概念
骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis, OA），又稱骨性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)病、退行性變關(guān)節(jié)炎、增生性關(guān)節(jié)炎等。是一種以局灶性關(guān)節(jié)軟骨骨退行性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成及關(guān)節(jié)畸形和軟骨下骨質(zhì)硬化為特征的慢性關(guān)節(jié)疾病，是中年以后常見的慢性進(jìn)行性關(guān)節(jié)疾病。
關(guān)節(jié)炎是關(guān)節(jié)軟骨的損壞。關(guān)節(jié)炎有幾種類型：骨關(guān)節(jié)炎或稱為退變性關(guān)節(jié)病，創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎，炎癥性關(guān)節(jié)炎，晶狀體沉積導(dǎo)致的關(guān)節(jié)炎，血清陰性關(guān)節(jié)炎，感染性關(guān)節(jié)炎以及其他類型。骨關(guān)節(jié)炎是其中最常見的類型?！?】
流行病學(xué)
骨關(guān)節(jié)炎，或稱退變性關(guān)節(jié)病，在所有關(guān)節(jié)炎中最常見。其發(fā)生率隨著年齡而呈指數(shù)性增長；年齡超過65歲人群，80%~90%會罹患關(guān)節(jié)炎。其他引起繼發(fā)性關(guān)節(jié)炎的原因包括肥胖、血色素沉著病、黃褐病以及Ehlers-Danlos綜合征。
中老年易發(fā)生原發(fā)性或特發(fā)性關(guān)節(jié)炎，年輕人群易發(fā)生外傷后的繼發(fā)性關(guān)節(jié)炎。
病因
年齡、過度活動勞損、創(chuàng)傷（伴有旋轉(zhuǎn)外力的踝關(guān)節(jié)骨折、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定）、繼發(fā)于關(guān)節(jié)骨折脫位復(fù)位不佳或復(fù)位不及時（即所謂的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎）、體重過大
繼發(fā)于踝關(guān)節(jié)因傷病后及固定過久和功能練習(xí)不夠，以致關(guān)節(jié)軟骨缺乏生理性壓力刺激軟骨缺乏營養(yǎng)而退變
骨折畸形愈合或發(fā)育畸形
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最為常見，其典型的炎性淋巴濾泡導(dǎo)致血管翳的生成，后者引起軟骨和軟骨下骨破壞。銀屑病性關(guān)節(jié)炎也可以影響踝關(guān)節(jié)及周圍皮膚和軟組織。代謝性結(jié)晶狀關(guān)節(jié)病，如痛風(fēng)或假性痛風(fēng)（焦磷酸鹽關(guān)節(jié)?。梢砸鸷笞阋约磅钻P(guān)節(jié)的急性和復(fù)發(fā)性關(guān)節(jié)炎。炎癥介質(zhì)與增生滑膜可一并引起關(guān)節(jié)軟骨表面不可逆的損傷。同樣的破壞模式在化膿性關(guān)節(jié)炎和骨髓炎中都可能發(fā)生，引發(fā)受累關(guān)節(jié)退行性變。蛋白水解酶以及增高的關(guān)節(jié)內(nèi)壓力和營養(yǎng)缺乏，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的破壞。在血友病患者，反復(fù)的關(guān)節(jié)積血會導(dǎo)致滑膜產(chǎn)生慢性炎癥，最終通過酶消化影響到關(guān)節(jié)本身的完整性?！?】
瑞麟：關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)面受損（慢性勞損、創(chuàng)傷-骨折或脫位、年齡大、體重大、發(fā)育畸形）
病理
病理特征：關(guān)節(jié)面發(fā)生破壞【6】。
