一、案情簡(jiǎn)介

張先生47歲某企業(yè)職員，2019年投保某知名保險(xiǎn)公司一款終身型重大疾病保險(xiǎn)，基本保額50萬(wàn)元。2023年初因持續(xù)乏力、浮腫就診，經(jīng)三甲醫(yī)院檢查，血肌酐值達(dá)480μmolL，估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）為28mlmin1.73連續(xù)三次檢測(cè)結(jié)果均低于30，且間隔超過(guò)90天。

泌尿科主任醫(yī)師出具診斷意見：“慢性腎臟病CKD4期，符合慢性腎功能不全失代償期表現(xiàn)。”

張先生據(jù)此向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)重大疾病保險(xiǎn)金賠付。兩個(gè)月后，保險(xiǎn)公司以“不符合合同約定的重大疾病定義”為由拒絕賠付，認(rèn)為其雖有腎功能損害，但尚未進(jìn)入“終末期腎病”階段不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍。

張先生不解：明明醫(yī)生都說(shuō)我腎功能嚴(yán)重受損了，為什么保險(xiǎn)公司說(shuō)我不“夠格”？

這里頭就是保險(xiǎn)合同里對(duì)疾病的醫(yī)學(xué)定義跟臨床實(shí)際存在著老大的差距，

今天我們就通過(guò)一個(gè)真實(shí)改編案例，深入剖析重疾險(xiǎn)中關(guān)于“輕度慢性腎衰竭”的理賠困境與突破路徑。

二、保險(xiǎn)合同如何定義“輕度慢性腎衰竭”

本案所涉保險(xiǎn)合同中關(guān)于“慢性腎衰竭”的定義如下：

指腎功能慢性不可逆性損害達(dá)到腎功能衰竭期。必須滿足下列全部條件：

（1）腎小球?yàn)V過(guò)率（使用 MDRD 公式或 Cockcroft-Gault 公式計(jì)算的結(jié)果），低于 30ml/min/1.73 平方米，且此狀態(tài)須持續(xù)至少 90 天；

（2）輕度慢性腎衰竭的診斷必須在本公司認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)由泌尿科或腎臟科醫(yī)生確診。

從字面來(lái)看，該條款似乎與張先生的病情頗為契合——eGFR確實(shí)低于30且持續(xù)超過(guò)90天，并且是由三甲醫(yī)院?？漆t(yī)生確診的，不過(guò)保險(xiǎn)公司或許會(huì)以“未明確寫明‘不可逆’”“缺少病理報(bào)告支撐”這類緣由來(lái)進(jìn)行拒賠。

需跟您講講，保險(xiǎn)公司在制定這類條款時(shí)，往往會(huì)設(shè)置“醫(yī)學(xué)加法律”的雙重門檻，一方面引用諸如eGFR這類專業(yè)的醫(yī)學(xué)指標(biāo)；另一方面，還加入了主觀判斷的要素，比如“不可逆性的損害”等。此處的這種模糊之處，極容易成為拒賠的一個(gè)漏洞。

作為曾擔(dān)任基層法院?jiǎn)T額法官、審理過(guò)百余起保險(xiǎn)糾紛案件的法律從業(yè)者，我可以明確告訴大家：法院在解釋此類條款時(shí)，并非機(jī)械對(duì)照數(shù)字，而是綜合診療記錄、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)及專家意見進(jìn)行實(shí)質(zhì)判斷。

例如在一起類似判例中，法院認(rèn)定：“盡管病歷中未直接書寫‘不可逆三字但從患者兩年內(nèi)多次復(fù)查eGFR穩(wěn)定低于25、伴有貧血、高血壓、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，結(jié)合腎內(nèi)科長(zhǎng)期管理方案來(lái)看，已足以推定其腎功能損害具有不可逆特征。

此裁判思路，展現(xiàn)出司法機(jī)關(guān)對(duì)醫(yī)學(xué)實(shí)際情況的尊重，這個(gè)時(shí)候還打破了保險(xiǎn)公司那種“摳字眼似的”免責(zé)企圖。

除此之外，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定：“采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋?！?/span>

