39丨奧斯勒：實踐為什么成為醫(yī)學的核心理念？
1、實踐是理論和現(xiàn)實之間的橋梁
每個醫(yī)生在上醫(yī)學院的時候，都有讀不完的書，而且都是大部頭：生理、生化、解剖、組織胚胎、微生物、內(nèi)、外、婦、兒、皮膚、性病、眼科等等。
有多少呢？把這些書摞一塊，肯定比幾個人的身高加起來還高。
但是學了這么多理論，就會看病了嗎？
理論和現(xiàn)實永遠不一樣。如果在火星上讓種子發(fā)芽，長成植物，就可以通過光合作用產(chǎn)生氧氣，那么咱們就可以移民火星。理論上可行吧？
但是，現(xiàn)實呢？不行。
《火星救援》這個電影畢竟是科幻。要想接近現(xiàn)實，就必須一代一代的人不斷嘗試。這就是實踐。
實踐是理論和現(xiàn)實之間的橋梁。臨床醫(yī)學更是如此，實踐是臨床醫(yī)學的核心理念。
奠定現(xiàn)代醫(yī)學教育基礎(chǔ)，用實踐理念去培養(yǎng)年輕醫(yī)生的人，就是這節(jié)課要說的醫(yī)學教育家——威廉·奧斯勒醫(yī)生。他被稱為“現(xiàn)代醫(yī)學之父”。
奧斯勒的名字可能你不熟悉。那你一定聽說過美國的約翰·霍普金斯大學醫(yī)學院，這是全世界最好的醫(yī)學院之一，我們課程顧問團的任添華醫(yī)生和馮雪醫(yī)生，都在這個學校學習過。
約翰·霍普金斯有多牛呢？
它曾經(jīng)連續(xù)22年蟬聯(lián)全美醫(yī)學院排名第一。它有17位諾貝爾生理學或醫(yī)學獎獲得者，16位美國科學院院士。
奧斯勒醫(yī)生就是這個醫(yī)學院的奠基人之一。這個學校的教育模式，就是源于奧斯勒的設(shè)想。
有人說，美國成為醫(yī)學強國，醫(yī)學教育模式功不可沒。
這節(jié)課，我們不談奧斯勒醫(yī)生在醫(yī)學上的重要發(fā)現(xiàn)，也不說他的職業(yè)精神和人格特質(zhì)，我們只說他如何用實踐理念培養(yǎng)年輕醫(yī)生。
2、奧斯勒的“床邊教學”
1849年，奧斯勒出生在加拿大。后來他來到美國，先后在賓州大學醫(yī)學院和約翰·霍普金斯大學醫(yī)學院擔任醫(yī)學教育管理工作。
他意識到，北美當時的醫(yī)學教育體系存在很大弊端。
就是我們最開始提到的，醫(yī)學生在醫(yī)學院學的知識、理論，到了醫(yī)院不能直接運用。在學校和醫(yī)院之間有一條巨大的鴻溝，這顯然不利于年輕醫(yī)生的成長。
奧斯勒潛心研究，到底什么樣的教學模式，適合醫(yī)學這個特殊的行業(yè)呢？
說它特殊，是因為醫(yī)學和任何科學都不同。
醫(yī)學面對的是活生生的人，每個病人都不同。而且，即便是同一種病，不同的人用同一種治療方法，用同一種藥，效果也不一樣。醫(yī)學充滿著不確定性。
所以，如果醫(yī)學生大學畢業(yè)以后，直接去用一套生硬的理論去醫(yī)院當醫(yī)生，是不可能服務好病人的。
奧斯勒是怎么解決這個問題的呢？
首先，醫(yī)學生在醫(yī)學院上學的時候，就開始進入臨床實習。
這就是奧斯勒的“床邊教學”。到病房里去學習、實習，邊學習理論邊實踐。天天和病人在一起，想不成長都難。
奧斯勒經(jīng)常說：
多跟病人說說話，病人的語言就揭示了診斷。
只有反復實踐，見多識廣，才可以在不確定的臨床醫(yī)學面前，給病人最好的治療。
其次，如果醫(yī)學生畢業(yè)之后，直接分配到不同水平的醫(yī)院，那么他們今后的技術(shù)和能力勢必發(fā)展也不同。水平有差異的醫(yī)院，很可能會影響這些年輕醫(yī)生的發(fā)展。
所以，醫(yī)學生從醫(yī)學院畢業(yè)后，繼續(xù)規(guī)范化培訓。
讓年輕醫(yī)生具備了標準化的能力之后，再開始服務病人，是對自己負責，對病人負責。這就是目前全世界很多國家施行的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度。
