一、案情簡(jiǎn)介

2021年8月，李先生在工地干活時(shí)，頸部被機(jī)械擠壓，當(dāng)時(shí)未立即就醫(yī)，自行買(mǎi)藥處理，約一年后，因突然頭暈、肢體無(wú)力前往醫(yī)院檢查，經(jīng)頸動(dòng)脈造影，確診為左側(cè)頸動(dòng)脈狹窄（管腔直徑減少約70%），醫(yī)生建議進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，隨后李某接受了“經(jīng)皮左側(cè)頸總動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)＋支架植入術(shù)”，此為典型的血管成形術(shù)加支架植入治療。

李先生此前購(gòu)買(mǎi)了一份終身重大疾病保險(xiǎn)，保額為30萬(wàn)。條款中清清楚楚地將“因頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，做了動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)，或者進(jìn)行了血管介入治療”歸入重大疾病保障范疇里。

術(shù)后他向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，卻遭到拒絕。

保險(xiǎn)公司給出的理由是：現(xiàn)有的證據(jù)沒(méi)辦法證實(shí)其頸動(dòng)脈狹窄和外傷存在直接的因果關(guān)聯(lián)，并且病歷里沒(méi)清晰標(biāo)注“必須手術(shù)”的醫(yī)學(xué)指征，所以不符合合同約定的賠付條件。

案件最后鬧到了法院，雖說(shuō)李先生拿出了連續(xù)的就診記錄、還有手術(shù)記錄，可因?yàn)槿鄙贆?quán)威鑒定來(lái)支撐“外傷引發(fā)動(dòng)脈損傷進(jìn)而導(dǎo)致狹窄形成”這么個(gè)醫(yī)學(xué)鏈條，法院覺(jué)得他沒(méi)把舉證責(zé)任給完成，就把他的訴訟請(qǐng)求給駁回。

這個(gè)案例，乍一看挺簡(jiǎn)單的，可實(shí)際上，卻反映出當(dāng)下重疾險(xiǎn)理賠中，挺常見(jiàn)的一類爭(zhēng)議——要是患者，確實(shí)做了，符合醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的重大手術(shù)，可保險(xiǎn)公司以“定義太嚴(yán)苛” “證據(jù)不充足”，當(dāng)借口來(lái)拒賠，那投保人，該怎么應(yīng)對(duì)？

作為一名曾在法院系統(tǒng)審理過(guò)百余起保險(xiǎn)糾紛案件、并長(zhǎng)期擔(dān)任保險(xiǎn)公司法律顧問(wèn)的律師，我對(duì)這類問(wèn)題有著深刻的理解。今天我想從法律、醫(yī)學(xué)與保險(xiǎn)實(shí)務(wù)三個(gè)維度，帶大家穿透這一難題的本質(zhì)。

二、保險(xiǎn)合同如何定義“頸動(dòng)脈狹窄需手術(shù)治療”

我們來(lái)看一份典型的重大疾病保險(xiǎn)條款對(duì)“頸動(dòng)脈狹窄手術(shù)”的定義：

指根據(jù)頸動(dòng)脈造影檢查結(jié)果，確診一條或以上頸動(dòng)脈存在嚴(yán)重狹窄性病變（至少一支血管管腔直徑減少50%以上）。該病須經(jīng)本公司認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的?？漆t(yī)生明確診斷，同時(shí)必須已經(jīng)采取以下手術(shù)以減輕癥狀：

（1）確實(shí)進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)；

（2）確實(shí)進(jìn)行血管介入治療，例如血管成形術(shù)及/或進(jìn)行植入支架或動(dòng)脈粥樣瘤清除手術(shù)。

初看條款似乎清晰明了，即只要進(jìn)行了指定手術(shù)即可獲得賠償。然而深入思考后則能發(fā)現(xiàn)其中蘊(yùn)含多種解釋的空間和潛在的隱患風(fēng)險(xiǎn)存在可能性的暗示性表述之處。

首先，“確診”要求“造影檢查結(jié)果”

這也就意味著，單靠CTA、MRA這類無(wú)創(chuàng)影像學(xué)報(bào)告，很有可能不夠用來(lái)“確診”還得有DSA（也就是數(shù)字減影血管造影）這個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)檢查來(lái)當(dāng)作依據(jù)才行。

可是在臨床實(shí)際操作當(dāng)中，不是所有病人都合適去做DSA檢查，特別是那些年紀(jì)大或者還合并有基礎(chǔ)病癥的病人。

若保險(xiǎn)公司以此為由拒賠，顯然違背了《中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)關(guān)于印發(fā)人身保險(xiǎn)條款存在問(wèn)題示例的通知》中強(qiáng)調(diào)的“不得設(shè)置不合理的或違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險(xiǎn)金的條件”。