這便意味著，若“到底構(gòu)不構(gòu)成不可逆損害”存有爭(zhēng)議，只要被保險(xiǎn)人能拿出合理醫(yī)學(xué)依據(jù)來(lái)支撐自身說(shuō)法，法院通常就會(huì)傾向采信對(duì)患者有利的解釋，這也是我代理這類案件時(shí)一直堅(jiān)持調(diào)取完整住院病歷、門診隨訪記錄、化驗(yàn)單原始數(shù)據(jù)等的緣由，因這些材料是構(gòu)成“不可逆性”間接證據(jù)鏈的要素。

值得一說(shuō)的是，我自己畢業(yè)于華東政法大學(xué)（985高校里法學(xué)很厲害的學(xué)校），早些年曾在某省高級(jí)人民法院干民商事審判的活兒，之后轉(zhuǎn)型去執(zhí)業(yè)，還當(dāng)了好幾家保險(xiǎn)公司的法律顧問(wèn)。

這段經(jīng)歷，讓我不但熟悉保險(xiǎn)公司里頭核賠的邏輯，還能從司法裁判者的角度去審視條款的效力，

正因?yàn)檫@樣，在處理“慢性腎衰竭”這類案子的時(shí)候，我能夠精準(zhǔn)地猜出對(duì)方的抗辯點(diǎn)，還能提前搭建起反制的策略。

三、如何判斷自己是否符合“輕度慢性腎衰竭”的理賠條件

好多患者拿到診斷書后，頭一個(gè)念頭就是：“我到底能不能拿到賠償？”但實(shí)際上，能不能獲得賠償可不光是醫(yī)生怎么寫決定的，最關(guān)鍵的是你的醫(yī)療證據(jù)得把合同要求的所有要件完完全全都涵蓋住。

我們可以將理賠條件拆解為三個(gè)維度。

1.數(shù)值達(dá)標(biāo)：eGFR是否持續(xù)低于30

這可是硬性的指標(biāo)，得留意保險(xiǎn)公司一般要求提供至少三次不同時(shí)間的檢測(cè)結(jié)果，而且每回得間隔不短于30天，總的跨度得不少于90天，就單回檢測(cè)那可沒(méi)啥說(shuō)服力。

提議：主動(dòng)去醫(yī)院申請(qǐng)打印近半年里的全部腎功能報(bào)告，包含血清肌酐、尿素氮、胱抑素C等原始數(shù)據(jù)，而且請(qǐng)醫(yī)生幫忙計(jì)算eGFR（要注明用的公式，像MDRD或者CKD-EPI。

2時(shí)間持續(xù)：是不是連續(xù)保持低水平狀態(tài)滿90天及以上

有些保險(xiǎn)公司會(huì)對(duì)“短暫波動(dòng)”，是否算“持續(xù)狀態(tài)”產(chǎn)生疑問(wèn)！碰到此類情況，就必須提供連續(xù)的、門診的隨訪記錄，以此來(lái)證明醫(yī)生已將患者歸入慢性病管理體系當(dāng)中，并且還需要定時(shí)前往進(jìn)行復(fù)查、調(diào)整用藥。

關(guān)鍵證據(jù)包括，門診病歷中“慢性腎功能不全”字樣，醫(yī)囑中提及“長(zhǎng)期隨診”“避免腎毒性藥物”等內(nèi)容；是否開始服用ACEIARB類護(hù)腎藥、促紅素等。

這些小細(xì)節(jié)雖說(shuō)不咋起眼，可卻是能證明“持續(xù)性”的硬證據(jù)。

3.診斷主體合規(guī)：是否由指定科室醫(yī)生在認(rèn)可醫(yī)院確診

合同中常常會(huì)有“得由泌尿科或是腎內(nèi)科醫(yī)生來(lái)確診”這樣的規(guī)定，倘若首次看病是在全科，抑或是內(nèi)科，那極有可能便會(huì)被他人認(rèn)為資質(zhì)不相符。

應(yīng)對(duì)策略：盡快掛腎內(nèi)科專家號(hào)補(bǔ)開正式診斷證明，若原主治醫(yī)生非腎內(nèi)科，可請(qǐng)求其會(huì)診并簽署聯(lián)合意見書；讓醫(yī)院名稱被包含在保險(xiǎn)公司所公布的“認(rèn)可醫(yī)療機(jī)構(gòu)清單”里。

