明確幾個概念

• 初發(fā)
• 復(fù)發(fā)：甲狀腺癌經(jīng)過手術(shù)切除及/或¹³¹Ｉ清甲及/或TSH抑制等治療后，殘留癌細持續(xù)/復(fù)發(fā)胞繼續(xù)增殖并在甲狀腺床部位重新長成相同類型的腫瘤，稱為復(fù)發(fā)
• 遠處轉(zhuǎn)移：通過淋巴、血液和種植等途徑擴散到甲狀腺以外部位，稱為轉(zhuǎn)移
• 超聲惡性風險分層
• 高危/低危結(jié)節(jié)
• 復(fù)發(fā)風險評估
• 診斷
• 療效評價

推薦匯總圖

超聲相關(guān)推薦

所有甲狀腺結(jié)節(jié)均需行頸部超聲檢查，進行惡性可能性評估（1A,I級推薦）

• 超聲診斷準確性74%~92.5%
• 根據(jù)進行FNA

直徑>1cm的高風險結(jié)節(jié)；直徑超過1.5~2.0cm的中低風險結(jié)節(jié)；直徑<1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，不推薦常規(guī)行穿刺活檢。
若存在以下情況之一，可考慮行FNA：超聲提示甲狀腺結(jié)節(jié)有高危征象（可疑被膜侵犯、累及氣管或喉返神經(jīng)、存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處臟器轉(zhuǎn)移）；童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史；有甲狀腺癌家族史；18F-FDG顯像陽性。
原則上所有手術(shù)患者均需在治療前獲得FNA明確結(jié)果。對于結(jié)節(jié)細胞學(xué)不確定的患者，如果超聲評估為高風險，建議再次FNA，如果結(jié)果仍為不確定，則按照高風險結(jié)節(jié)處置。

問題：對于上述不常規(guī)推薦進行穿刺活檢的結(jié)節(jié)，如果需要行手術(shù)治療是否應(yīng)該行穿刺活檢？

• FNA細針（23 ~ 27G），診斷準確性95%~97%

粗針和細針的分界，18G，大于18G為細針，且號碼越大，穿刺針越細，小于18G為粗針，號碼越小，穿刺針越粗

超聲造影有助于甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別（2B,III級推薦）：尤其是對于木乃伊結(jié)節(jié)，經(jīng)過超聲造影確定以后完全可以觀察為主

彈性成像對甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別具有輔助作用（2B,I級推薦）；但存在諸多局限

• 操作者依賴
• 加壓
• 纖維化或鈣化導(dǎo)致組織硬度增加
• 目前尚缺乏標準化指標

所有治療后局部可疑持續(xù)/復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移甲狀腺癌患者均需行頸部超聲檢查（2A，1級推薦）

• 影像學(xué)檢查證實為腫瘤遠處轉(zhuǎn)移
• 術(shù)中有可見的腫瘤組織殘留
• 以及清甲成功后的DTC患者血清Tg水平未達到腫瘤完全緩解標準或再次升高者
• DTC約30%復(fù)發(fā)
• 66%，前10年WDTC
• 最常見的頸部復(fù)發(fā)是頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（74%）
• 殘留甲狀腺復(fù)發(fā)（20%）
• 氣管、肌肉復(fù)發(fā)（6%）
• 約8%的局部復(fù)發(fā)患者因此死亡
• 21%的患者出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，其中63%為單獨肺轉(zhuǎn)移
• 遠處轉(zhuǎn)移患者中50%因甲狀腺癌死亡

一旦發(fā)現(xiàn)可疑惡性甲狀腺結(jié)節(jié)，均應(yīng)評估頸部淋巴結(jié)（1A，I級）

• 甲狀腺癌15-30%
• 30-40%乳頭狀癌首診時即合并頸部
• 淋巴結(jié)腫大
• 分區(qū)定位
• 手術(shù)方案的制定
• 隨訪監(jiān)測

頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的超聲特征及FNA

• 灰階
  。皮髓質(zhì)分界消失或部分消失
  。鈣化
  。液化
  。局部高回聲

• 彩超
  。門型血流消失
  。血流雜亂
  。血流達皮質(zhì)邊緣

  
  

CT相關(guān)推薦

所有頸部CT平掃（和/或增強）通常不適用于已知或可疑的甲狀腺結(jié)節(jié)的初次檢查，但對于FNA確診的DTC，則應(yīng)作為常規(guī)影像學(xué)檢查方法（2A,I級推薦）

• 鑒別甲狀腺癌和良性結(jié)節(jié)能力有限
• 有助于確定胸內(nèi)甲狀腺腫或咽后侵犯范圍
• 可明確局部晚期腫瘤的侵犯程度（如氣管、消化道受累、血管受侵或喉返神經(jīng)侵犯等）
• 比超聲更能有效地確定氣管受壓程度
• 相比MRI檢查，其呼吸運動偽影少、掃描時間短且分辨率高，能更有效地評估整個頸部的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況
• CT的掃描范圍應(yīng)從顱底延伸至主動脈弓上縱隔、以準確定義疾病下邊界，并評估對手術(shù)計劃有顯著影響的解剖變異（如迷走右側(cè)鎖骨下動脈）
• Tg>10ng/ml, US（-）
• 增強CT需用碘劑，時機應(yīng)結(jié)合患者碘掃查和碘治療計劃

對于FNA確診的DTC，以及持續(xù)/復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移DTC則應(yīng)作為常規(guī)影像學(xué)檢查方法（2A，1級推薦）