關(guān)節(jié)表現(xiàn)的軟骨在關(guān)節(jié)的功能中起著重要的作用。這些軟骨表面被兩種主要的穩(wěn)定機(jī)制所保護(hù)：距骨周圍的穴樣骨性結(jié)構(gòu)，以及支持并連接脛腓骨遠(yuǎn)端和后足的韌帶結(jié)構(gòu)?！?】
該疾病的特征是軟骨細(xì)胞和其產(chǎn)生的軟骨基質(zhì)存在固有的缺陷。顯微鏡下，正常平滑的軟骨表面顯示出開裂和變薄?；ぷ兊美w維化和充血，伴有慢性炎性細(xì)胞浸潤。反復(fù)的機(jī)械性損傷后，關(guān)節(jié)軟骨碎片會掉入關(guān)節(jié)，形成游離體。逐漸的，軟骨下骨暴露，形成磨光的、象牙般的骨表面。骨會出現(xiàn)裂縫，導(dǎo)致關(guān)節(jié)滑膜液穿透關(guān)節(jié)表面，形成軟骨下囊腔。關(guān)節(jié)周圍形成骨贅。這些軟骨和骨性損壞導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動受限、疼痛和功能受限?！?】
1.關(guān)節(jié)軟骨損傷退變
2.滑膜炎
3.增生骨贅
4.踝周圍肌腱腱鞘炎
關(guān)節(jié)疼痛的原因
1.關(guān)節(jié)周圍的神經(jīng)所發(fā)出的神經(jīng)末梢受到刺激是骨關(guān)節(jié)炎疼痛的主要原因；
2.疼痛也來自于關(guān)節(jié)囊內(nèi)及其周圍區(qū)域如滑膜關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣、關(guān)節(jié)周圍韌帶或軟骨下骨的炎癥等。【3】
臨床表現(xiàn)
1.關(guān)節(jié)僵硬：晨僵，很少超過15~30分鐘，多與天氣變化有關(guān)【4】
2.疼痛：（時間軸）運(yùn)動后痛→運(yùn)動痛→休息痛。深部鈍痛。
3.關(guān)節(jié)腫脹：早期久站后腫脹，晨起好轉(zhuǎn)；后期持續(xù)性腫脹。
4.體征：關(guān)節(jié)周轉(zhuǎn)彌散性壓痛，關(guān)節(jié)腫脹，活動受限。
影像學(xué)表現(xiàn)
X征一般建議拍攝負(fù)重位踝關(guān)節(jié)的正、側(cè)與踝穴位。
主要陽性征象：關(guān)節(jié)間隙變窄（非對稱性）、軟骨下骨硬化及囊性變、骨贅形成、關(guān)節(jié)游離體、力線改變。
放射學(xué)分期：為了便于制訂治療方案
早期：X線片顯示僅有軟組織腫脹或骨質(zhì)疏松，可保守治療，滑膜炎嚴(yán)重者（瑞麟：如何評估滑膜炎嚴(yán)重程度？MRI、關(guān)節(jié)鏡）可行滑膜切除術(shù)。
中期：關(guān)節(jié)邊緣被侵蝕，軟骨下骨囊性變和關(guān)節(jié)間隙狹窄，但無固定畸形。非手術(shù)治療6個月以上仍不能緩解的滑膜炎，可施行滑膜切除術(shù)，對踝關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)和趾間關(guān)節(jié)均適用。
晚期：關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重，產(chǎn)生脫位或畸形，應(yīng)采用關(guān)節(jié)成形（瑞麟：僅針對非負(fù)重關(guān)節(jié)可行關(guān)節(jié)成形術(shù)，目的是使關(guān)節(jié)具備一定的活動度）或關(guān)節(jié)融合術(shù)。
末期：關(guān)節(jié)已纖維性強(qiáng)直或骨性強(qiáng)直，手術(shù)矯正畸形并于功能位固定。
Takakura將踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎進(jìn)行了分類：
0級：關(guān)節(jié)平行，無脛距傾斜，無關(guān)節(jié)炎征象；
I級：關(guān)節(jié)平行，無脛距傾斜，軟骨下骨硬化或骨贅形成；
II級：脛距傾斜，內(nèi)外翻，無軟骨下骨接觸
III級：IIIa出現(xiàn)踝內(nèi)側(cè)間隙閉塞，軟骨下骨接觸面局限在內(nèi)側(cè)；
IIIb軟骨下骨接觸延伸至距骨穹窿部；
IV級：全部關(guān)節(jié)松弛伴全部軟骨下骨接觸。
