主治：外感風(fēng)寒表虛證。頭痛發(fā)熱，汗出惡風(fēng)，鼻鳴干嘔，苔白不渴，脈浮緩或浮弱者。本方不單可用于外感風(fēng)寒的表虛證，對病后、產(chǎn)后、體弱而致營衛(wèi)不和。證見時發(fā)熱自汗出，兼有微惡風(fēng)寒等，都可酌情使用。(本方常用于感冒、流行性感冒、原因不明的低熱、產(chǎn)后及病后的低熱、妊娠嘔吐、多形紅斑、凍瘡、蕁(qian)麻疹等屬營衛(wèi)不和者。)
劉希彥老師解讀傷寒論講稿
桂枝湯被譽為傷寒論十分著名的經(jīng)方第一方。
學(xué)習(xí)傷寒論，其實不能夠用什么方來治什么病，這是犯了大忌。只是，為了便于搜索，所以才把桂枝湯的適用性先放在前面。
以下是學(xué)習(xí)劉希彥中醫(yī)大師注解的傷寒論主要內(nèi)容。
傷寒論關(guān)于桂枝湯的原文內(nèi)容為：
太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱。陽浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出。嗇嗇而寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。
這一條講中風(fēng)的治法。
先說脈象，“陽浮而陰弱”（脈之陰陽請參看第3條）。陽浮說明病在表，所以發(fā)熱；陰弱，說明津液虛了，汗出所致。
惡寒、發(fā)熱是太陽病的主證。“汗出”、“惡風(fēng)”表明津液虛了，這是太陽中風(fēng)，也就是桂枝湯的主證。
“鼻鳴”是感冒常見的癥狀，人體的氣血大量往體表走時，壅塞多余的氣血自然會往上沖到頭部，就會形成鼻腔充血，于是鼻塞鼻鳴，同時也能阻止邪氣進入肺部，人體就是這樣設(shè)計的。我去醫(yī)院，看到耳鼻喉科有很多治鼻炎的在熏洗鼻子，很荒謬。鼻炎不管是什么原因誘發(fā)的，實質(zhì)在于表氣不通，感冒的時候你們可以去體會，如果一開始不出汗，只要微有汗出，鼻子馬上就通了，光去洗鼻怎么行？有的洗成了慢性鼻腔疾病又去做手術(shù)，然后得空鼻癥。空鼻癥極度痛苦，這種病人自殺的，向醫(yī)院維權(quán)的很多。
現(xiàn)在又有一個問題，為什么太陽中風(fēng)有汗出了還會鼻鳴呢？治感冒是微有汗出才會解，如果汗出多了，精氣過多喪失，正氣消耗，不但不解，病反而會趁機深入，便形成了中風(fēng)。邪氣不去，氣血自然還是會大量往體表往頭部走，所以還是會有鼻鳴。
“干嘔”，當氣血往上往體表走時，里就空虛了，于是胃會虛弱，接納不了食物，就會有嘔的反應(yīng)。表氣還并不完全通暢時，氣血就會往上逆，也會加重嘔。干嘔則說明胃里是空虛的?！拔讣覍崱本筒皇翘柌×耍顷柮鞑×?。
上面是桂枝湯證的現(xiàn)象，現(xiàn)在來說桂枝湯方義。
桂枝湯方：桂枝 三兩（去皮） 芍藥 三兩 甘草 二兩（炙） 生姜 三兩（切） 大棗 十二枚（擘）
注意，以上是漢代的用量，換算成現(xiàn)代的用量，大約一兩是15克，并且，古代用的是新鮮的中藥，現(xiàn)在是曬干、烘干或晾干的中藥，一般用量為古代的2/3左右，輕微的則用1/3左右。
中風(fēng)這個證是已經(jīng)汗出而病不解，好比打了一仗沒打贏，兵力喪失了，津液也虛了，脾胃也弱了，想再戰(zhàn)就必須先建中，建中洲之運化，生脾胃之津液。前面說過，仲景的整個辨證體系是以津血的盛衰來作為陰證陽證的劃分標準并組方用藥的。那津血從何而來呢，津血自然是從脾胃運化而來。脾胃好比汽車的發(fā)動機，是一切動能的來源。在《傷寒》的原則里，治病首先要守中建中，就是守中土，建脾胃之運化。脾胃都不運化，津血都不生成，談何自體免疫力，談何治??？