MRI相關(guān)推薦

MRI不適用于甲狀腺結(jié)節(jié)的初次檢查（3，III級推薦）對于復(fù)發(fā)的DTC有幫助（2A，I級推薦）

• 沒有足夠的證據(jù)支持MRI能夠鑒別甲狀腺癌和良性結(jié)節(jié)
• 對于局部組織結(jié)構(gòu)侵犯的評價，MRI增強具有良好的組織對比度，因此具有優(yōu)勢
• 食管或血管被腫塊包繞180°以上時要考慮受侵，將環(huán)周包繞標準提高到270°會增加診斷的特異性；若同時發(fā)現(xiàn)食管和頸動脈在強化時管壁毛糙或管腔變小是受侵的可靠指征
• 氣管移位及狹窄不是氣管受侵的可靠指征，若氣管壁呈鋸齒狀或腫塊突入管腔是肯定受侵的征象，準確性90%
• 食管壁外層的局灶性T2信號是食管壁受侵的可疑征象

¹³¹I相關(guān)推薦

¹³¹I-WBS、SPECT/CT顯像可發(fā)現(xiàn)具有攝碘能力的DTC復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶，是確定131治療指征及劑量方案的重要依據(jù)（2A，II級）

• DTC術(shù)后診斷劑量¹³¹I-WBS可顯示殘留甲狀腺組織攝取以及甲狀腺床外異常攝碘灶，輔助評估患者疾病狀態(tài)，指導(dǎo)診治決策
• 與診斷劑量¹³¹I-WBS相比，服1311后的治療劑量1311-WBS（Rx-WBS）可能會發(fā)現(xiàn)6%~13%的新病灶
• DTC治療后隨訪中行診斷劑量¹³¹I-WBS的指征
  • 治療劑量¹³¹I-WBS見甲狀腺床外有異常攝取
  • 殘甲消融治療后¹³¹I-WBS見較大量殘留甲狀腺組織，可能掩蓋其他攝碘能力較弱的病灶，應(yīng)在治療后6~12個月行診斷劑量1311-WBS
  • Tg水平持續(xù)上升或TgAb持續(xù)陽性甚至逐漸升高
  • 頸部超聲或CT、MRI等影像學(xué)檢查提示存在復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶，擬了解病灶攝碘功能
  • 假陽性：皮膚、污染、不對稱唾液分泌腺、食管/氣管憩室、支氣管炎癥、子宮內(nèi)膜異位癥、胃腸道內(nèi)容物、卵巢皮樣囊腫、腎囊腫、皮膚脂肪瘤、骨折愈合處

18F-FDGPET/CT顯像相關(guān)推薦

18F-FDGPET/CT顯像可以協(xié)助尋找和定位復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移灶（2A，II級）

• 不建議治療前后常規(guī)行18F-FDG PET/CT掃描
• 血清Tg水平持續(xù)增高（刺激性Tg>10ng/mL），¹³¹I-WBS陰性，18F-FDGPET/CT
  顯像可以協(xié)助尋找和定位復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移灶
• 18F-FDG PET/CT檢查對侵襲性病理表型的DTC患者更為敏感
• 作為預(yù)測性手段輔助制定手術(shù)或放療等治療方案
  • T3bN1和遠處轉(zhuǎn)移，9%分期提高，21%決策改變
  • 可以發(fā)現(xiàn)45%~100%的其他方法無法監(jiān)測到的病灶，從而改變50%患者的決策方案
  • rTSH可以提高診斷效率

療效評價

評估時機的選擇（超聲）

• 術(shù)后立即或1-3月評估甲狀腺床是困難的
• 不同復(fù)發(fā)風險分層和療效動態(tài)評估分層的患者采用不同的超聲隨訪策略
  • 首診治療后6-12月
  • 低?；颊卟槐匾M行每年一次超聲檢查
  • 對于高?；颊?，推薦每年1次~2次超聲檢查
• 結(jié)合血清學(xué)指標和其他影像學(xué)結(jié)果
• 頸部外照射治療的患者治療后4~6周
• 進行熱/化學(xué)消融治療后應(yīng)立即超聲評估

評估時機的選擇-¹³¹I/CT/MRI/18F-FDG PET/CT

• 部分DTC患者在接受¹³¹I治療后6~12個月，可行診斷劑量¹³¹I-WBS
• 對于已切除的DTC病灶，根據(jù)術(shù)前病灶分布范圍，大小，術(shù)后Tg水平等選擇性進行頸部增強CT或MRI評估手術(shù)療效
• 對于DTC不可切除局部復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性病灶及遠處轉(zhuǎn)移進行相應(yīng)治療后的療效評估，增強CT和/或MRI推薦一線檢查手段
• DTC神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移或轉(zhuǎn)移灶累及神經(jīng)系統(tǒng)術(shù)后的療效評估，MRI增強是首選推薦
• 18F-FDG PET/CT通常不推薦作為遠處轉(zhuǎn)移性DTC經(jīng)治療后療效評估的一線檢查手段，
• 實體腫瘤的療效評價標準1.1（RECIST Version 1.1）
  • 目前尚無統(tǒng)一的針對¹³¹I治療結(jié)構(gòu)性病灶的療效評價標準

RECIST:
New response evaluation criteria in solid tumours: revised RECIST guideline (version 1.1)
下面這個也可以看看??
iRECIST: guidelines for response criteria for use in trials testing immunotherapeutics

小結(jié)

• 超聲是重要的DTC診斷和療效評價影像學(xué)手段
• 對于全切或近全切的患者或疑似轉(zhuǎn)移性疾病的患者來說，放射性碘全身掃描是術(shù)后必不可少的工具
• 在疑似有更多遠處轉(zhuǎn)移的個體中，CT, MRI,PET成像、18F-FDG可以在確定殘留疾病的位置、監(jiān)測其進展和對治療的反應(yīng)方面做出重要貢獻
• 恰當合理應(yīng)用多種影像學(xué)手段，對于改善DTC患者的診療具有重要意義