就拿咱們國家來說，醫(yī)學生從醫(yī)學院畢業(yè)之后，要想當醫(yī)生，先要在國家規(guī)定的、具有培訓資格的大醫(yī)院進行三年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。
在美國，內(nèi)科系統(tǒng)要培訓3-5年，外科系統(tǒng)要培訓5-7年。
這些醫(yī)生幾乎是吃住在醫(yī)院。不僅要培訓醫(yī)學知識、病人管理能力、溝通技巧、實踐技能、多學科協(xié)作能力，還要培訓科研能力、教學能力和職業(yè)精神。
只有經(jīng)歷過這樣的訓練和實踐，才能成為合格的醫(yī)生。中國的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓就是部分參考了奧斯勒醫(yī)生提出的培訓制度。
奧斯勒終生都在推行他的“床邊教學”和用實踐去培養(yǎng)醫(yī)生的理念。
每個領(lǐng)域的醫(yī)生都在體系化的醫(yī)學教育模式下，在實踐的理念下不斷成長。下面通過兩個病例，看看實踐在臨床工作中的重要作用。
3、從“癮君子”診斷艾滋病
第一個病例，來自美國哥倫比亞大學的悉達多·穆克吉醫(yī)生。
一個中年男性，因為體重快速下降、虛弱、乏力來就診。
一般情況下，如果同時出現(xiàn)這幾個癥狀，醫(yī)生會首先考慮癌癥。
所以，穆克吉給病人做了全面、詳細的檢查。抽血、CT、超聲，甚至胃鏡、腸鏡，全部檢查都做了，仍然診斷不清這個病人到底是什么病。
診斷陷入僵局。
有一天，穆克吉路過咖啡廳的時候，不經(jīng)意往里看了一眼，他看到這個病人正在和一個癮君子親密交談。
他回到醫(yī)院，立刻給這個病人做了艾滋病的檢查，結(jié)果是陽性。這個病人是艾滋病患者，艾滋病導致了他所有的癥狀。
講到這，你可能就有疑問了，為什么病人和吸毒的人聊天，就懷疑艾滋病呢？
因為很多吸毒的人有共用注射器的現(xiàn)象，這樣很容易互相傳播艾滋病。
艾滋病早期就有疲乏、食欲下降、消瘦的表現(xiàn)。這個病人和癮君子走得這么近，那么他很可能也吸毒。
所以，實踐經(jīng)驗告訴穆克吉要這么做，結(jié)果證實了他的判斷。
這個病例不是要說明穆克吉醫(yī)生有多牛，而是說在診斷階段，實際情況遠比理論復雜得多。
理論上只要符合“1、2、3”，那么就能診斷。但是現(xiàn)實中沒有清晰的線索用于診斷，需要醫(yī)生去挖掘、梳理。
人性的因素也遠比我們想的復雜。因為各種原因，有些病人會隱瞞病情，有些病人會故意隱瞞性傾向，隱瞞心理問題，隱瞞家族史、接觸史，隱瞞病情的真正原因等等。
甚至，醫(yī)生在診斷過程中搜集到的信息和指標也可能會相互沖突、相互矛盾，客觀檢查的數(shù)據(jù)指標也可能并不是完全一致。
臨床醫(yī)學充滿了不確定，沒有任何一個公式可以套用在任何一個病人身上。
穆克吉醫(yī)生的這個病例說明，醫(yī)生診斷需要剝絲抽繭，挖掘現(xiàn)象背后的本質(zhì)，找到關(guān)鍵證據(jù)。這離開豐富的實踐經(jīng)驗是不可能做到的。
實踐，搭起了理論和診斷之間的橋梁。
4、“針感”從實踐得來
對于治療，就更是如此了。下面我講第二個病例。
對于某些能在CT上看到的小結(jié)節(jié)，有的時候需要穿刺活檢，明確它的病理性質(zhì)，這樣就可以增加診斷的正確率，對于指導治療也非常有幫助。
但是人是一個活體，每個結(jié)節(jié)生長部位不同，穿刺難度也不同。比如肺里的結(jié)節(jié)還會隨著呼吸和心跳產(chǎn)生移動。能看到的，未必能夠穿到。
下面這張圖，就是CT片子上顯示的肺部結(jié)節(jié)。
這個結(jié)節(jié)位置很深，如果長在肺的邊緣，很多醫(yī)生都可以穿刺成功。
但是這個結(jié)節(jié)長在肺內(nèi)非常深的位置，而且最難的是，它不僅會隨著呼吸移動，它還緊鄰主動脈。穿刺的時候，如果病人劇烈咳嗽，或者醫(yī)生的手稍微一抖，那么你肯定知道結(jié)局。
理論上需要穿刺，但是現(xiàn)實中找誰操作呢？
這個時候，任何理論都只能是基礎(chǔ)了，必須尋找一個有豐富的實踐經(jīng)驗，并且能夠安全穿刺的醫(yī)生。