其次“必須已經(jīng)采取手術(shù)以減輕癥狀”這一表述極具主觀性?！皽p輕癥狀”是否意味著術(shù)前必須出現(xiàn)腦缺血癥狀？如短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、卒中前兆？如果患者是在體檢中偶然發(fā)現(xiàn)重度狹窄，尚未發(fā)病即接受預(yù)防性手術(shù)，是否就不符合理賠條件？

更為關(guān)鍵的是，“本公司認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)”這一限定性說(shuō)法，在不少司法判例當(dāng)中，被判定為格式條款里的模糊性表述。這樣一來(lái)，究竟何為“認(rèn)可”？是否存有公示的名單？能否把異地的三甲醫(yī)院當(dāng)作標(biāo)準(zhǔn)？

若這些問(wèn)題引發(fā)爭(zhēng)議，法院往往會(huì)依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第三十條作出有利于被保險(xiǎn)人的解釋。

我在某中級(jí)人民法院擔(dān)任員額法官期間，曾主審過(guò)一起類似案件：有投保人因雙側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄行支架植入術(shù)，而保險(xiǎn)公司以就診醫(yī)院不在“合作網(wǎng)絡(luò)”內(nèi)為由不予賠付，合議庭最終判定，“本公司認(rèn)可”屬免責(zé)性質(zhì)的限制性條款，若投保時(shí)未以顯著方式向?qū)Ψ教崾菊f(shuō)明，便不能作為拒賠理由，此乃法律對(duì)弱勢(shì)一方保護(hù)之體現(xiàn)。

另外要注意，這個(gè)條款把“血管成形術(shù)”和“支架植入”用“及或”并列表面上好像涵蓋范圍挺廣，實(shí)際藏著風(fēng)險(xiǎn)。部分保險(xiǎn)公司事后解釋說(shuō)“只做了球囊擴(kuò)張，沒(méi)放支架”，所以不算完整的介入治療，不給賠付。這種解釋明顯偏離普遍認(rèn)知，還違背基本醫(yī)學(xué)常識(shí)——對(duì)一些早期病變，光靠球囊成形術(shù)就能有好效果，而且這種方式創(chuàng)傷更小，恢復(fù)更快

作為985高校法學(xué)專業(yè)出身、兼具醫(yī)學(xué)背景知識(shí)的法律實(shí)務(wù)者，我認(rèn)為此類條款的設(shè)計(jì)，本質(zhì)上是在利用信息不對(duì)稱，通過(guò)技術(shù)性語(yǔ)言構(gòu)建一道道“合規(guī)拒賠”的防線。

三、如何判斷自己是否符合“頸動(dòng)脈手術(shù)”理賠條件

面對(duì)復(fù)雜的條款和不確定的理賠結(jié)果，普通消費(fèi)者最需要的是可操作的標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合多年處理此類案件的經(jīng)驗(yàn)，我總結(jié)出四個(gè)關(guān)鍵判斷維度，幫助你自我評(píng)估是否具備理賠基礎(chǔ)：

1.醫(yī)學(xué)診斷是否達(dá)到“嚴(yán)重狹窄”標(biāo)準(zhǔn)

請(qǐng)著重關(guān)注頸動(dòng)脈造影或CTA報(bào)告中關(guān)于狹窄程度的詳細(xì)描述及情況。

條款方面，有一般要求為“管腔直徑減少，超五成”，不過(guò)需留意：不同的測(cè)量方式（比如NASCET法，以及ECST法）得出的數(shù)據(jù)，或許會(huì)不一樣。

建議保留原始影像資料及放射科報(bào)告原件，必要時(shí)可申請(qǐng)第三方機(jī)構(gòu)復(fù)核讀片。

2. 是否實(shí)際進(jìn)行了條款所列手術(shù)

這是硬性門(mén)檻。你需要確認(rèn)手術(shù)記錄中是否明確記載了以下任一操作：

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）

經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）

支架植入術(shù)（CAS）

特別提醒：有些醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)較為簡(jiǎn)略，僅寫(xiě)“行頸動(dòng)脈支架置入術(shù)”，并未注明具體術(shù)式細(xì)節(jié)。此時(shí)應(yīng)主動(dòng)調(diào)取《手術(shù)記錄單》《麻醉記錄》《介入治療報(bào)告》等詳細(xì)文書(shū)，確保能與保險(xiǎn)條款一一對(duì)應(yīng)。

我在代理一名客戶時(shí)，就曾因醫(yī)院病歷未寫(xiě)明“球囊擴(kuò)張”步驟而遭拒賠。后通過(guò)調(diào)取導(dǎo)管室實(shí)時(shí)操作日志，成功證明了完整介入流程的存在，最終贏得仲裁支持。

