約翰·沃爾什（John Walsh） 2017年2月1日
五月的一個晚上，我的妻子從床上坐起來，對我說："我這里好疼。"她戳了戳自己的腹部，臉色不太好。"我覺得好像有點問題。"是什么樣的疼痛？我問妻子。此時是凌晨兩點，我正睡得迷迷糊糊。"就像有什么東西在不停地咬我。"她回答道。
一小時后，妻子再次坐起來，這次她看起來真的很痛苦。"我感覺更糟糕了。"她說著，"非常難受。你能打電話叫醫(yī)生嗎？"我們的家庭醫(yī)生神奇地在凌晨三點接聽了電話。聽完妻子的癥狀后，醫(yī)生得出結論："可能是闌尾的問題，你有切除闌尾嗎？"沒有，妻子回答道。"那么可能是闌尾炎（appendicitis）。"醫(yī)生猜測。"但是，如果情況危險，你之后的疼痛將比現(xiàn)在還要嚴重。你一早就去醫(yī)院，現(xiàn)在吃點撲熱息痛（paracetamol），試著睡一覺。"
還不到半小時，情況更糟了。妻子第三次醒來，她疼痛難忍，幾乎無法控制自己地哀嚎著，面部扭曲。輕聲撫慰已經(jīng)不管用了，我覺得不能再拖下去。我叫了輛出租車，急匆匆穿上衣服，給妻子裹上睡袍，我們在凌晨四點前趕到了帕丁頓的圣瑪麗醫(yī)院（St Mary's Paddington）。
醫(yī)院的接收護士用一根針在妻子的手腕上試探，并問道："這里疼嗎？這里呢？這里如何？"后來護士得出結論："真是令人印象深刻，您的疼痛閥值（pain threshold）很高。"
疼痛感來自于胰腺炎（pancreatitis）；膽結石（gallstones）就像逃逸的罪犯，從膽囊（gall bladder）跑到胰腺里，引起劇烈疼痛。醫(yī)生給我的妻子開了一個療程的抗生素，一個月后，妻子接受了膽囊切除手術。
"這是個小手術，"醫(yī)生輕松地說道。"你很快就會恢復，有的人恢復得快，剛做完手術就自己坐公共汽車回家了。"醫(yī)生過于樂觀了。我可愛的妻子，雖然被贊嘆其疼痛閥值很高，在醫(yī)院待了整整一個晚上，第二天吃了一堆止痛藥后才回家。止痛藥的藥效消失以后，她簡直痛得要翻滾起來。
在恢復期，我親眼看到妻子的痛苦，她經(jīng)常緊咬牙齒，發(fā)出難忍的哀叫，直到布洛芬（ibuprofen）和可待因（codeine）最終起作用，將疼痛征服。我的腦海中不禁出現(xiàn)了幾個問題，其中最大的一個疑惑是：醫(yī)學領域有沒有人能就疼痛做出權威解釋？從家庭醫(yī)生到外科醫(yī)生，他們的說法和建議聽上去都非常不確定，且籠統(tǒng)而寬泛——甚至具有潛在的危害性。
同時我也懷疑，在醫(yī)學上到底有沒有對疼痛的共識，幫助醫(yī)生解釋病人所感受到的切膚之痛。我想到了自己的父親，他是一位全科醫(yī)生，20世紀60年代，他在倫敦南部經(jīng)營著一間與英國國家醫(yī)療服務體系（NHS）掛鉤的診所。我父親經(jīng)常感嘆于病人對疼痛各種各樣的形容："這就像我被一個訂書機襲擊了一樣"，"就像幾只兔子在我的脊柱上上躥下跳"，"就像有人在我的生殖器上打開了一把雞尾酒小紙傘（cocktail umbrella）"……父親對我說，極少有病人的描述與醫(yī)學教科書上的癥狀描述相符。那么我父親應該如何給病人治療？靠猜？還是靠幾片阿斯匹林？
人們對疼痛的討論和理解似乎存在著分歧。我想找出專業(yè)醫(yī)學領域是如何理解疼痛的——他們用怎樣的語言去解釋裸眼看不到的這種感覺？僅憑遭受痛苦之人的主觀描述，我們無法衡量這種感覺，這是一種在中世紀時只能用鴉片制成的藥品去緩解的感覺。
各個地方的醫(yī)院診所調查病人疼痛的基礎程序是麥吉爾疼痛問卷表（McGill Pain Questionnaire）。麥吉爾疼痛問卷表是20世紀70年代，蒙特利爾麥吉爾大學（McGill University in Montreal）的兩位科學家羅納德·梅爾扎克博士（Dr Ronald Melzack）和沃倫·托格森博士（Dr Warren Torgerson）編寫的，如今依然是世界各地醫(yī)療機構衡量疼痛的主要工具。
梅爾扎克將病人們用以形容自身痛感的詞列出來，然后將這些詞歸為三類：感覺上的（包括熱、壓力、"抽動"或者"重擊"等感覺），情感上的（這些是與情緒有關的感受，比如"勞累"、"惡心"、"筋疲力盡"或者"害怕"），最后是評估性的（這類痛感引起了病患的某種體驗，從"煩躁"、"麻煩"到"可怕"、"無法忍受"和"極度痛苦"）。所有這些詞都有一個不幸的特質，即它們聽上去都像一位公爵夫人在抱怨一場沒有達到其標準的舞會。
但是，梅爾扎克對疼痛的分類構成了麥吉爾疼痛問卷表的基礎。病人需要一邊聽這些形容疼痛的詞一個個被念出來，一邊說出每一個詞是否能夠形容他的感受——如果可以的話，病人還被鼓勵給每一種疼痛感的劇烈程度打分。臨床醫(yī)生會在合適的位置做出核對標記。這種方法能夠給臨床醫(yī)生們一個數(shù)字，或者一個百分數(shù)，之后臨床醫(yī)生們能夠利用其評估一項治療將病人的疼痛感降低了還是提升了。