建中用什么藥呢？《傷寒》里是四味藥，人參、姜、炙甘草、大棗，簡稱“脾四味”。很常見的藥，對脾胃最管用的自古以來就是這四味。生姜和大棗已廣泛種植，是最常見的食材了。中國人早已經(jīng)將這四味藥引入了日常生活之中。很多人追求稀有昂貴的保健品，其實最管用的東西都會被普及，哪里可能昂貴呢？昂貴的多數(shù)沒什么用。這就是所謂的“老百姓日用而不知。”
現(xiàn)在說藥性，先說甘草和大棗。這兩樣?xùn)|西都是甘而微溫，煮出來汁液黏黏的甜甜的，甜入脾，能夠直接補充胃里的津液，同時性質(zhì)不寒涼，不會妨礙脾胃的運化。所以這兩樣補充脾胃津液最適合。
出現(xiàn)一個問題，我之前說過反對藥物歸經(jīng)，甜入脾又如何解釋？現(xiàn)在來說說五味和五臟的關(guān)系。
“辛”，也就是辛辣辛散之類的味道，是上行的，它走上走表，肺在上，自然能入肺。肺是主收斂主吸納的，辛味是行散的，和肺的主要功能相反。辛味一來自然先刺激到肺，肺就會亢奮起來抵抗，這是人體的自保模式。所以適量的辛氣能刺激助長肺的功能，辛多了則傷肺。這就是“辛入肺”的道理。這種解釋是層面之學(xué)，是實證而嚴謹?shù)睦斫馑幬飳θ梭w的作用原理，而不是主觀臆斷的說歸某經(jīng)歸某臟腑。
“酸”是收斂的，而肝的作用是升發(fā)疏泄，酸的作用和肝的作用相反，自然一進入人體就先抑制肝的功能，肝臟受到抑制自然也會亢盛起來，所以“酸入肝”，適量酸味助長肝氣，酸味多了也傷肝氣。
“苦”是降而寒的，心臟在上，功能是永遠勃動向上，永遠有熱能的。適量的苦助長心的功能，苦多了則傷心。
“咸”是下行的，所以地球上海水是咸的，因為海的位置最低。腎臟是人體的元氣之所在，它像水泵一樣，位置雖然在下面，卻是引能量上行的，這種元氣能量在西醫(yī)稱之為腎上腺素。能量的代謝物是廢水，從膀胱排出，就像汽車有個水箱。既然腎的功能是上行，適量的咸能助長腎的功能，咸多了則傷腎。
最后說到“甜”。甜味不偏不倚不走不散，溫和居中。脾胃在中間，所以入脾。脾胃津液的主要成分是食物轉(zhuǎn)化的糖分，而甜本身就是糖分，等于能直接補充津液。脾是主運化的，而甜有和緩之性，與脾性相反，所以適量的甜是助長脾的，甜多了則傷脾。這就是為什么炙甘草和大棗兩味藥入脾的原因。
再說說脾四味里其它幾味藥。
姜，我們知道它溫中而發(fā)散，能讓脾胃熱起來運行起來。所以只要是脾胃寒的，一味姜就管用。后世的中醫(yī)一見津血虧，就喜歡用麥冬地黃來滋陰養(yǎng)血，問為什么不用姜，說則答曰姜性熱，會耗散津液?，F(xiàn)在的醫(yī)生都這么說，這簡直是千古謬論，貽誤世人。津血靠的是脾胃運化而生成，難道是靠生地麥冬里那些黏液直接補進去的嗎？后世的中醫(yī)理解問題就這么簡單。脾胃虛了寒了，本身就是陰了，麥冬生地之類的滋陰藥，也是寒涼屬陰，陰上加陰，脾胃就更不運化了?！秱返挠盟幏▌t是從陽引陰的。陰上加陰必是死路。除非陰虛陽亢，同時脾胃不缺運化之力，才可用麥冬地黃滋陰制陽。我看過很多慢性病的病人，吃了很多年中藥的，病沒治好不說，看脈證盡是一派陰寒之象，再看吃過的方子，無非就是滋陰養(yǎng)血之類的藥。
人參這個藥要多說幾句。后世說它補氣，“氣”是什么？從醫(yī)理上來說，氣是“陽”，是能量，是無形的氣化物質(zhì)；與氣相對應(yīng)的是“血”，血是“陰”，是有形的物質(zhì)。既然“氣”是能量，氣化是需要熱能的，所以姜桂附是氣化藥；“味”是有形物質(zhì)，像地黃這樣沒有香氣，卻很粘稠的東西就是典型味厚的，所以補陰。藥物主要是以“氣”和“味”兩個方面組成的。人參呢，人參在土里長得很慢，得土氣最厚，所以補中入中焦；它的“氣”是一種很厚郁的參香，所有香的東西都有刺激亢奮的作用。這種氣有沒有熱能呢？我們嘗一下就知道了，它不辣不麻不熱，沒有熱能。所以人參亢奮的是主要是“陰”的層面，“陽”的層面居少。《傷寒》里人參是用來救陰的。藥物里亢奮陽的藥居多，能亢奮陰的很少，這就是人參作為藥物的不可替代性。經(jīng)方里人參寒熱不禁，既能合熱藥治陰證，也能入白虎湯之類的寒涼之劑治大熱傷津。后世說人參補氣，所謂“陽化氣、陰成形”，人參既然沒有熱能，哪里能陽化氣呢？
