一、案情簡介

張先生47歲某企業(yè)職員，2019年投保某知名保險公司一款終身型重大疾病保險，基本保額50萬元。2023年初因持續(xù)乏力、浮腫就診，經(jīng)三甲醫(yī)院檢查，血肌酐值達480μmolL，估算腎小球濾過率（eGFR）為28mlmin1.73連續(xù)三次檢測結(jié)果均低于30，且間隔超過90天。

泌尿科主任醫(yī)師出具診斷意見：“慢性腎臟病CKD4期，符合慢性腎功能不全失代償期表現(xiàn)?！?/span>

張先生據(jù)此向保險公司申請重大疾病保險金賠付。兩個月后，保險公司以“不符合合同約定的重大疾病定義”為由拒絕賠付，認為其雖有腎功能損害，但尚未進入“終末期腎病”階段不屬于保險責任范圍。

張先生不解：明明醫(yī)生都說我腎功能嚴重受損了，為什么保險公司說我不“夠格”？

這里頭就是保險合同里對疾病的醫(yī)學定義跟臨床實際存在著老大的差距，

今天我們就通過一個真實改編案例，深入剖析重疾險中關于“輕度慢性腎衰竭”的理賠困境與突破路徑。

二、保險合同如何定義“輕度慢性腎衰竭”

本案所涉保險合同中關于“慢性腎衰竭”的定義如下：

指腎功能慢性不可逆性損害達到腎功能衰竭期。必須滿足下列全部條件：

（1）腎小球濾過率（使用 MDRD 公式或 Cockcroft-Gault 公式計算的結(jié)果），低于 30ml/min/1.73 平方米，且此狀態(tài)須持續(xù)至少 90 天；

（2）輕度慢性腎衰竭的診斷必須在本公司認可的醫(yī)療機構內(nèi)由泌尿科或腎臟科醫(yī)生確診。

從字面來看，該條款似乎與張先生的病情頗為契合——eGFR確實低于30且持續(xù)超過90天，并且是由三甲醫(yī)院專科醫(yī)生確診的，不過保險公司或許會以“未明確寫明‘不可逆’”“缺少病理報告支撐”這類緣由來進行拒賠。

需跟您講講，保險公司在制定這類條款時，往往會設置“醫(yī)學加法律”的雙重門檻，一方面引用諸如eGFR這類專業(yè)的醫(yī)學指標；另一方面，還加入了主觀判斷的要素，比如“不可逆性的損害”等。此處的這種模糊之處，極容易成為拒賠的一個漏洞。

作為曾擔任基層法院員額法官、審理過百余起保險糾紛案件的法律從業(yè)者，我可以明確告訴大家：法院在解釋此類條款時，并非機械對照數(shù)字，而是綜合診療記錄、動態(tài)監(jiān)測數(shù)據(jù)及專家意見進行實質(zhì)判斷。

例如在一起類似判例中，法院認定：“盡管病歷中未直接書寫‘不可逆三字但從患者兩年內(nèi)多次復查eGFR穩(wěn)定低于25、伴有貧血、高血壓、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，結(jié)合腎內(nèi)科長期管理方案來看，已足以推定其腎功能損害具有不可逆特征。

此裁判思路，展現(xiàn)出司法機關對醫(yī)學實際情況的尊重，這個時候還打破了保險公司那種“摳字眼似的”免責企圖。

除此之外，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第三十條規(guī)定：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋?！?/span>

這便意味著，若“到底構不構成不可逆損害”存有爭議，只要被保險人能拿出合理醫(yī)學依據(jù)來支撐自身說法，法院通常就會傾向采信對患者有利的解釋，這也是我代理這類案件時一直堅持調(diào)取完整住院病歷、門診隨訪記錄、化驗單原始數(shù)據(jù)等的緣由，因這些材料是構成“不可逆性”間接證據(jù)鏈的要素。

值得一說的是，我自己畢業(yè)于華東政法大學（985高校里法學很厲害的學校），早些年曾在某省高級人民法院干民商事審判的活兒，之后轉(zhuǎn)型去執(zhí)業(yè)，還當了好幾家保險公司的法律顧問。