終末期關(guān)節(jié)炎即IV級關(guān)節(jié)炎。
診斷
臨床表現(xiàn)結(jié)合影像學(xué)檢查，即可作出診斷。
癥狀與X片表現(xiàn)不正相關(guān)。
當(dāng)足踝部合并有其他病變時，也可能引起疼痛；可行診斷性踝關(guān)節(jié)內(nèi)注射利多卡因（5ml）進(jìn)行鑒別，如果疼痛消失，則疼痛應(yīng)歸咎于踝關(guān)節(jié)的病變。
經(jīng)典的注射方法為采用前外側(cè)（第3腓骨肌外側(cè)）或前內(nèi)側(cè)（脛前肌腱內(nèi)側(cè)）入路注射約5mll%-2%利多卡因（不含腎上腺素）【6】。
治療
瑞麟：
非手術(shù)治療：休息（急性期，制動、支具、牽引）；輔助制動（支具、助步器、牽引、定制鞋）；理療；藥物
手術(shù)：關(guān)節(jié)鏡手術(shù)（清理-骨贅、滑膜、軟骨面修整、游離體摘除、軟骨移植）、軟組織手術(shù)（柔韌期單獨(dú)使用，僵硬期輔助骨性手術(shù)應(yīng)用；松解術(shù)、肌腱延長、肌腱移植、肌腱轉(zhuǎn)位）、骨性手術(shù)（截骨術(shù)、關(guān)節(jié)置換、關(guān)節(jié)融合）
治療-非手術(shù)治療
非手術(shù)治療的主要著眼于消除或減輕疼痛，改善關(guān)節(jié)活動，增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，防止畸形的發(fā)生。
1.休息：關(guān)節(jié)急性炎癥發(fā)作時，應(yīng)臥床休息；
2.減輕負(fù)重：使用助步器、支具、減肥
3.牽引、加強(qiáng)關(guān)節(jié)周圍肌力練習(xí)
4.理療、熱敷、按摩
5.藥物：
5.1 鎮(zhèn)痛藥：非甾體類消炎藥（副作用：抑制前列腺素、抑制血小板凝集）
5.2 糖皮質(zhì)激素：對 NSAIDs 藥物治療 4～6 周無效的嚴(yán)重 OA 或不能耐受 NSAIDs 藥物治療、持續(xù)疼痛、炎癥明顯者，可行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素【4】。當(dāng)骨關(guān)節(jié)炎有明顯滑膜炎關(guān)節(jié)積液腫脹時，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射能收到快速的良好效果。關(guān)節(jié)腔注射長效糖皮質(zhì)激素可緩解疼痛、減少滲出，療效持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，但在同一關(guān)節(jié)不應(yīng)反應(yīng)注射，注射間隔時間不應(yīng)短于4~6月【5】。禁忌：①局部或全身性化膿性感染；②糖尿病、結(jié)核病、高血壓?。虎鄱鄠€關(guān)節(jié)有嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎癥狀。
5.3 玻璃酸、氨基葡萄糖、硫酸軟骨素。
治療-手術(shù)治療
Takakura分級2級以上，經(jīng)系統(tǒng)保守治療無效，疼痛癥狀日漸加重，活動障礙、畸形和關(guān)節(jié)紊亂嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能時，建議行手術(shù)治療。
手術(shù)方式主要有：增生炎性滑膜切除、骨贅切除、游離體摘除、關(guān)節(jié)面軟骨修整、關(guān)節(jié)牽開術(shù)、關(guān)節(jié)成形、矯正關(guān)節(jié)力線不正引起局灶性的關(guān)節(jié)外截骨術(shù)，嚴(yán)重的終末期骨性關(guān)節(jié)炎者可行人工關(guān)節(jié)置換或踝關(guān)節(jié)融合。
1.關(guān)節(jié)清理術(shù)：切除增厚的滑膜組織、破損或脫落的軟骨碎片或骨贅。適用于1、2期踝關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎伴有癥狀性的關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、有癥狀的關(guān)節(jié)纖維化、有癥狀的骨贅、或小軟骨缺損。關(guān)節(jié)鏡術(shù)中注意切除骨贅的骨創(chuàng)面要用電灼或射頻燒灼，這樣可以防止骨贅再生。
