20丨冠心?。翰恢皇瞧鞴賳?wèn)題，而是全身病

1、冠心病反映全身血管問(wèn)題

冠心病是最常見的，也是死亡率最高的病之一。

你肯定知道，冠心病是因?yàn)檠苷恕⒍铝?，引起心絞痛和心肌梗死。這幾乎就是個(gè)常識(shí)。

但是，為什么有些冠心病的病人容易腦血管也出問(wèn)題呢？

為什么有些男病人容易出現(xiàn)性功能障礙呢？

冠心病真的就是大多數(shù)人理解的，只是局部血管出問(wèn)題了嗎？

人體的血管就像城市的交通。為了理解冠心病，咱們可以從交通說(shuō)起。

冠心病反映全身血管問(wèn)題

就拿北京來(lái)說(shuō)，在上個(gè)世紀(jì)90年代，北京最堵的地方在西直門。

為啥呢？

首先，西直門是西二環(huán)和北二環(huán)的交會(huì)點(diǎn)，是從城區(qū)通往西北部的必經(jīng)之處，車多流量大。

其次，老西直門橋是70年代修建的，已經(jīng)不夠用了，所以它就成了西北二環(huán)最擁堵的節(jié)點(diǎn)。

那么，打通這個(gè)點(diǎn)是不是就好了呢？

90年代，交通部門用了四年時(shí)間設(shè)計(jì)，花了兩個(gè)多億重新建造，1999年新立交橋完工，緩解交通的效果立竿見影。

但是，司機(jī)們也就痛快了兩年。兩年后，西直門立交再次成為最堵的點(diǎn)。西北二環(huán)到了高峰期，又成了“停車場(chǎng)”。

擁堵的西直門立交橋

解決一個(gè)點(diǎn)，解決不了整體問(wèn)題。

回到人體的血管。血管，被稱為“生命的糧道”。

如果把全身的血管從動(dòng)脈到靜脈連起來(lái)，總長(zhǎng)度可以達(dá)到17.6萬(wàn)公里，可以繞地球赤道4圈半。

這么長(zhǎng)的血管，時(shí)刻都在受著血流沖擊。

血管內(nèi)皮就會(huì)受損，血液里的脂質(zhì)就會(huì)沉積，就像河道的淤泥一樣。時(shí)間久了，還會(huì)形成斑塊，血管就會(huì)越來(lái)越狹窄。

既然全身的動(dòng)脈血管里流的血是一樣的，引起血管病變的危險(xiǎn)因素也是一樣的，一旦一個(gè)部位出問(wèn)題了，窄了，那么其他部位的血管，能好到哪兒去呢？

所以，19世紀(jì)法國(guó)醫(yī)生卡薩尼斯說(shuō)過(guò)一句話：

人與血管同壽。

意思是血管決定了我們的健康質(zhì)量和壽命，這句話一點(diǎn)也不為過(guò)。

動(dòng)脈血管出問(wèn)題了，長(zhǎng)斑塊，變狹窄，影響血流了。

如果出現(xiàn)在腎動(dòng)脈，就會(huì)導(dǎo)致腎動(dòng)脈狹窄；

如果腦血管病變了，就容易發(fā)生腦血栓、腦出血；

如果發(fā)生在供應(yīng)腸道的動(dòng)脈里，就會(huì)引起腸道功能異常。完全堵死了，還會(huì)出現(xiàn)腸壞死。

如果供應(yīng)男性器官的血流減少了，離陽(yáng)痿還遠(yuǎn)嗎？

當(dāng)供應(yīng)心臟的動(dòng)脈血管——冠狀動(dòng)脈長(zhǎng)斑塊，變狹窄了，如果超過(guò)一定程度，就是冠心病。

這些病本質(zhì)上都是動(dòng)脈血管出問(wèn)題了。

就像上下班高峰期，整個(gè)交通都不會(huì)太通暢，一個(gè)橋堵只是其中的一個(gè)爆發(fā)點(diǎn)而已。冠心病在很多時(shí)候可能不只是局部問(wèn)題。

因此，冠心病可能不只是心臟一個(gè)器官的血管出問(wèn)題了。

有了冠心病的病人，很可能也容易發(fā)生腦血管病，或者其他動(dòng)脈缺血引起的病。因?yàn)?，人本?lái)就是一個(gè)整體。

為什么心臟的血管容易出問(wèn)題呢？

我們把給心臟自身供血的血管叫做冠狀動(dòng)脈。有人說(shuō)，冠心病多見的根本原因，就是因?yàn)楣跔顒?dòng)脈長(zhǎng)得太細(xì)了。