這段經(jīng)歷，讓我不但熟悉保險公司里頭核賠的邏輯，還能從司法裁判者的角度去審視條款的效力，

正因為這樣，在處理“慢性腎衰竭”這類案子的時候，我能夠精準地猜出對方的抗辯點，還能提前搭建起反制的策略。

三、如何判斷自己是否符合“輕度慢性腎衰竭”的理賠條件

好多患者拿到診斷書后，頭一個念頭就是：“我到底能不能拿到賠償？”但實際上，能不能獲得賠償可不光是醫(yī)生怎么寫決定的，最關鍵的是你的醫(yī)療證據(jù)得把合同要求的所有要件完完全全都涵蓋住。

我們可以將理賠條件拆解為三個維度。

1.數(shù)值達標：eGFR是否持續(xù)低于30

這可是硬性的指標，得留意保險公司一般要求提供至少三次不同時間的檢測結(jié)果，而且每回得間隔不短于30天，總的跨度得不少于90天，就單回檢測那可沒啥說服力。

提議：主動去醫(yī)院申請打印近半年里的全部腎功能報告，包含血清肌酐、尿素氮、胱抑素C等原始數(shù)據(jù)，而且請醫(yī)生幫忙計算eGFR（要注明用的公式，像MDRD或者CKD-EPI。

2時間持續(xù)：是不是連續(xù)保持低水平狀態(tài)滿90天及以上

有些保險公司會對“短暫波動”，是否算“持續(xù)狀態(tài)”產(chǎn)生疑問！碰到此類情況，就必須提供連續(xù)的、門診的隨訪記錄，以此來證明醫(yī)生已將患者歸入慢性病管理體系當中，并且還需要定時前往進行復查、調(diào)整用藥。

關鍵證據(jù)包括，門診病歷中“慢性腎功能不全”字樣，醫(yī)囑中提及“長期隨診”“避免腎毒性藥物”等內(nèi)容；是否開始服用ACEIARB類護腎藥、促紅素等。

這些小細節(jié)雖說不咋起眼，可卻是能證明“持續(xù)性”的硬證據(jù)。

3.診斷主體合規(guī)：是否由指定科室醫(yī)生在認可醫(yī)院確診

合同中常常會有“得由泌尿科或是腎內(nèi)科醫(yī)生來確診”這樣的規(guī)定，倘若首次看病是在全科，抑或是內(nèi)科，那極有可能便會被他人認為資質(zhì)不相符。

應對策略：盡快掛腎內(nèi)科專家號補開正式診斷證明，若原主治醫(yī)生非腎內(nèi)科，可請求其會診并簽署聯(lián)合意見書；讓醫(yī)院名稱被包含在保險公司所公布的“認可醫(yī)療機構清單”里。

在我代理的一起案件中，客戶最初僅憑社區(qū)醫(yī)院診斷被拒，后經(jīng)指導前往省級人民醫(yī)院腎內(nèi)科復診，獲得權威確認，最終成功逆轉(zhuǎn)理賠結(jié)果。

因此不是你得了病就一定能賠，而是你要讓這份病“看得見、說得清、證得明”。

四、保險公司常見的拒賠理由及專業(yè)反駁觀點

實踐里保險公司針對“輕度慢性腎衰竭”的拒賠緣由主要有如下若干種，每一種都有相應的法律回擊途徑：

拒賠理由一：“未達到終末期腎病標準，僅屬慢性腎炎或腎功能不全”

以下是潤色后的內(nèi)容：許多保險公司故意將“慢性腎衰竭”與更高嚴重程度的病癥定義——“終末期腎病”，混淆在一起，給消費者帶來困擾和誤解?！奥ソ摺保ㄇ笆觯┦侵钢灰猠GFR值低于30且持續(xù)90天即可確診的病情狀態(tài)；而后者則是往往需要通過透析或移植等手段進行治療的狀況—即這兩者的含義并非相同卻是常被互相提及進行對比表述的兩類病種了呀！

反駁觀點：

要清晰區(qū)分合同條款里的“重大疾病”種類要是條款單獨把“慢性腎衰竭”列出來而不只是包含“終末期腎病”，那這倆就是并列著的，不能弄混；

引用《健康保險管理辦法》第二十三條：“保險公司在健康保險產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標準應當符合通行的醫(yī)學診斷標準?！碑斍皣H通用KDIGO指南中，CKD G4期（eGFR 15–29）即屬于重度腎功能下降，具備重大疾病屬性；

拿出行業(yè)里的常規(guī)做法來做支撐：好多家保險公司的同類產(chǎn)品都已經(jīng)把CKD4期歸到賠付范疇里，這就意味著市場上的普遍看法正在起變化。

拒賠理由二：“病歷未寫‘不可逆’，不能證明永久性損傷”

