關(guān)于附子與大黃合用的問題
依據(jù)脈證病機附子是可以與大黃合用的。因為人身生理為陰陽平和之體，病理常寒熱互見，治療用藥就要寒熱并用，寒熱同治是符合經(jīng)方醫(yī)學(xué)法度的。
如《金匱要略》大黃附子湯這個條文講：“脅下偏痛發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，宜溫藥下之，以大黃附子湯。大黃三兩，附子三枚，細辛二兩?！?/p>
脅下偏痛和脈緊弦說明疼痛的病機有寒飲，同時又有發(fā)熱，但這個熱不是外感發(fā)熱，而是陽明內(nèi)結(jié)的熱，此是寒熱錯雜互結(jié)成實之郁熱。
這個寒熱互結(jié)成實，如果結(jié)在胃，會左脅部疼痛；如果結(jié)在肝膽，則右脅部疼痛。
這個方證為少陰陽明合病屬厥陰。
不僅指脅下，腹部疼痛偏于一側(cè)如有寒熱錯雜成實的病機，照樣能用。
胡希恕先生說：“這個寒實成聚就是結(jié)聚了，它是偏于一側(cè)，固定在那一邊才有這個情形，所以古人都把這種病叫寒著于一側(cè)，它要不是結(jié)實，它不會在一邊待著的?！?/p>
臨床上凡病機屬于寒熱互結(jié)成實的膽囊炎、胸脅腹部疼痛、慢性痢疾、腸梗阻、慢性腎衰等病癥均可應(yīng)用此配伍。
再如《千金》溫脾湯：“治腹痛，臍下絞結(jié)，繞臍不止，溫脾湯方。甘草、附子、人參、芒硝各一兩，當(dāng)歸、干姜各三兩，大黃五兩?！?/p>
此為太陰飲停，飲盛營虛，陽明里結(jié)，病機乃虛寒水飲與陽明熱結(jié)夾雜傷及營血，太陰陽明合病屬厥陰。
方含四逆湯、甘草干姜湯、調(diào)胃承氣湯元素。寒熱錯雜里結(jié)之證須寒熱藥并用，寒熱同治。
四逆湯溫里回陽通陽，祛寒化飲，太陰少陰皆可應(yīng)用；甘草干姜湯溫中固胃化飲；調(diào)胃承氣湯養(yǎng)胃補津，通腑泄熱，瀉中有補。
中風(fēng)寒熱夾虛實 辨證治療抓主機
【接診情景】
艾某，女，65歲。
主訴：右半身上下肢麻木3年。
病史概述：患者2013年1月炒菜時突然感到右前臂無力，抓不住菜勺，去某醫(yī)院診為“頸椎病”，按此病治療1年后無效。
又去另一家醫(yī)院診為“腔隙性腦梗死”，經(jīng)治療有所好轉(zhuǎn)，但右半側(cè)身體仍麻木不適，上肢尤甚。
患者20歲時曾得過甲亢，一直間斷服用西藥治療，現(xiàn)病情穩(wěn)定。
右下肢患靜脈曲張，今年已做過手術(shù)。平素汗出多，怕冷，即使夏天也怕冷，曾服過中藥后出汗減輕，現(xiàn)僅頸部有微汗出。
刻診：神清，精神可。頭暈，晚上時有頭痛，痛無定處，呈閃電樣陣痛，1～20秒不等。
右半側(cè)身體麻木，上肢麻木程度較下肢嚴重，且越活動越麻，右肩部發(fā)緊，右手溫度比左手低，右足麻木較輕，右側(cè)腰部酸脹沉，走路走不快。怕冷，手足涼，無咽干，口干口渴飲水多，每晚必起床飲水，飲溫?zé)崴瑹o胸悶心慌，出虛汗，納眠可，食涼則胃脹甚至疼痛，大便日一行，小便淡黃，下眼瞼淡，眼睛總流淚，唇暗。
舌青紫，舌體稍胖大，舌邊尖紅，舌中有裂紋，舌苔白，中后部微膩，左脈沉細，右脈寸關(guān)弦細尺弱。
六經(jīng)辨證：少陰太陰陽明合病，屬厥陰。
基本病機：表虛寒，中焦胃虛，陽明里熱傷津，血痹，血虛，血瘀。核心病機：表虛津傷血痹。
方藥：黃芪桂枝五物湯合《千金》黃芪竹葉湯加防風(fēng)。
【處方】
生黃芪60g，桂枝20g，赤芍20g，生曬參片10g，川芎10g，姜半夏10g，當(dāng)歸10g，生石膏10g，黃芩15g，炙甘草15g，麥冬15g，熟地黃15g，淡竹葉15g，防風(fēng)10g，大棗30g（切開），生姜30g（切片）。
10劑，日1劑，水煎分2次服。
囑：忌辛辣刺激油膩飲食。
【辨析思路與答疑解惑】
〔學(xué)生A〕半身肢體麻木功能障礙，應(yīng)該屬于大腦的病變吧，是不是從中經(jīng)絡(luò)來辨證用方？
〔老師〕不論是中經(jīng)絡(luò)還是中臟腑，都是中醫(yī)臟腑辨證的范疇，咱從六經(jīng)來辨證。
病變側(cè)重于身體右半邊，舌體稍胖大，舌苔白，右脈寸關(guān)弦細尺弱，辨為半表半里陰證，屬厥陰。
半側(cè)肩部發(fā)緊，右半側(cè)身體及肢體麻木，出虛汗，舌中有裂紋苔白，右脈寸關(guān)弦細尺弱，辨為少陰病，表虛，津虛營弱不養(yǎng)。
頭痛，右半側(cè)身體及肢體麻木，右肩部發(fā)緊，右側(cè)腰部酸脹沉，辨為少陰病，表滯，中風(fēng)表虛。
食涼則胃脹甚至疼痛，舌苔白，中后部微膩，右脈寸關(guān)弦，辨為太陰病，中焦胃虛。
頭昏蒙，眼睛總流淚，舌體稍胖大，舌苔白，中后部微膩，右脈寸關(guān)弦細尺弱，辨為太陰水飲上逆。
右側(cè)腰部酸脹沉，舌體稍胖大，舌苔白微膩，脈沉弦，辨為太陰水濕痹阻，溢飲。
怕冷，手足涼，脈細弱，辨為少陰表虛寒證。
口干口渴，舌邊尖紅，舌中有裂紋，辨為陽明津傷。
下眼瞼淡，唇暗，舌青紫，辨為太陰傷血，血虛，血瘀。
這么一辨，六經(jīng)和病機都出來了：六經(jīng)辨證為少陰太陰陽明合病，屬厥陰。
基本病機為表虛寒，中焦胃虛，陽明里熱傷津，血痹，血虛，血瘀。
核心病機為表虛津傷血痹。須合方，用黃芪桂枝五物湯合《千金》黃芪竹葉湯加味。