這個61歲的病人到北京大學腫瘤醫(yī)院找到了柳晨醫(yī)生。醫(yī)學界有人把柳晨稱為“中國穿刺第一針”、“針尖上的戰(zhàn)神”，只要是影像上能看到的結(jié)節(jié)，柳晨就能穿刺。
他實習在北大醫(yī)院，畢業(yè)后到北京大學第三醫(yī)院做放射科醫(yī)生。他幾年內(nèi)讀過幾萬張影像學片子，每天不斷地實踐。每一個結(jié)節(jié)在穿刺之前，他都能立刻在大腦中構(gòu)建出這個結(jié)節(jié)的三維空間位置、結(jié)構(gòu)，以及穿刺路徑。
實踐讓他的治療技術(shù)不斷提高。后來，他被人才引進到北京大學腫瘤醫(yī)院介入治療科。他一天都沒有離開過臨床，沒有離開過實踐。
柳晨醫(yī)生經(jīng)常對其他醫(yī)生說，“穿刺靠的是實踐，靠的是在大腦中本能形成的三維立體圖像，靠的是“空間感”和“針感”，也就是穿刺過程中穿刺針穿過不同組織，傳遞到手心的感覺?！?/b>
病人躺在手術(shù)臺上，柳晨認真地叮囑了病人，“千萬別咳嗽，你堅持一下，我一定幫你穿刺成功?！?/p>
在CT引導下，柳晨慢慢進針，針尖逐步深入，就像帶了一個導航一樣，準確無誤地刺進了這個幾乎沒人敢穿刺的小結(jié)節(jié)里。
這一針，我用八個字形容——百步穿楊，不失毫厘。
今天哪項治療技術(shù)，不是建立在理論和實踐的基礎(chǔ)上呢？
比如，斷肢再植。要在顯微鏡下精細地縫合血管、神經(jīng)、組織，還要保證縫合后的血運，避免缺血時間過久。這離開實踐行嗎？
再比如，心臟搭橋手術(shù)。取一段其他位置的血管，在盡可能短的時間內(nèi)，精確跨過病變血管，進行“確切吻合”，這離開實踐行嗎？
現(xiàn)代醫(yī)學以理論為基礎(chǔ)，以實踐作為核心理念。醫(yī)生經(jīng)過不斷地實踐，最后成為病人健康的服務者與提供者。
今日得到：
1、理論和現(xiàn)實永遠不一樣。如果在火星上讓種子發(fā)芽，長成植物，就可以通過光合作用產(chǎn)生氧氣，那么咱們就可以移民火星。理論上可行吧？
但是，現(xiàn)實不行。《火星救援》這個電影畢竟是科幻。要想接近現(xiàn)實，就必須一代一代的人不斷嘗試。這就是實踐。
2、實踐是理論和現(xiàn)實之間的橋梁。臨床醫(yī)學更是如此，實踐是臨床醫(yī)學的核心理念。奠定現(xiàn)代醫(yī)學教育基礎(chǔ)，用實踐理念去培養(yǎng)年輕醫(yī)生的人，醫(yī)學教育家——威廉·奧斯勒醫(yī)生。他被稱為“現(xiàn)代醫(yī)學之父”。
3、奧斯勒如何用實踐理念培養(yǎng)年輕醫(yī)生？
01、奧斯勒的“床邊教學”? ?，實踐培養(yǎng)學生
02、體系化的醫(yī)學教育，醫(yī)師規(guī)范化培訓制度。
4、奧斯勒的“床邊教學”????
首先，醫(yī)學生在醫(yī)學院上學的時候，就開始進入臨床實習。到病房里去學習、實習，邊學習理論邊實踐。
其次，醫(yī)學生從醫(yī)學院畢業(yè)后，繼續(xù)規(guī)范化培訓。讓年輕醫(yī)生具備了標準化的能力之后，再開始服務病人，是對自己負責，對病人負責。這就是目前全世界很多國家施行的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度。
5、現(xiàn)代醫(yī)學以理論為基礎(chǔ)，以實踐作為核心理念。醫(yī)生經(jīng)過不斷地實踐，最后成為病人健康的服務者與提供者。
?6、重點：. 奧斯勒創(chuàng)立了以實踐為核心的醫(yī)學教育制度。 . 實踐可以架起理論和診斷、治療之間的橋梁。 . 實踐是臨床醫(yī)學的核心理念。
7、奧斯勒說：“就我個人而言，我這輩子最驕傲的，就是把臨床體系與學院的實習教學結(jié)合起來。我的墓志銘不要別的，只說我在病房中教導學生即可。因為到目前為止，在我的心目中，這是我做過最有用、最重要的事?！?/p>
8、醫(yī)生為什么不斷實踐，因為必須用他的確定，盡量對沖醫(yī)學的不確定。