此理由看似專業(yè)，實則站不住腳。醫(yī)學上，“不可逆”往往是基于長期觀察得出的結(jié)論，不會輕易寫入初診報告。

反駁觀點：

著重強調(diào)“不可逆”屬于醫(yī)學推論范疇，可憑借多維證據(jù)進行推斷，例如：是否存在結(jié)構性腎損傷（B超顯示腎臟萎縮的情況）、是否存在難以糾正的代謝紊亂（如高鉀、酸中毒之類的情況）、是否已經(jīng)做好開啟替代治療的準備了（血管通路已建立的情況；

引用《最高人民法院關于適用〈保險法〉若干問題的解釋（二）》第十三條：“投保人對保險人履行了符合提示要求的明確說明義務在相關文書上簽字的，應當認定保險人履行了該項義務。但另有證據(jù)證明未履行的除外?！?/span>

換言之若保險公司未能舉證其曾就“不可逆”這一抽象概念向投保人作特別說明，則不得以此作為免責依據(jù)；

可申請司法鑒定，委托第三方醫(yī)學專家評估腎功能損害程度及發(fā)展趨勢。

拒賠理由三：“投保前體檢異常未告知，存在隱瞞病史”

這類抗辯，在網(wǎng)上投保之時較為常見。保險公司常常會，調(diào)取出被保人過往的體檢記錄，一旦有所發(fā)現(xiàn)，即肌酐指標略微升高，便有可能以“未如實告知”作為緣由，提出異議。

反駁觀點：

根據(jù)《保險法》第十六條，如實告知義務限于“詢問范圍”。若健康問卷未明確詢問“eGFR數(shù)值”或“是否存在慢性腎病風險因素”，則即使體檢異常也不構成隱瞞；

在(2022)粵19民終11884號案中，法院明確指出：“投保人的告知義務僅限于保險人詢問的范圍和內(nèi)容。法律并沒有限制保險人以何種形式進行詢問?！?/span>

但同時也強調(diào)，若保險人未設置有效健康問詢流程，不能單方面歸責于投保人；

若為智能核保系統(tǒng)自動承保，說明保險公司已接受現(xiàn)有健康狀況，事后不得反悔。

拒賠理由四：“該病屬于免責范圍或免賠期內(nèi)出險”

部分產(chǎn)品把“遺傳性、先天性腎臟疾病”當作免責條款，要不就說出險時間處于等待期內(nèi)，

反駁觀點：

去查看完整的條款內(nèi)容，瞧瞧免責事項有沒有用粗體來提示、是不是單獨簽了確認書，要是沒盡到提示義務的話，那對應的免責條款就是沒效力的；

等待期開始計算的時間，得以合同生效那一天為準，可不是繳費的日子或者簽單的日子；

若為續(xù)保合同，通常無等待期，首次投保時已過等待期的，后續(xù)年度出險不應再受限制。

結(jié)語

我們購買重疾險，簡單來說就是為自己準備好一份“未來的選擇權”。當身體出現(xiàn)狀況，亮起紅燈之時，不必因錢的問題而放棄治療，也不會拖累家人。不過倘若這份期待遭遇冷冰冰的拒賠函，那種失落感，比錢本身要強烈許多。

更叫人擔憂的是，隨著醫(yī)療技術不斷進步，越來越多早期的重大疾病被查了出來，可保險條款還死死守著“只有透析才算重疾”的老規(guī)矩，這既是制度上的跟不上趟，也是價值上的弄反了。

身為同時擁有法官、律師及企業(yè)法務背景的法律從業(yè)者，我一直堅持這樣一個觀點：保險的核心在于大家共同分擔風險，而不是在文字上做文章。如果條款設計過于傾向保險公司利益，理賠標準又與臨床實踐嚴重不符，那就偏離了保險最初設立的根本目的。

令人欣慰的是，這幾年司法裁判，愈發(fā)富有了人情味，越來越多的法院，開始運用“實質(zhì)重于形式”的審查標準，不再拘泥于病名，或術語而是著眼于疾病，對個人生命質(zhì)量的真實影響，這不僅是法治的進步，更是文明的一種體現(xiàn)。

如果你正在經(jīng)歷類似的理賠難題，請記住，不要輕信保險公司的口頭解釋，不要放棄調(diào)取完整醫(yī)療檔案的權利，更不要因為一次拒賠就放棄維權，法律賦予你的不只是索賠的權利，更是對抗不公的底氣。