醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)

賀昊

　　精心設(shè)計(jì)“基層首診，雙向轉(zhuǎn)診”的分級(jí)醫(yī)療遲遲沒(méi)有得到患者的認(rèn)可，在揚(yáng)州，大醫(yī)院門(mén)庭若市，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻門(mén)可羅雀。分級(jí)醫(yī)療的問(wèn)題出在了哪里？板子肯定不能打在患者就醫(yī)是否理智上，分級(jí)醫(yī)療體系設(shè)計(jì)存在缺失才是關(guān)鍵。

　　首先，基層激勵(lì)錯(cuò)配，招不到、留不住人才?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)能在分級(jí)醫(yī)療體系中站住腳跟，最重要的資源是人才。

　　為了讓醫(yī)務(wù)人員安心工作，專心為患者提供醫(yī)療服務(wù)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行收支兩條線管理，基層醫(yī)務(wù)人員的收入不與實(shí)際工作量直接掛鉤，績(jī)效考核采取綜合評(píng)分法，工作量在其中所占比重不超過(guò)10%。這樣的激勵(lì)機(jī)制設(shè)計(jì)，雖然可以防止基層醫(yī)務(wù)人員為了追求個(gè)人績(jī)效而以服務(wù)數(shù)量替代服務(wù)質(zhì)量，但其結(jié)果卻是重新“端起了大鍋飯”，干多干少一個(gè)樣。對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員來(lái)說(shuō)，與其如此，不如少干些更劃算。

　　當(dāng)然，這中間的矛盾并不能簡(jiǎn)單地以增加工作量所占比重來(lái)解決，這會(huì)引發(fā)此前所擔(dān)心的一個(gè)問(wèn)題：關(guān)注數(shù)量而忽視質(zhì)量。最可行的解決辦法是推行全科醫(yī)生設(shè)立個(gè)人診所，并將全科醫(yī)生作為基本醫(yī)療服務(wù)的“看門(mén)人”，由其來(lái)對(duì)患者的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保支付做出統(tǒng)籌規(guī)劃，并與其個(gè)人的收入掛鉤。這樣做的好處就是能將短期激勵(lì)與長(zhǎng)期激勵(lì)都直接落實(shí)到全科醫(yī)生身上，減少中間的激勵(lì)錯(cuò)配甚至激勵(lì)扭曲。解決了激勵(lì)問(wèn)題，人才問(wèn)題也就迎刃而解。

　　當(dāng)然，基層人才到位，首診患者數(shù)量增多，不可避免地分掉綜合醫(yī)院的蛋糕。這恐怕才是導(dǎo)致分級(jí)醫(yī)療虛設(shè)的真正原因所在。

　　門(mén)診是綜合醫(yī)院的重要收入來(lái)源，綜合醫(yī)院會(huì)放棄或部分放棄嗎？答案是顯而易見(jiàn)的。當(dāng)下的一些做法，比如所謂的下基層、對(duì)口支援等等，其實(shí)質(zhì)就是不想真的動(dòng)綜合醫(yī)院的奶酪。畢竟那些到基層坐診的醫(yī)生是有限的，患者隨著醫(yī)生的流動(dòng)而流動(dòng)，這種做法本身對(duì)促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)相應(yīng)的功能沒(méi)有任何助益。

　　其實(shí)，在很多采用分級(jí)醫(yī)療這種模式的國(guó)家里，比如英國(guó)、美國(guó)，綜合醫(yī)院基本都是不接待普通病、常見(jiàn)病的門(mén)診患者的。美國(guó)的全科醫(yī)生甚至有權(quán)代替患者選擇需要進(jìn)一步治療的?？漆t(yī)院。對(duì)國(guó)內(nèi)來(lái)說(shuō)，首診的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與綜合醫(yī)院之間，只有有了這樣明確的分工甚至掌握相應(yīng)的權(quán)力，患者才會(huì)“不得不”選擇在基層首診。而綜合醫(yī)院沒(méi)有了相應(yīng)的門(mén)診服務(wù)，多出來(lái)的醫(yī)療技術(shù)人員也會(huì)自覺(jué)地向基層分流，從而形成良性循環(huán)，實(shí)現(xiàn)坐實(shí)做強(qiáng)基層的目標(biāo)就有了真正的人力資源基礎(chǔ)，分級(jí)醫(yī)療對(duì)解決“看病貴”、“看病難”的作用才能得以發(fā)揮。

　　現(xiàn)在，需要政府主管部門(mén)下決心了。