【本節(jié)主題】
心理咨詢實踐中的四個核心的倫理標準中的保密和知情同意
【本節(jié)簡介】
帶領(lǐng)你深入了解心理咨詢實踐中的四個核心的倫理標準中的保密和知情同意的定義。并了解在實際的案例中，持有不同倫理觀點的咨詢應該怎么樣應對不同狀況，如自殺干預，青少年與父母之間問題等。
【你將聽到】
【思考作業(yè)】
1. 如果有一個保密例外事項發(fā)生，作為咨詢師，你除了向有關(guān)部門匯報之外，還有什么是需要為來訪者考慮的因素？
2. 關(guān)于知情同意的十個關(guān)鍵因素，你的理解是什么？如果對于不同意咨詢或是被強迫來咨詢的來訪者，你認為這十個因素里哪幾條可以幫助到你去改變來訪者的態(tài)度？
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在上一節(jié)結(jié)束的時候，我留給大家兩個問題去思考，不知道大家是否有了自己的想法？在接下來的兩節(jié)里，我們會繼續(xù)深入，去理解心理咨詢倫理的四大核心內(nèi)容。也會圍繞著上周提出的問題，看看怎么在實踐中去執(zhí)行這些倫理要求。
所謂咨詢倫理的四大核心內(nèi)容，指的是保密、知情同意、利益沖突和勝任力。這四點被稱為專業(yè)倫理的四架馬車，可見它們有多重要了。今天我們重點來講保密和知情同意，也會通過一些實際案例來幫助大家從現(xiàn)實層面去理解。如果你想學心理咨詢，那這部分是必學的。如果你只是出于好奇想了解，那么學完這部分，也可以幫你去判斷你遇到的咨詢師有沒有遵從倫理。
首先我們來談談保密。對來訪者來說，沒人愿意鼓足了勇氣去找咨詢師，結(jié)果不相關(guān)的人知道了這件事，甚至知道他具體咨詢什么問題、他這個人有什么問題。所以保密是首當其沖的一條倫理守則。
保密指的是心理咨詢師需要對所有與來訪者有關(guān)的信息保密，包括來訪者的個人信息、咨詢的內(nèi)容、心理測評資料、咨詢的錄音錄像等。每個咨詢師都有責任和義務去保護來訪者的隱私權(quán)，這是受到國家法律和倫理守則約束的。
還記得我們在第一節(jié)中講到的，當咨詢師的個人成長處在不同階段時，會在專業(yè)實踐和倫理實踐的權(quán)衡中持有三種觀點嗎？持有第一種觀點的咨詢師，就會單純地認為保密是為了保護自己，減少被投訴或被起訴的風險。但是，如果僅僅是考慮到保護自己，那么這樣的遵守是帶著防御性質(zhì)的，或者說是比較消極的——我不泄露你的信息，是因為怕你投訴我。這樣的考慮不能說是錯誤的，但是從整個咨詢來看，這樣的價值觀是無法讓來訪者獲益的。
而持有第三種觀點的咨詢師，往往就會對保密有著更加全面的理解和發(fā)自內(nèi)心的重視。他們尊重來訪者的隱私，時刻把保護來訪者的尊嚴和安全放在首位，深刻明白這對來訪者來說意味著什么。
書中提到一句很重要的話：“真正的咨詢過程，取決于這種信任關(guān)系的發(fā)展程度”。我們可以這樣理解：保密，為來訪者提供了一個安全壁壘，讓來訪者敢于在咨詢時去坦露自己的痛苦，去表達他在人前不敢表達的心聲。保密也為咨詢師和來訪者之間架起了一座信任的橋梁，這座橋梁就是我們常說的咨訪關(guān)系，它是咨詢是否見效的基礎，決定了橋這頭的人是否能夠順利抵達彼岸。通過保密來得到對方的信任，這是實現(xiàn)助人的第一步。
有時候，咨詢師也會不小心暴露了來訪者的隱私，而這對于一個合格的咨詢師來說，也是應該避免的。例如咨詢師在咨詢結(jié)束后做的個案記錄沒有收好，隨意地放在桌上，讓后面的來訪者看到，這雖然屬于無意造成的傷害，但試想一個來訪者看到這些資料后，他會怎么想呢？會不會擔心自己咨詢時所講的話，也會這樣被人看見呢？來訪者心里的安全感就會被破壞，對咨詢師的信任感也會降低，這對于咨訪關(guān)系是非常不利的。所以一個有經(jīng)驗的咨詢師，他應該有足夠的專業(yè)知識和能力，去保管好自己的臨床工作記錄，以及來訪者的所有信息資料，避免這些無意傷害的發(fā)生。