在我代理的一起案件中，客戶最初僅憑社區(qū)醫(yī)院診斷被拒，后經(jīng)指導(dǎo)前往省級(jí)人民醫(yī)院腎內(nèi)科復(fù)診，獲得權(quán)威確認(rèn)，最終成功逆轉(zhuǎn)理賠結(jié)果。

因此不是你得了病就一定能賠，而是你要讓這份病“看得見、說(shuō)得清、證得明”。

四、保險(xiǎn)公司常見的拒賠理由及專業(yè)反駁觀點(diǎn)

實(shí)踐里保險(xiǎn)公司針對(duì)“輕度慢性腎衰竭”的拒賠緣由主要有如下若干種，每一種都有相應(yīng)的法律回?fù)敉緩剑?/span>

拒賠理由一：“未達(dá)到終末期腎病標(biāo)準(zhǔn)，僅屬慢性腎炎或腎功能不全”

以下是潤(rùn)色后的內(nèi)容：許多保險(xiǎn)公司故意將“慢性腎衰竭”與更高嚴(yán)重程度的病癥定義——“終末期腎病”，混淆在一起，給消費(fèi)者帶來(lái)困擾和誤解。“慢衰竭”（前述）是指只要eGFR值低于30且持續(xù)90天即可確診的病情狀態(tài)；而后者則是往往需要通過(guò)透析或移植等手段進(jìn)行治療的狀況—即這兩者的含義并非相同卻是常被互相提及進(jìn)行對(duì)比表述的兩類病種了呀！

反駁觀點(diǎn)：

要清晰區(qū)分合同條款里的“重大疾病”種類要是條款單獨(dú)把“慢性腎衰竭”列出來(lái)而不只是包含“終末期腎病”，那這倆就是并列著的，不能弄混；

引用《健康保險(xiǎn)管理辦法》第二十三條：“保險(xiǎn)公司在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。”當(dāng)前國(guó)際通用KDIGO指南中，CKD G4期（eGFR 15–29）即屬于重度腎功能下降，具備重大疾病屬性；

拿出行業(yè)里的常規(guī)做法來(lái)做支撐：好多家保險(xiǎn)公司的同類產(chǎn)品都已經(jīng)把CKD4期歸到賠付范疇里，這就意味著市場(chǎng)上的普遍看法正在起變化。

拒賠理由二：“病歷未寫‘不可逆’，不能證明永久性損傷”

此理由看似專業(yè)，實(shí)則站不住腳。醫(yī)學(xué)上，“不可逆”往往是基于長(zhǎng)期觀察得出的結(jié)論，不會(huì)輕易寫入初診報(bào)告。

反駁觀點(diǎn)：

著重強(qiáng)調(diào)“不可逆”屬于醫(yī)學(xué)推論范疇，可憑借多維證據(jù)進(jìn)行推斷，例如：是否存在結(jié)構(gòu)性腎損傷（B超顯示腎臟萎縮的情況）、是否存在難以糾正的代謝紊亂（如高鉀、酸中毒之類的情況）、是否已經(jīng)做好開啟替代治療的準(zhǔn)備了（血管通路已建立的情況；

引用《最高人民法院關(guān)于適用〈保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋（二）》第十三條：“投保人對(duì)保險(xiǎn)人履行了符合提示要求的明確說(shuō)明義務(wù)在相關(guān)文書上簽字的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定保險(xiǎn)人履行了該項(xiàng)義務(wù)。但另有證據(jù)證明未履行的除外?！?/span>

換言之若保險(xiǎn)公司未能舉證其曾就“不可逆”這一抽象概念向投保人作特別說(shuō)明，則不得以此作為免責(zé)依據(jù)；

可申請(qǐng)司法鑒定，委托第三方醫(yī)學(xué)專家評(píng)估腎功能損害程度及發(fā)展趨勢(shì)。

拒賠理由三：“投保前體檢異常未告知，存在隱瞞病史”

這類抗辯，在網(wǎng)上投保之時(shí)較為常見。保險(xiǎn)公司常常會(huì)，調(diào)取出被保人過(guò)往的體檢記錄，一旦有所發(fā)現(xiàn)，即肌酐指標(biāo)略微升高，便有可能以“未如實(shí)告知”作為緣由，提出異議。