3. 是否有“?？漆t(yī)生”的明確診斷

所謂“專科醫(yī)生”，一般指神經(jīng)內(nèi)科、血管外科或介入放射科副主任醫(yī)師及以上職稱人員。門(mén)診初診意見(jiàn)、急診科記錄通常不被視為有效診斷依據(jù)。

務(wù)必確保出院小結(jié)、診斷證明書(shū)中由上述科室醫(yī)生簽字，并載明“頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，符合手術(shù)指征”等內(nèi)容。

4. 是否存在“本公司認(rèn)可”的爭(zhēng)議

如前所述，“本公司認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)”是高頻爭(zhēng)議點(diǎn)。你可以通過(guò)以下方式規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)：

查詢投保時(shí)保險(xiǎn)公司提供的定點(diǎn)醫(yī)院名錄；

若在非名錄醫(yī)院治療，盡量選擇三級(jí)甲等公立醫(yī)院；

保存掛號(hào)單、住院號(hào)、主治醫(yī)生執(zhí)業(yè)信息等輔助證據(jù)，證明診療行為的真實(shí)性和專業(yè)性。

此外，還需注意：部分保險(xiǎn)公司在條款中附加“非緊急情況下須提前報(bào)備”“須轉(zhuǎn)診”等程序性要求。這類條款若未明確告知，亦可能被認(rèn)定無(wú)效。

四、保險(xiǎn)公司常見(jiàn)拒賠理由及專業(yè)反駁策略

在處理數(shù)十起同類案件后，我發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)公司拒賠主要集中在以下五類理由。每一種背后都有對(duì)應(yīng)的法律攻防路徑。

理由一：“您做的只是微創(chuàng)介入，不屬于重大疾病范疇”

反駁觀點(diǎn)：

這是一種典型的偷換概念。保險(xiǎn)公司試圖將“重大疾病”與“開(kāi)顱/開(kāi)胸大手術(shù)”綁定，暗示只有創(chuàng)傷極大的手術(shù)才值得賠付。但事實(shí)上，根據(jù)中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)發(fā)布的《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》，重大疾病是指“嚴(yán)重危及生命健康”的狀態(tài)，而非特定治療方式。

正如河南省信陽(yáng)市中級(jí)人民法院在一起腦動(dòng)脈瘤案中指出：“保險(xiǎn)公司以限定治療方式來(lái)免除自身責(zé)任，既不符合醫(yī)療規(guī)律，也違背保險(xiǎn)目的?！?法院進(jìn)一步引用最高人民法院公報(bào)案例精神，強(qiáng)調(diào)被保險(xiǎn)人有權(quán)選擇最優(yōu)治療方案，不應(yīng)受保險(xiǎn)合同不合理限制。

因此，血管成形術(shù)雖屬微創(chuàng)，但針對(duì)的是可能導(dǎo)致腦梗、猝死的高危病變，完全符合“重大疾病”的本質(zhì)屬性。此理由站不住腳。

理由二：“術(shù)前未出現(xiàn)明顯癥狀，屬預(yù)防性手術(shù)，不在保障范圍內(nèi)”

反駁觀點(diǎn)：

這是更具迷惑性的抗辯。保險(xiǎn)公司常稱：“既然還沒(méi)中風(fēng)，說(shuō)明病情不嚴(yán)重，不算‘必須治療’。”

但從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看，頸動(dòng)脈狹窄的治療早已從“發(fā)病后搶救”轉(zhuǎn)向“發(fā)病前干預(yù)”。大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，對(duì)>70%狹窄患者進(jìn)行早期手術(shù)，可顯著降低未來(lái)五年卒中風(fēng)險(xiǎn)達(dá)50%以上。

更為關(guān)鍵的是，《健康保險(xiǎn)管理辦法》第二十二條明確規(guī)定：“保險(xiǎn)公司不可在條款中設(shè)置不合理且違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的作為給付保險(xiǎn)金條件的要求。”設(shè)置“非得發(fā)病才能賠付”這樣的條件，顯然與“早篩早治”的公共衛(wèi)生理念相悖。

于我在某大型壽險(xiǎn)公司擔(dān)任法律顧問(wèn)之時(shí)，曾參與修訂過(guò)相關(guān)條款。期間特意提出刪除了“癥狀前置”等限制性內(nèi)容以規(guī)避道德風(fēng)險(xiǎn)和社會(huì)爭(zhēng)議的影響等多方面問(wèn)題。。

理由三：“病因不明，無(wú)法確定狹窄系意外所致”

反駁觀點(diǎn)：

這恰好就是開(kāi)頭案例里的關(guān)鍵之所在，保險(xiǎn)公司老是拿“動(dòng)脈硬化是老年人的退行性變化”當(dāng)作借口，來(lái)否定外傷與其之間的聯(lián)系。