還有一味所謂的補氣藥黃芪也是如此，黃芪的作用類似于人參，也是沒有一點熱能的，只是黃芪的香味更輕更升能往表走，能滋養(yǎng)表而已。后世的中醫(yī)卻慣用這兩味藥治虛寒之證，說是補氣。有一個癌癥術(shù)后的病人，四肢冰冷懶言少氣，脈沉弱得摸不到，已是四逆湯的癥候，非姜附不能救的。去找北京一個大醫(yī)院的專家，沒用姜附，主藥是五十克黃芪。后世對藥物的認識陰陽混淆，氣味不明，陳陳相因，人云亦云，以至于中醫(yī)落到了今天這個境地。
總結(jié)一下脾四味的作用：炙甘草和大棗，甜而溫，能快速補充津液。炙甘草得土氣純厚，補中最速；大棗微香，又能幫助脾的運化。甘草色白，偏向于補津；大棗色紅，偏向于補血。姜是亢奮陽的，運化脾胃而去寒。參是平性，是亢奮陰的，生成津液而不上火。這四味藥各司其職，在臨證上可以選而用之。
桂枝的作用呢？桂枝性溫，其氣是一股熱郁的濃香；桂枝煎的水有一股微微的甜味。桂枝的作用主要是氣，而味很少。桂枝的氣相比薄荷、白芷，沒那么輕揚；相比川芎、當歸又沒那么濃厚。所以薄荷、白芷是走表走頭的，桂枝只能把能量送到肌肉里，我們稱之為“解肌”。至于那一點微微的甜味呢，也是有作用的，前面說過，甜是入脾的，脾又主肌肉，所以桂枝是一味氣化中焦脾胃而解肌的藥。
桂枝后面標注的“去皮”歷來有各種不同的理解。我的理解是，此藥效果好的部分是桂樹的嫰枝尖，皮和木不分開的部分。如果皮和木分開了，就不是嚴格意義上的桂枝了，所以剝落下來的皮要去掉，效果不好。皮里面的木頭是沒有療效的。現(xiàn)在藥房的桂枝一般都是皮和木分開了的，一截截的木頭渣子都在里頭。
白芍，這是一味極其常用的藥。后世有說白芍斂肝的，有說養(yǎng)陰的，有說降膽火的。到底是什么呢？藥物的作用不能光憑書上的幾個詞語去理解，因為語言的傳遞太有限了，也太籠統(tǒng)了。比如阿膠地黃白芍書上都說是養(yǎng)陰養(yǎng)血，可這三味藥一嘗就知道，相差很遠。所以我主張真要學(xué)藥，藥材一定要單味煎好品嘗過，細細體味，才能確切把握其性味。白芍沒什么氣，味是一種類似于破水缸里存的陳年雨水一般寡淡的漚味，這是典型的陰而降的味道；其次有些苦，苦是主降主泄的；酸味不多，絕對沒有五味子、山萸肉和烏梅那么酸，所以它不是以酸斂為主的；黏液也不多，滋陰強壯的作用也不大。這就是嘗過之后的真實感受?？偨Y(jié)一下，白芍以降和泄為主，收斂滋陰為輔。臨床常用它治腹痛，降則能引氣血下行，苦則能泄而去實，所以能治腹痛。
現(xiàn)在我們將桂枝湯的藥和中風(fēng)的證做個一一的對應(yīng)。中風(fēng)是汗出后津液虛了，人體卻要再次作戰(zhàn)，于是白芍、姜、草、棗合在一起主守，守津液；桂枝一味主攻。當然，生姜也有一定的解表作用，但整個方子是以守為主的，服了藥之后還要喝粥，用五谷直接補充津液營養(yǎng)。桂枝將陽氣送到體表，于是該發(fā)汗的會發(fā)汗，該止汗的會止汗。白芍的作用相反，負責將陰氣收回，陰成形的力量強了，陰血充足了，才是病愈的根本原因。后世說桂枝湯是發(fā)汗的，我說過藥物不能代人體行指令，藥物只是讓人體回到正常狀態(tài)。會使用經(jīng)方的都知道，桂枝湯止汗的效果也是如神的。我曾經(jīng)治過一個病人，只要稍一動就汗出如洗，脈浮大，口不渴。之前吃過很多斂陰止汗的藥，黃芪白術(shù)所謂固表的也吃過不少，汗出反而加重。用桂枝湯一劑而愈。
簡而言之，桂枝就是“陽化氣”，白芍就是“陰成形”，調(diào)和陰陽，一陰一陽之謂道；姜、草、棗守中。仲景的核心法門就是這兩個，所以桂枝湯被稱為傷寒第一方。理解了桂枝湯，講后面的就好辦了。