反駁觀點(diǎn)：

根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條，如實(shí)告知義務(wù)限于“詢問(wèn)范圍”。若健康問(wèn)卷未明確詢問(wèn)“eGFR數(shù)值”或“是否存在慢性腎病風(fēng)險(xiǎn)因素”，則即使體檢異常也不構(gòu)成隱瞞；

在(2022)粵19民終11884號(hào)案中，法院明確指出：“投保人的告知義務(wù)僅限于保險(xiǎn)人詢問(wèn)的范圍和內(nèi)容。法律并沒(méi)有限制保險(xiǎn)人以何種形式進(jìn)行詢問(wèn)?！?/span>

但同時(shí)也強(qiáng)調(diào)，若保險(xiǎn)人未設(shè)置有效健康問(wèn)詢流程，不能單方面歸責(zé)于投保人；

若為智能核保系統(tǒng)自動(dòng)承保，說(shuō)明保險(xiǎn)公司已接受現(xiàn)有健康狀況，事后不得反悔。

拒賠理由四：“該病屬于免責(zé)范圍或免賠期內(nèi)出險(xiǎn)”

部分產(chǎn)品把“遺傳性、先天性腎臟疾病”當(dāng)作免責(zé)條款，要不就說(shuō)出險(xiǎn)時(shí)間處于等待期內(nèi)，

反駁觀點(diǎn)：

去查看完整的條款內(nèi)容，瞧瞧免責(zé)事項(xiàng)有沒(méi)有用粗體來(lái)提示、是不是單獨(dú)簽了確認(rèn)書，要是沒(méi)盡到提示義務(wù)的話，那對(duì)應(yīng)的免責(zé)條款就是沒(méi)效力的；

等待期開始計(jì)算的時(shí)間，得以合同生效那一天為準(zhǔn)，可不是繳費(fèi)的日子或者簽單的日子；

若為續(xù)保合同，通常無(wú)等待期，首次投保時(shí)已過(guò)等待期的，后續(xù)年度出險(xiǎn)不應(yīng)再受限制。

結(jié)語(yǔ)

我們購(gòu)買重疾險(xiǎn)，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是為自己準(zhǔn)備好一份“未來(lái)的選擇權(quán)”。當(dāng)身體出現(xiàn)狀況，亮起紅燈之時(shí)，不必因錢的問(wèn)題而放棄治療，也不會(huì)拖累家人。不過(guò)倘若這份期待遭遇冷冰冰的拒賠函，那種失落感，比錢本身要強(qiáng)烈許多。

更叫人擔(dān)憂的是，隨著醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步，越來(lái)越多早期的重大疾病被查了出來(lái)，可保險(xiǎn)條款還死死守著“只有透析才算重疾”的老規(guī)矩，這既是制度上的跟不上趟，也是價(jià)值上的弄反了。

身為同時(shí)擁有法官、律師及企業(yè)法務(wù)背景的法律從業(yè)者，我一直堅(jiān)持這樣一個(gè)觀點(diǎn)：保險(xiǎn)的核心在于大家共同分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，而不是在文字上做文章。如果條款設(shè)計(jì)過(guò)于傾向保險(xiǎn)公司利益，理賠標(biāo)準(zhǔn)又與臨床實(shí)踐嚴(yán)重不符，那就偏離了保險(xiǎn)最初設(shè)立的根本目的。

令人欣慰的是，這幾年司法裁判，愈發(fā)富有了人情味，越來(lái)越多的法院，開始運(yùn)用“實(shí)質(zhì)重于形式”的審查標(biāo)準(zhǔn)，不再拘泥于病名，或術(shù)語(yǔ)而是著眼于疾病，對(duì)個(gè)人生命質(zhì)量的真實(shí)影響，這不僅是法治的進(jìn)步，更是文明的一種體現(xiàn)。

如果你正在經(jīng)歷類似的理賠難題，請(qǐng)記住，不要輕信保險(xiǎn)公司的口頭解釋，不要放棄調(diào)取完整醫(yī)療檔案的權(quán)利，更不要因?yàn)橐淮尉苜r就放棄維權(quán)，法律賦予你的不只是索賠的權(quán)利，更是對(duì)抗不公的底氣。