它的主干，也就是最粗的地方，才不到5毫米，而且越到末端越細(xì)。

心臟是全身每個(gè)器官供血的動(dòng)力來(lái)源，是全部器官里最累的。

也有人說(shuō)，給這么重要的器官配了根這么細(xì)的血管，這就好比是給一輛豪華跑車，裝了根小商品市場(chǎng)批發(fā)來(lái)的油管。

如果能再粗點(diǎn)，那不就完美了嗎？

但是，這種說(shuō)法不完全對(duì)，這是冤枉了冠狀動(dòng)脈。

冠狀動(dòng)脈雖然細(xì)，但是它不容易收縮，而且血管內(nèi)皮自我凈化的能力強(qiáng)。這些特點(diǎn)彌補(bǔ)了細(xì)的問(wèn)題，細(xì)不是本質(zhì)問(wèn)題。

你一定還記得，在《第6講 疾病是人類進(jìn)化的遺產(chǎn)》這節(jié)課里，咱們說(shuō)到了人類壽命延長(zhǎng)，不健康的生活方式，比如吸煙、飲酒，還有高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖等等，這些因素都對(duì)冠狀動(dòng)脈構(gòu)成了壓力。

所以，這些才是冠心病的主要危險(xiǎn)因素。

解決一個(gè)點(diǎn)不解決整體問(wèn)題

在以前，治療冠心病只有吃藥一種辦法。

后來(lái)，醫(yī)生想到：既然冠心病是因?yàn)檠芾镉械胤秸?，那把這個(gè)最窄的地方擴(kuò)張起來(lái)，不就可以了嗎？

1977年，德國(guó)有個(gè)醫(yī)生真的把一個(gè)球囊通過(guò)外周的血管，一直放到了冠狀動(dòng)脈里最狹窄的部位。一打氣，球囊張開，狹窄的部位也就擴(kuò)開了。

但是問(wèn)題很快來(lái)了，大約50%的病人，他們好不容易拓寬的地方，慢慢又重新窄了。

那怎么辦呢？

到了1987年，法國(guó)有位醫(yī)生說(shuō)，如果拓寬后再放個(gè)金屬支架撐起來(lái)，就不會(huì)變窄了吧？

到此，冠脈介入手術(shù)就相對(duì)完善了。

這一新技術(shù)的出現(xiàn)，讓大家似乎看到了冠心病治愈的希望。

心臟支架的工作原理示意圖

根據(jù)官方數(shù)據(jù)，美國(guó)2014年一年時(shí)間，就開展了大約48萬(wàn)例心臟介入手術(shù)。

但是，是不是得了冠心病以后，放個(gè)支架就可以解決全部問(wèn)題了呢？

不是。

對(duì)于穩(wěn)定性心絞痛的病人，和單純吃藥比起來(lái)，吃藥加上支架并不能降低病人發(fā)生心肌梗死的幾率和死亡率。

我解釋一下，穩(wěn)定性心絞痛就是冠脈血管狹窄了。嚴(yán)重的，如果狹窄在70%以上，就會(huì)影響血流。

病人累的時(shí)候，心肌需氧增多，但是血流又供不上，就容易發(fā)生心肌缺血缺氧，就會(huì)疼。這就是穩(wěn)定性心絞痛。

咱們?cè)詾椋热徽?，那么拓寬就可以了。為什么放支架并沒有降低這部分病人發(fā)生心肌梗死的幾率呢？

我猜你一定能想到了答案。

引起冠心病的主要問(wèn)題，是年齡，是不健康的生活方式，還有高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖等等。

所以，如果這些因素持續(xù)存在，單純放支架解決了一個(gè)部位的狹窄問(wèn)題，但是預(yù)防不了其他部位繼續(xù)狹窄。

就像交通擁堵一樣。在高峰期，單純拓寬一個(gè)橋、一個(gè)路口沒用，因?yàn)榱髁看筮@個(gè)根本問(wèn)題還存在，那么還會(huì)引起其他的路、其他的橋繼續(xù)擁堵。

同樣，冠心病可能是一個(gè)矛盾最集中的點(diǎn)而已。得了冠心病，很可能其他部位的血管也好不到哪里去。

治療靠改變生活方式和用藥

如果咱們理解了這點(diǎn)，那么，也就知道冠心病的治療策略了。

首先，既然冠心病可能僅是全身血管病的一個(gè)矛盾爆發(fā)點(diǎn)，那最終解決問(wèn)題還要靠全身治療。

心臟病的全身治療歸納起來(lái)就是，改變生活方式和用藥。二者缺一不可。

改變生活方式是所有治療中的重中之重，尤其是戒煙和運(yùn)動(dòng)。

很多病人有過(guò)心絞痛，放過(guò)支架，或者做過(guò)搭橋手術(shù)以后不敢動(dòng)了，擔(dān)心運(yùn)動(dòng)會(huì)加重冠心病。

