【基本案情】

2020年10月，甲以自己為被保險人通過網(wǎng)絡平臺向保險公司投保惡性腫瘤疾病保險，基本保額為50萬，保險公司予以承保，年繳保費3170元。保險合同約定被保險人于等待期后首次確診惡性腫瘤，保險公司按已交保費給付第一次保險金，自首次確診日起生存滿三年再次確診惡性腫瘤，按基本保險金額給付第二次保險金，自第二次確診日起至再生存滿三年后再次確診惡性腫瘤的，按基本保險金額給付第三次保險金，合同效力隨即終止。

甲自2020年10月-2023年10月連續(xù)繳納4期保費，共計12680元。

2024年7月，甲確診惡性腫瘤，向保險公司申請理賠，保險公司以甲首次確診惡性腫瘤，按照已交保費向其支付理賠款12680元。

甲認為投保的是確診即賠付的重疾險，保險公司并未提示首次患癌僅賠付保費不佩服保額，相關約定屬于格式條款和免責條款，保險公司沒有履行提示和明確說明義務，保險公司應按照基本保額賠付50萬。

甲向法院提起訴訟，雙方因此涉訴。

【爭議焦點】

投保重疾險，“首次患癌僅賠付保費”的保險條款是否有效？

【裁判結果】

一審法院：駁回甲的訴訟請求。

二審法院：撤銷一審判決，改判保險公司支付保險金50萬。

【裁判要旨】

一審法院：案涉首次患癌賠付保費的相關條款屬于保險責任范圍的約定，并非免責條款，判決駁回甲的訴訟請求。

二審法院：保險合同的免責條款是指在保險人應當承擔賠償責任的前提下，免除或者減輕保險人賠償義務的條款，判斷保險合同中的條款是否屬于免責條款，不應僅根據(jù)條款所在的合同位置，而應對條款是否實質(zhì)上免除或減輕了保險人的賠償責任進行實質(zhì)審查。

甲投保了惡性腫瘤疾病險，屬于重疾險，確診即賠付保額系普通金融產(chǎn)品消費者對重疾險產(chǎn)品保險責任范圍的通常理解。案涉保險合同約定，被保險人等待期后首次確診惡性腫瘤賠付已交保費，第2次和第3次確診惡性腫瘤賠付基本保額，一方面系對保險責任的約定，另一方面首次確診不賠付基本保額而僅賠付已交保費，有別于重疾險確診即賠的通常賠付條款，系關乎被保險人重大利害關系的格式條款，保險人應當履行提示說明義務。

訴爭條款雖列于“保險責任”部分，但約定“首次患癌僅賠付保費”實質(zhì)上免除了保險人在被保險人首次確診時的重大疾病賠付責任，屬于隱性免責條款，保險公司未對相關內(nèi)容進行提示和明確說明，不足以讓投保人理解該產(chǎn)品保險責任范圍內(nèi)的賠付方式有別于通常的重疾險產(chǎn)品，以準確理解合同條款內(nèi)容，結合自身情況自主決定是否選擇投保該產(chǎn)品，保險公司未就改內(nèi)容履行充分的提示和明確說明義務，該條款不發(fā)生效力。

【本律師解讀】

該案爭議的焦點時投保的是重疾險，保險條款約定“首次患癌僅賠已交保費”的條款是否為格式免責條款。

本案一審法院的觀點是該條款是對保險責任范圍的約定，不是免責條款，判決駁回甲的訴訟請求。

二審法院則從甲所投保險的性質(zhì)是重疾險，認為確診即賠付保額系普通金融產(chǎn)品消費者對重疾險產(chǎn)品保險責任范圍的通常理解，二審法院的判決涉及《保險法》第17條規(guī)定的免責條款和《民法典》第496條規(guī)定的重大利害關系條款。

該條款雖然沒有規(guī)定在保險合同中免責條款的項下，但實質(zhì)上減輕了保險人的重疾賠付責任，屬于隱性免責條款，保險人因?qū)Υ宋绰男刑崾竞兔鞔_說明義務而無效。

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