2.關(guān)節(jié)軟骨面修整術(shù)。適用于3期以內(nèi)踝關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎伴有關(guān)節(jié)軟骨面破壞者。若軟骨面損傷過深而且面積較小時，或剝脫性骨軟骨炎可以做微骨折治療（即用1mm的鋼針或鉆頭將損傷處鉆孔數(shù)個至骨髓腔）以期生長肉芽組織化生成類關(guān)節(jié)軟骨組織，術(shù)后應(yīng)早期活動踝關(guān)節(jié)（瑞麟：具體時間？）。
3.關(guān)節(jié)牽開術(shù)。解除踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面的壓力后，關(guān)節(jié)軟骨具有一定的自我修復(fù)的能力；此時關(guān)節(jié)腔內(nèi)的液體壓力可以恢復(fù)，軟骨下硬化可以逐漸減輕。適用于青少年或年輕患者的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，其關(guān)節(jié)間隙狹窄，伴或不伴骨贅；關(guān)節(jié)間隙幾乎全部消失或變形的患者。一般使用外固定架進(jìn)行。
4.軟骨移植。自體軟骨多取自非負(fù)重的膝關(guān)節(jié)面。使用馬賽克植骨術(shù)進(jìn)行。
5.改變關(guān)節(jié)負(fù)荷的手術(shù)。包括肌肉松解術(shù)、轉(zhuǎn)移平衡踝關(guān)節(jié)周圍的肌力、截骨術(shù)（osteotomy）。
6.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。
指征：具有嚴(yán)重退行性骨關(guān)節(jié)炎、疼痛劇烈、難以負(fù)重行趁著，經(jīng)上述治療無效，并對生理活動要求不高的年長患者。體重較輕，活動較少。
技巧：注意調(diào)整力線。
缺點(diǎn)：假體失敗。
踝關(guān)節(jié)假體：Inbone全踝關(guān)節(jié)假體（國內(nèi)僅此一種）[7]。
7.踝關(guān)節(jié)融合固定術(shù)。
原則：大面積健康并出血的松質(zhì)骨面、融合部位加壓、堅強(qiáng)的內(nèi)固定。脛距關(guān)節(jié)融合位置仍為減少融合術(shù)后相關(guān)問題的最重要的因素。屈伸中立位及后足5度外翻位是最佳融合位置。還應(yīng)該保持10度的外旋，或者與對側(cè)踝關(guān)節(jié)對稱（如果對側(cè)未受累）。距骨相對脛骨遠(yuǎn)端輕微后移因能減少形成拱形步態(tài)的傾向，故在生物力學(xué)方面可有助于融合。一般來說，患者術(shù)后需免負(fù)重6周，接下來應(yīng)用行走支具4～6周。之后再使用行走石膏靴直到達(dá)到滿意的骨骼和臨床愈合。【6】
缺點(diǎn)：融合術(shù)后踝關(guān)節(jié)的周圍關(guān)節(jié)會發(fā)生繼發(fā)性的退變。
參考文獻(xiàn)
1.王正義 主編《足踝外科學(xué)》（第2版），P361-370
2.《曼氏足踝外科學(xué)》（第9版）
3.趙亮（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院）《骨性關(guān)節(jié)炎分級診療》（好醫(yī)術(shù)）
4.《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007 年版）》
5.中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會《骨關(guān)節(jié)炎診斷與治療指南》，中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2010，14（6）
6.《足踝外科學(xué)精要》（第2版）
- 徐向陽主任講述終末期足踝關(guān)節(jié)炎的診療策略