其實(shí)只要經(jīng)過(guò)醫(yī)生評(píng)估，在病情穩(wěn)定、癥狀控制的時(shí)候，一定要逐步增加運(yùn)動(dòng)量。

有一個(gè)運(yùn)動(dòng)改善冠心病的典型病例。

18世紀(jì)的時(shí)候，有醫(yī)生帶著冠心病患者到森林里鋸木頭，每天持續(xù)30分鐘到1小時(shí)，3、4個(gè)月后患者的心臟不疼了。這就是運(yùn)動(dòng)的效果。

今天，已經(jīng)證實(shí)的可以降低冠心病死亡率和心肌梗死的藥物，包括：

抗血栓的藥物，如阿司匹林；

降血脂的藥物，如他?。?/p>

減慢心率、降低心肌氧耗的藥物，如倍他樂(lè)克等；

降低血壓、改善心肌重構(gòu)的藥物，如某某普利、某某沙坦。

這四種藥物，是治療冠心病的基礎(chǔ)藥物。

如果可以確切地改變生活方式，再加上藥物治療，多數(shù)病人的病情是可以得到有效控制的。

這就好比是從整體上治理，是解決整個(gè)交通狀況的根本。

介入手術(shù)是危急情況的優(yōu)選

第二方面，給西直門橋拓寬、改造。這就好比是介入手術(shù)。

客觀地說(shuō)，介入手術(shù)盡管解決不了全局問(wèn)題，但是它的出現(xiàn)，是心臟病診治發(fā)展過(guò)程中一項(xiàng)重要的里程碑。

這項(xiàng)技術(shù)讓人類第一次在X光下，看到狹窄部位的形態(tài)。它讓咱們對(duì)冠心病的認(rèn)知又前進(jìn)了一步。

同時(shí)，介入手術(shù)還巧妙地利用微創(chuàng)技術(shù)，不用打開心臟就可以從身體外部解決內(nèi)部的問(wèn)題，而且是在這么狹窄的血管里操作。這是醫(yī)學(xué)的智慧。

所以，雖然介入手術(shù)解決不了全部問(wèn)題、長(zhǎng)期問(wèn)題，但是介入手術(shù)可以解決矛盾最集中、最危急的情況。

危急的時(shí)候，做介入手術(shù)可以救命。所以，千萬(wàn)別猶豫。

比如，急性心肌梗死。

支架可以擴(kuò)張開堵了的血管，“殺出一條血路”，讓心肌恢復(fù)血液供應(yīng)。這個(gè)時(shí)候，支架是救命的最優(yōu)選擇。

再比如，心絞痛變得沒有規(guī)律了，我們也稱為不穩(wěn)定性心絞痛。

藥物已經(jīng)控制不住了，不處理的話很容易發(fā)生心肌梗死。這個(gè)時(shí)候做介入手術(shù)，放支架，也是非常有必要的。

再比如，有些病人吃藥控制不住心絞痛的癥狀。對(duì)于這類病人，介入手術(shù)對(duì)于改善癥狀也非常必要。

但是，無(wú)論做不做支架，咱們都要切記一點(diǎn)：

支架是單點(diǎn)突破，它的基礎(chǔ)必須是全身治療，也就是改變生活方式加用藥。

最后，咱們還有其他方法，這就是冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)。它尤其適合那些合并了糖尿病的嚴(yán)重冠心病病人。

用心臟外科醫(yī)生的話說(shuō)，心臟搭橋，換上新血管，替代已經(jīng)不能夠完成工作的血管，也就是給病人再爭(zhēng)取一個(gè)20年的機(jī)會(huì)，再繼續(xù)好好改善生活方式，好好吃藥。

今日得到：

1、冠心病是最常見的，也是死亡率最高的病之一。冠心病是因?yàn)檠苷?、堵了，引起心絞痛和心肌梗死。這幾乎就是個(gè)常識(shí)。

2、19世紀(jì)法國(guó)醫(yī)生卡薩尼斯說(shuō)過(guò)一句話：人與血管同壽。

血管決定了我們的健康質(zhì)量和壽命，這句話一點(diǎn)也不為過(guò)。動(dòng)脈血管出問(wèn)題了，長(zhǎng)斑塊，變狹窄，影響血流了。