最后還要講一下藥物劑量的問題。歷來一般認為書中的一兩是三克，三兩就是九克。漢代的衡器已經(jīng)出土幾十年了，漢代的一兩是約十五克（15.625克），桂枝三兩也就是約四十五克。現(xiàn)在學(xué)院教材里的衡器換算，說漢代一兩等于十五點幾幾克，很精確。到了講桂枝湯的時候，依然是三兩等于九克。教材連度量衡的問題都可以公然自相矛盾，這就是我們的學(xué)院，這就是我們的醫(yī)學(xué)，有什么辦法？我的經(jīng)驗，要想治療效果好，一定要尊重漢代劑量的。當然，病有輕重，人的體重也有差異，是要變通的。一般外感病輕的可以取書中一半的劑量，病重甚至可以超過書中的劑量。慢性病依病情輕重可以取書中三分之一到三分之二的劑量，病重的也可以超過書中劑量。為什么是三分之一到三分之二的劑量呢，因為古人用藥一般都是一劑，藥簡力專，下藥必效，不可能像現(xiàn)在一吃好多劑。咱們現(xiàn)在約定俗成的方法，慢性病至少也要開個三劑五劑的，開一劑藥房都不給抓，所以劑量可以輕一點。
煎藥的方法也盡量要依照書中的提示，現(xiàn)在一劑藥煎兩回是不妥當?shù)模驗樗幬锊煌幮葬尫诺臅r間也不一樣，煎兩回喝常常味道有差異。最好一次煎好分兩次喝。一般煎個三十到四十分鐘即可。宣散解表藥不要超過三十分鐘，滋補藥可以煎一小時以上。
病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾，以榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯。
病人臟無他病，時發(fā)熱自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也，先其時發(fā)汗則愈，宜桂枝湯。此二條講的是經(jīng)常自汗出，也就是出虛汗的情況，宜用桂枝湯來治療。
自汗出用桂枝湯是前面講過的，只是新增加了兩個概念——榮和衛(wèi)。榮，也稱之為營，簡單來講就是指血管之內(nèi)的血液；衛(wèi)指行于血管之外的津液和氣化的能量。血液通過毛細血管滲出行于脈外，也就成了津液。所謂血汗同源就是這個意思。
《傷寒》里只有這么幾條談到榮衛(wèi)的概念，這些不像是仲景的行文習(xí)慣，疑為后人所加。因為照仲景的習(xí)慣，是不會搞很多復(fù)雜的名詞概念的。他一般只是籠統(tǒng)的稱之為“津液”，或者“血”，甚至通稱為“陽”。因為強行將血管之內(nèi)和血管之外的津血區(qū)分開來，臨證上也不現(xiàn)實。比如，當我們一汗出，脈立刻就緩和了，說明血管內(nèi)外本為一體，很難截然的割裂開來。這一條里說，榮氣和則衛(wèi)不和，又說自汗出是因為榮和衛(wèi)不協(xié)和。
為什么榮氣和就會衛(wèi)不和呢？為什么不協(xié)和就自汗出呢？又是為什么會不協(xié)和呢？有的人出虛汗出好多年，難道是一直協(xié)和不了嗎？有說桂枝湯能治榮衛(wèi)不和的自汗出，是因為桂枝走衛(wèi)氣，白芍斂榮氣。我試驗過，這種情況不用白芍，單用桂枝也能治好。
這又是為什么？——都是本糊涂賬。后世的中醫(yī)喜歡制造很多概念，事實上紙上談兵的多，落實到人體上卻經(jīng)不起推敲，反而制造混亂和曲解。按照仲景的觀念，人要有表證才會自汗出。這就有一個問題，如果經(jīng)常自汗出，難道是經(jīng)常有表證嗎？這是有可能的。風(fēng)寒暑濕燥，人體無時無刻不在感受外界的邪氣。如果我們脾胃功能好，津液充足，表里通暢，邪氣隨時隨地的被我們解決掉了，我們也覺察不到。
反之，如果津液的能量不夠，邪氣總解決不掉，人體的自保模式就總要調(diào)集津液去解決，這就成了出虛汗。諸如出虛汗，手足煩熱，頸肩腰腿的酸痛，經(jīng)常腦袋昏沉，都是慢性的外感病反應(yīng)。我們平時所謂的感冒只是急性的外感病反應(yīng)。慢性也好，急性也好，只要是桂枝湯方證，就可用桂枝湯。桂枝湯里姜草棗芍是建中氣斂津液的，桂枝是增加氣化能量，解外驅(qū)邪的。如此一合力，自然邪氣去虛汗自止。當然，如果津液不太虛，單用一味桂枝解外，津液也就自己回來了，也能治好。