針對(duì)這一點(diǎn)，我的看法是：重大疾病保險(xiǎn)保障的是“疾病處于某種狀態(tài)且有治療這一事實(shí)”，并非“去追究病因到底歸誰(shuí)”，除非合同明確寫(xiě)明“排除繼發(fā)性狹窄”或者“只賠外傷導(dǎo)致的情況”，否則不能將舉證責(zé)任硬加到患者身上。

更何況臨床上已有研究證實(shí)，頸部外傷可加速動(dòng)脈內(nèi)膜損傷，促進(jìn)斑塊形成。即便無(wú)法百分百鎖定因果鏈，也應(yīng)適用“高度蓋然性”原則予以認(rèn)定。

理由四：“未在我司指定醫(yī)院就診，不具有效性”

反駁觀點(diǎn)：

如同前文所講，此類限制，屬于典型的格式條款。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十七條，保險(xiǎn)公司對(duì)免責(zé)或限責(zé)條款負(fù)有提示和明確說(shuō)明義務(wù)。若僅在合同末尾加粗幾個(gè)字，而未逐項(xiàng)解釋“為何這家醫(yī)院不認(rèn)可”“替代方案是什么”，則該條款很可能被認(rèn)定無(wú)效。

我在法院任職期間審理的一起案件中，被告保險(xiǎn)公司聲稱某省人民醫(yī)院“不在合作名單”，但無(wú)法提供任何書(shū)面公示文件。合議庭最終判決其敗訴，并指出：“商業(yè)保險(xiǎn)不應(yīng)成為醫(yī)療服務(wù)可及性的障礙?！?/span>

理由五：“同一疾病已在社保或其他商保報(bào)銷，不得重復(fù)獲賠”

反駁觀點(diǎn)：

這是關(guān)于補(bǔ)償型醫(yī)療險(xiǎn)的描述。它與定額給付型的重疾保險(xiǎn)是兩個(gè)不同的概念，互不干擾且各有其獨(dú)特之處：重大疾病保險(xiǎn)主要針對(duì)的是收入損失進(jìn)行賠償和彌補(bǔ)；一旦確診并完成指定的手術(shù)之后即觸發(fā)全額賠付機(jī)制，這一過(guò)程并不依賴于是否使用醫(yī)保來(lái)報(bào)銷費(fèi)用。

在《中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)關(guān)于人身保險(xiǎn)產(chǎn)品分類監(jiān)管的通知》里頭有明明白白的規(guī)定。任何想要去扣減別的渠道賠付金額的行為，那通通都是違法的。

結(jié)語(yǔ)

今天我們討論的，不只是一個(gè)保險(xiǎn)條款的解讀問(wèn)題，更是現(xiàn)代醫(yī)療進(jìn)步與傳統(tǒng)保險(xiǎn)規(guī)則之間的碰撞。

十年前頸動(dòng)脈狹窄大致僅能依靠，開(kāi)顱手術(shù)這種方式來(lái)予以解決；而如今僅僅一根導(dǎo)絲便可以，達(dá)到精準(zhǔn)再通的效果。醫(yī)學(xué)一直在不斷地進(jìn)步，患者的生存質(zhì)量也有了顯著的提升。不過(guò)部分保險(xiǎn)產(chǎn)品的條款依然固執(zhí)地堅(jiān)守著“必須開(kāi)刀，才被認(rèn)定為重疾”這樣老舊的觀念。

這不僅是滯后，更是對(duì)投保人合理期待的辜負(fù)。

作為曾經(jīng)站在審判席上審視公平正義的人，也作為如今站在當(dāng)事人身邊爭(zhēng)取權(quán)益的律師，我始終相信：保險(xiǎn)的初心，是雪中送炭，而不是錦上添花時(shí)設(shè)卡。

當(dāng)你躺在手術(shù)臺(tái)上，醫(yī)生對(duì)你說(shuō)：“要是再晚兩周，搞不好就成植物人”——就在那一刻，你交保費(fèi)的意義才切實(shí)體現(xiàn)出來(lái)，不過(guò)康復(fù)歸來(lái)，卻被一句“不契合條款”敷衍那股涼意比病痛更讓人心里難受。

所以面對(duì)不合理的拒賠，不要沉默。你要知道：

醫(yī)學(xué)的發(fā)展不該被合同凍結(jié)，患者的知情權(quán)不應(yīng)被術(shù)語(yǔ)遮蔽，法律的溫度，終將融化冰冷的條款。

要是你正碰到類似的難題，得記著：你不是孤零零一個(gè)人，專業(yè)的力量，會(huì)助力把原本就該歸你的保障，完完整整地給你拿回來(lái)。