3、當(dāng)供應(yīng)心臟的動(dòng)脈血管——冠狀動(dòng)脈長(zhǎng)斑塊，變狹窄了，如果超過(guò)一定程度，就是冠心病。這些病本質(zhì)上都是動(dòng)脈血管出問(wèn)題了。

4、冠心病在很多時(shí)候可能不只是局部問(wèn)題。因此，冠心病可能不只是心臟一個(gè)器官的血管出問(wèn)題了。有了冠心病的病人，很可能也容易發(fā)生腦血管病，或者其他動(dòng)脈缺血引起的病。因?yàn)?，人本?lái)就是一個(gè)整體。

5、為什么心臟的血管容易出問(wèn)題：把給心臟自身供血的血管叫做冠狀動(dòng)脈。心臟是全身每個(gè)器官供血的動(dòng)力來(lái)源，是全部器官里最累的。

6、冠狀動(dòng)脈雖然細(xì)，但是它不容易收縮，而且血管內(nèi)皮自我凈化的能力強(qiáng)。這些特點(diǎn)彌補(bǔ)了細(xì)的問(wèn)題，細(xì)不是本質(zhì)問(wèn)題。

7、冠心病的主要危險(xiǎn)因素：不健康的生活方式，比如吸煙、飲酒，還有高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖等等，這些因素都對(duì)冠狀動(dòng)脈構(gòu)成了壓力。

8、對(duì)于穩(wěn)定性心絞痛的病人，和單純吃藥比起來(lái)，吃藥加上支架并不能降低病人發(fā)生心肌梗死的幾率和死亡率。穩(wěn)定性心絞痛就是冠脈血管狹窄了。嚴(yán)重的，如果狹窄在70%以上，就會(huì)影響血流。

病人累的時(shí)候，心肌需氧增多，但是血流又供不上，就容易發(fā)生心肌缺血缺氧，就會(huì)疼。這就是穩(wěn)定性心絞痛。

9、引起冠心病的主要問(wèn)題，是年齡，是不健康的生活方式，還有高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖等等。所以，如果這些因素持續(xù)存在，單純放支架解決了一個(gè)部位的狹窄問(wèn)題，但是預(yù)防不了其他部位繼續(xù)狹窄。

10、治療冠心病的方法：

用藥，冠脈介入手術(shù)，改變生活方式

11、冠心病的治療策略

首先，既然冠心病可能僅是全身血管病的一個(gè)矛盾爆發(fā)點(diǎn)，那最終解決問(wèn)題還要靠全身治療。

第二方面，是介入手術(shù)。客觀地說(shuō)，介入手術(shù)盡管解決不了全局問(wèn)題，但是它的出現(xiàn)，是心臟病診治發(fā)展過(guò)程中一項(xiàng)重要的里程碑。

最后，咱們還有其他方法，這就是冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)。它尤其適合那些合并了糖尿病的嚴(yán)重冠心病病人。

12、冠心病可能是一個(gè)矛盾最集中的點(diǎn)而已。得了冠心病，很可能其他部位的血管也好不到哪里去。

13、心臟病的全身治療歸納起來(lái)就是，改變生活方式和用藥。二者缺一不可。

從整體上治理，是解決整個(gè)交通狀況的根本。

改變生活方式是所有治療中的重中之重，尤其是戒煙和運(yùn)動(dòng)。如果可以確切地改變生活方式，再加上藥物治療，多數(shù)病人的病情是可以得到有效控制的。

14、介入手術(shù)盡管解決不了全局問(wèn)題，但是它的出現(xiàn)，是心臟病診治發(fā)展過(guò)程中一項(xiàng)重要的里程碑。然介入手術(shù)解決不了全部問(wèn)題、長(zhǎng)期問(wèn)題，但是介入手術(shù)可以解決矛盾最集中、最危急的情況。危急的時(shí)候，做介入手術(shù)可以救命。

15、無(wú)論做不做支架，咱們都要切記一點(diǎn)：

支架是單點(diǎn)突破，它的基礎(chǔ)必須是全身治療，也就是改變生活方式加用藥。

16、重點(diǎn)：冠心病的風(fēng)險(xiǎn)因素包括遺傳、年齡、吸煙、高血糖、高血壓、高血脂、肥胖等。改變生活方式加藥物，這種全身治療是治療冠心病的根本。介入手術(shù)和搭橋手術(shù)在關(guān)鍵或者病變嚴(yán)重的時(shí)候可以救命

17、解決矛盾的根本方法，往往不在矛盾最激烈的地方。