我們在三0節(jié)里講了連理湯，也就是理中湯加黃連和茯苓，其實，后世醫(yī)家對連理湯的使用是比較靈活的。我們下面再來看李中梓在《醫(yī)學(xué)全書》的一樁醫(yī)案。

相國錢機山，兩膺隱隱痛，膈間不快，食后苦刺酸。余門人孫黃緒，以六君子加黃連、冊梔未效。余曰：肝木挾火，脾土伏寒，乃以人參、白術(shù)各三錢，干姜、黃連、甘草各一錢，煎成加姜汁少許，調(diào)治一月而愈。

我們從上面這個醫(yī)案能看出，人參，白術(shù)，干姜、甘草，這是理中湯加了黃連。我們前面講的連理湯是把附子理中湯加黃連和茯苓，其實后世醫(yī)家有很多就是把理中湯中加黃連。

理中湯加黃連是從臟腑辯證上去解讀的，肝木挾火，脾土伏寒，那么這個黃連在這個方劑里起什么作用呢？主要就是瀉肝火，或者是瀉心火。有的醫(yī)家把它用在清腸熱，總之，是擴大了原來的使用范圍。不同理論指導(dǎo)，他的用途是不一樣的。

其實，我們在臨床上也在經(jīng)常的嘗試，同一張方劑，我們用不同的理論體系去指導(dǎo)它，它的用途經(jīng)常不一樣。這是我們在類方里面提到的兩張類方，一張是連理湯，也就是附子理中湯加黃連和茯苓，一張是理中湯加黃連。在經(jīng)方里經(jīng)常會有這種加減。

連理方（附子理中湯加黃連和茯苓）是治療大虛的病人，胸膈被濁陰填滿，用連理湯來補虛助陽，而理中湯加黃連的目的就是為了瀉肝火或者是瀉心火。

很有意思的進退黃連湯和進退青龍湯，比如說小青龍加附子，小青龍加石膏

柳寶詒寫的《柳選四家醫(yī)案》里《平選繼志堂醫(yī)案》：右繼志堂醫(yī)案兩鄭，曹仁伯先生所著也。先生嘗言：醫(yī)者存心，須視天下無不可治之病，其不治者，皆我之心未盡耳。

先生又言：每遇病機從雜，治此礙彼，他人莫能措手者，必細意研求，或于一方中變化而損益之?；蚝蠑?shù)方為一方而融貫之，思之思之，鬼神通之，苦心所到，必有一恰合之方，投之而輒效者。

因記當年侍先生時，問理中之變換如何？曰：理中是足太陰極妙之方。加以中宮之陽氣不舒，用干姜者，取其散；少腹之陽氣下陷，用炮姜者取其守；其變換在大便之溏與不溏。

濕甚而無汗者用茅術(shù)，濕輕而中虛者用冬術(shù)；其變換在舌苔之濁與不濁。此本方之變換也。

設(shè)脾家當用理，而胃家有火，則古人早定連理一方矣。

設(shè)氣機塞滯，古人早定治中一方矣。

高脾家當用理中，而其人真陰虧者，景岳早有理陰煎矣。

其腎中真陽衰者，加附子固然矣；其衰之甚者，古人又有啟峻一方矣。

此外，加木瓜則名和中，必兼肝病，加枳實、茯苓，治胃虛挾實。

古人成方，茍能方方如此用法，何患不成名醫(yī)哉。

我們讀到上面這一段話，便知道曹仁伯先生就是一個很地道的臨床醫(yī)生，我們來看看曹仁伯是怎么用理中湯的。他對理中湯的評價很高，說理中湯是足太陰極妙之方。如果中焦陽氣不舒就用干姜，取其散，如果是少腹陽氣下陷，就用炮姜。這就是在理中湯的原方上什么時候用干姜，什么時候用炮姜的一種變換。

我們?nèi)绾尾胖乐薪龟枤獠皇婊蛘呤巧俑龟枤庀孪?？他告訴我們，其變換在大便之溏與不溏。也就是說，如果是大便溏，就應(yīng)該用炮姜，如果大便不溏就應(yīng)該用干姜。

但是在臨床上，我們在使用理中湯的時候，好象也沒有這么特別講究，當我們知道這種用法，應(yīng)該是對我們有用的。

曹仁伯先生告訴我們，有的時候是需要用白術(shù)，有的時候是需要用蒼術(shù)的。濕重而無汗用蒼術(shù)，濕輕而中虛用白術(shù)，而判斷用蒼術(shù)還是用白術(shù)，就是看舌苔膩與不膩，舌苔膩就用蒼術(shù)，舌苔不膩就用白術(shù)。這些都是在理中湯的方劑上進行變換。

如果脾家有虛寒，就用理中湯，如果是脾家虛寒還兼有胃家有火，就需要用連理湯，也就是理中湯中加上黃連，有的還要加上茯苓。

我們前面講第三0節(jié)張璐的那個醫(yī)案，中焦虛寒夾有肝火，后世醫(yī)家還有用過中焦虛寒夾有腸熱，也就是大腸濕熱的那種，也可以用連理湯。根據(jù)黃連的主治不同，我們可以把連理湯用于不同的病證。

如果在理中丸證的基礎(chǔ)上，又有氣機塞滯，前人有一張方子叫治中湯（人參、白術(shù)、干姜、甘草、青皮、陳皮各等量），也就是理中湯中加上青皮和陳皮，也有的只加橘紅。其實就是在治療中焦虛寒的基礎(chǔ)上加理氣的藥。

病人有理中湯證，但又兼有真陰虧虛的，就要用張景岳的理陰煎【熟地9～21克或30～60克 當歸6～9克或15～21克 炙甘草3～6克 干姜（炒黃色）3～9克 或加肉桂3～6克】。理陰煎是把理中湯里的人參換成了熟地，白術(shù)換成了當歸。

假如在中焦虛寒的基礎(chǔ)上，又伴有腎陽虛衰的，應(yīng)該用附子理中湯（附子、人參、白術(shù)、干姜、甘草各等量）假如腎陽虛衰比較重的，就應(yīng)該用啟峻湯【人參、黃芪、當歸、白術(shù)（炒枯）各一錢五分（4.5g），陳皮八分（2.4g），甘草(炙)五分（1.5g），肉桂半錢（1.5g），茯苓一錢五分（4.5g），干姜(炮)四分，肉果、沉香各八分（2.4g），附子(炮)一錢五分（4.5g）】啟峻湯其實就是附子理中湯加黃芪、當歸和肉桂，有的還加了陳皮。

原注：此啟峻湯也，附子理中加黃芪、當歸、肉果，比附子理中更進一層。

鄧評：陰邪之所以不消，陽虛無力以運之也。于峻補之內(nèi)，存疏啟之意，故曰戾峻

看起來也沒有什么特殊的，所以，我們一定要會用附子理中湯的加減。

如果是在理中湯證上兼有肝病，就在理中湯中加木瓜，木瓜是斂肝柔肝的，我們最熟悉的是加白芍，有時候理中湯也和四逆散（柴胡、芍藥、枳實、甘草各6克）合起來用，但是肝病的病機是不一樣的，但是，肝脾同病的時候，理中湯有和治療肝的藥和方合并使用。

如果是胃虛挾實的就在理中湯中加枳實、茯苓，我們熟悉的枳實理中湯（人參、白術(shù)、枳實、茯苓、干姜、甘草），就是在在理中湯中加入枳實和茯苓。

理中湯從古到今，是比較重視的一張方劑，如果我們每一個方劑都能這樣靈活運用的話，何愁不成名醫(yī)呢