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那么保密是不是絕對的呢？倫理守則里對于保密例外的事項已經(jīng)做出了明確的規(guī)定。所謂保密例外，就是說在發(fā)生例外事件時，保密原則將不再適用。例外事件包括以下的四種情況：
（1）咨詢師發(fā)現(xiàn)來訪者有傷害自己或傷害他人的嚴重危險時；
（2）來訪者有致命的傳染性疾病等可能危及他人時；
（3）未成年人在受到性侵犯或虐待時；
（4）法律規(guī)定需要披露時。比如司法機關(guān)根據(jù)工作需要，要來了解來訪者的心理狀況時。
在發(fā)生前面三種情況時，咨詢師有責任向監(jiān)護人或有關(guān)部門及時反映情況。第四種情況比較特殊，咨詢師有遵循法律法規(guī)的義務，但需要法庭及相關(guān)人員出示合法的書面要求，并要求對方確保，這種披露不會對咨詢關(guān)系帶來直接損害或潛在危害。
舉一個自殺干預的例子。自殺干預又被稱為危機干預，就是來訪者表現(xiàn)出有自殺的可能，那這時候咨詢師就要高度重視。一般來講，持有第三種觀點的咨詢師在和有自殺念頭的來訪者工作之前，都會簽署不自殺協(xié)議，鼓勵和支持來訪者抵御自殺的念頭，讓來訪者承諾，在咨詢期間如果有自殺的想法，需要主動尋求專業(yè)幫助，比如告知家人或咨詢師，或是撥打危機干預熱線。這樣做是讓來訪者最大程度地感受到咨詢師很重視他的生命，并且充分感受到他對自己的生命擁有自主權(quán)。咨詢師也會在咨詢開始前告知來訪者，如果他有自殺的危險，咨詢師可以打破保密原則，告知家人。這樣做的原因是，在生命面前，自主需要受到暫時的限制。
還有比較特殊的情況，就是來訪者是未成年人。因為付費的是父母，可接受咨詢的是孩子，父母又和孩子的問題之間有著千絲萬縷的關(guān)系，那么保密原則在這個時候如何去執(zhí)行，往往就會成為一個兩難的問題了。這時該怎么辦呢？
持有觀點一的咨詢師會認為，除了保密例外事項，其余在咨詢室里和孩子談的事情，一律都是不能和父母透露的。但是我們要知道，0到18歲不同年齡階段的孩子，心理發(fā)展差異是非常大的。特別是在自主性這一點上，如果我們一概而論，那么這個孩子在咨詢中能得到的幫助是極其有限的。
舉例來說，一個5歲孩子因為嚴重的情緒暴躁被送來咨詢，他甚至不知道咨詢是怎么一回事，更不會用語言表達，那么我們怎么去幫到他呢？我們可以通過他的沙盤和游戲去了解他的內(nèi)心，比如我們在他的游戲中觀察到，這個孩子經(jīng)常會使用成人化命令的語言，或者是在游戲中經(jīng)常表現(xiàn)出被拋棄的恐懼，例如鳥媽媽離開鳥窩不管小鳥了，或者是一對男女在吵架，一個小嬰兒躺在路邊哭。然后，我們需要和父母去討論這部分感受，告訴父母我們的發(fā)現(xiàn)，并詢問父母是不是有過在孩子面前吵架呢？嘗試讓父母去理解孩子產(chǎn)生癥狀的原因。只有這樣，咨詢才能推進。這個時候，咨詢師就是孩子通往父母的橋梁，也是父母通往孩子的橋梁。
而對于青少年來說，就有很大的不同，青春期的孩子向往尋找獨特的自我，很多時候，他們被送來咨詢都是被迫的。所以我們需要尊重他們的自主性，在這個時候?qū)嵤┍Ｃ茉瓌t就要非常謹慎。除了例外事項之外，其他的問題，哪些是可以和父母談的，而哪些是絕對不可以的，我們要跟青少年本人去討論決定。只有他感覺到絕對被尊重了，感受到他或許從未感受過的自主，他才不會逃離這個咨訪關(guān)系，我們才能真正去幫助他們。
總而言之，保密是咨詢關(guān)系的基礎，它遠遠不止是為了讓咨詢師保護自己不受懲罰，而是真的為了來訪者著想，也為咨詢帶來更多的發(fā)展空間。
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接下來我們來講一講知情同意這一原則。很多初級咨詢師會把知情同意當成是一個靜態(tài)的過程。也就是說在咨詢開始之前，給來訪者簽署一張知情同意書，就算是完成了，也默認來訪者簽字后，就是完全了解了同意書里的內(nèi)容。這也是我們說的持有觀點一的咨詢師在執(zhí)行這個原則時的做法和想法。
然而，對于持有第三種觀點的資深咨詢師來說，知情同意是貫穿整個咨詢的一個動態(tài)的過程。它是很生動很靈活的，既包括在咨詢開始前，邀請來訪者仔細閱讀每一個知情同意條例，然后詢問他是否有疑問，并作出解答和總結(jié)，之后再讓他簽字。也包括了，在進入咨詢后，定期和來訪者溝通咨詢的進度，共同決策后續(xù)的咨詢方向和目標，讓來訪者清楚地知道在咨詢中發(fā)生著什么，自己會走向哪里。
和保密原則一樣，知情同意書的簽署并不只是為了保護咨詢師不受懲罰，更重要的是它讓來訪者從咨詢一開始，就感受到自己的力量和自我決定的權(quán)利。這種自主性可以幫助他們在將來解決自己情感和心理上的問題。
那么知情同意具體是說哪些內(nèi)容呢？書中列舉了十個關(guān)鍵因素，每一點都是至關(guān)重要的。比如第四條，咨詢中可能出現(xiàn)的風險和益處。我們要本著無傷害的倫理價值觀去和來訪者討論：在咨詢的過程中，可能會有些問題是讓你不舒服的，這個時候，希望你可以給予及時的反饋，因為我也會犯錯，希望你可以把你真實的感受告訴我，這樣我才能更好地幫助你。
舉個例子，我們在和成人來訪者面談的過程中，會使用到一些提問技術(shù)。我們之所以這么問，一般是因為之前我們與來訪者已經(jīng)談及，并且來訪者自己意識到了或是已經(jīng)認可。但是也不排除有時候的提問，是基于咨詢師自己的主觀推斷，或者是過早地剖析來訪者尚且不能認識到的深層想法，而這會造成對來訪者的無意傷害。
比如，一位來訪者因為總擔心自己的孩子受傷而非常痛苦，前來尋求幫助。咨詢師了解了一下大致情況，就問來訪者：“你是不是覺得孩子就是你的累贅？”那很顯然，咨詢師這樣的質(zhì)疑讓她不能接受。這時如果來訪者事先被告知過風險的可能，以及應對的方式，那么她就可以在這時告訴咨詢師：“剛剛你的提問讓我覺得很生氣，我是個很盡責的母親，我不能接受這樣的質(zhì)疑?！钡绻麤]有事先的知情，或許這個母親會不知道該怎么做，壓抑自己的憤怒。這樣一來，咨詢就無法獲得進展，也或許她會直接終止咨詢。
另外書里講到了知情同意中最具有挑戰(zhàn)性的問題，那就是如何獲得未成年人的知情同意呢？剛?cè)腴T的咨詢師可能會認為，只要跟父母簽訂了知情同意書就足夠了。但是我們要清楚，父母只是付費方，真正進入咨詢室和你工作的是孩子，你需要幫助的也是孩子，如果你和孩子的關(guān)系沒有建立起來，咨詢長期無效，父母會考慮終止咨詢。
所以，如果想要發(fā)展成一名成熟的咨詢師，我們要知道，除了和父母簽訂知情同意書，和未成人來訪者之間的約定也是尤為重要的。在約定的過程中，讓未成年人，特別是青春期的孩子感覺到被尊重，感覺到他們有權(quán)力和責任為自己的心理健康做決定。
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從上面的例子可以看出，保密和知情同意雖然是兩個不同的內(nèi)容，但是卻又是密不可分的。而在實際的工作中，對于不同發(fā)展水平的咨詢師來說，它們執(zhí)行的方式也是大相徑庭。希望每一位咨詢師都能夠帶著對倫理價值觀的理解，去看待保密和知情同意，真正為了來訪者的福祉去考慮，最后達到助人也自助的效果。
好了，這節(jié)的內(nèi)容就講到這里，下面也留兩個問題讓大家思考，幫助你們對今天講的兩個核心內(nèi)容有更深入的理解。
第一個問題是，如果有一個保密例外事項發(fā)生，作為咨詢師，你除了向有關(guān)部門匯報之外，還有什么是需要為來訪者考慮的因素？第二個問題是，關(guān)于知情同意的十個關(guān)鍵因素，你的理解是什么？如果對于不同意咨詢或是被強迫來咨詢的來訪者，你認為這十個因素里哪幾條可以幫助到你去改變來訪者的態(tài)度？