一項最近的研究是英國國家疼痛控制計劃（National Initiative on Pain Control）發(fā)布的疼痛質量評估等級（Pain Quality Assessment Scale，PQAS），在這項評估中，病人們被要求為疼痛感從1到10打分，需要說出在過去的一周內，他們的疼痛有多"激烈"——或者"尖刺"、"灼熱"、"麻木"、"寒冷"、"靈敏"、"輕柔"、"瘙癢"等等。
這一評估的問題在于，這個評估是從1到10打分，10分是"能想象到的最激烈的疼痛"。病人們如何才能想象出最激烈的疼痛是什么感覺？又如何才能給自己的疼痛一個分值？從未參加過任何戰(zhàn)爭的英國中產階級男人們，可能會覺得想象比牙痛或網(wǎng)球拉傷更嚴重的疼痛感是一件很困難的事情。生過孩子的女人則會給其后經(jīng)歷過的所有疼痛感一個相對溫和的3或者4分。
我的一位研究第一次世界大戰(zhàn)的小說家朋友，將我的視線轉移到了斯圖爾特·克洛特（Stuart Cloete）的小說《維多利亞之子》（A Victorian Son，1972），在這篇小說中，作者記錄了他在戰(zhàn)地醫(yī)院度過的一段時光。他贊嘆那些負傷戰(zhàn)士鋼鐵般的意志："我聽到男孩們躺在擔架上，因為疼痛而呻吟，但他們自始至終，所要的只不過是一些水或者一根香煙。唯一一個例外是一個手掌被擊穿的男人。我相信這是最激烈難忍的傷痛，因為他胳膊上的肌肉已經(jīng)感染，那感覺就像在十字架上被撕裂一樣。"
用調查問卷試圖讓病人給疼痛一個等級，倫敦疼痛協(xié)會（London Pain Consortium）的史蒂芬·麥克馬洪（Stephen McMahon）并不認為這是一個高妙的做法。倫敦疼痛協(xié)會成立于2002年，是一個致力于做出更具有國際競爭力的疼痛研究的機構。"試圖去衡量疼痛的等級，這一做法有諸多弊端，"他說道。"我認為過分迷戀數(shù)字是一種將事情過分簡化的行為。疼痛并非是一元的，它不能僅僅用等級來定義——很疼，或者有點疼——疼痛會帶來一系列副作用：疼痛給病人帶來了多大的受威脅之感？病人的情緒有多么受影響？疼痛如何影響你的注意力？執(zhí)著于疼痛評級的恐怕是那些認為要了解藥物，就必須顯示出藥效的監(jiān)管者。"
疼痛可能是急性的，也可能是慢性的。急性疼痛意味著感覺到的不適只是暫時性，或一次性的；在這種情況下，利用藥物就可治療。然而慢性疼痛持續(xù)時間長，長期折麼患者，就好像是一個邪惡的伙伴一樣。在長期治療中病人會產生抗藥性，所以醫(yī)生需要找出其他治療方法。
"百分之55到60的患者都感到下背部疼痛，"倫敦蓋伊和圣托馬斯醫(yī)院（Guy's and St Thomas' Hospital）疼痛管理與神經(jīng)調節(jié)中心（Pain Management and Neuromodulation Centre）負責人阿德南·阿爾·凱西（Adnan Al-Kaisy）發(fā)表了自己的看法。"原因很簡單，我們通常不太注意自己的日常行為習慣，我們坐、站、走的方式，等等。我們在電腦前一坐就是好幾個小時，這會給我們背部的小關節(jié)帶來極大的壓力。"
阿爾·凱西估計，在英國，慢性下背部疼痛病例在過去的15至20年間顯著增長，"由此損失掉的工作日，其成本共計60至70億英鎊。"疼痛管理與神經(jīng)調節(jié)中心還治療因意外事故帶來的影響神經(jīng)系統(tǒng)的嚴重慢性頭痛和其他傷病。
他們是否仍在用麥吉爾疼痛問卷表？"很不幸，是的。"阿爾·凱西說道。"這是一種主觀調查。然而，當病人因為家事與家人發(fā)生爭執(zhí)，或者在工作中遇到麻煩時，疼痛會加倍。所以我們也試著了解病人的生活——他們的睡眠習慣、行走和站立的能力，以及食欲。我們不僅了解病人的狀況，還要了解病人的生活環(huán)境。"
挑戰(zhàn)是如何將信息轉換為科學數(shù)據(jù)。"我們正在與倫敦南岸大學（South Bank University）生物力學系主席雷蒙德·李（Raymond Lee）進行合作，尋找更客觀的方法，去衡量因疼痛給病人帶來的不適和不便。"阿爾·凱西說道。"他們正在努力發(fā)明這樣一個工具，這種工具就像一個加速度計（accelerometer），會精準地告訴我們病人的活躍度或身體受限程度，通過病人的坐姿和站姿告訴我們病患疼痛的來源。我們急切地想擺脫僅僅就疼痛感詢問病人這樣的方法。"
一些病患來醫(yī)院時，他們身上的疼痛遠遠比背痛嚴重得多。阿爾·凱西形容了一位因患髂腹股溝神經(jīng)痛（ilioinguinal neuralgia）而苦不堪言的病人——我們暫且稱這位患者為卡特吧。髂腹股溝神經(jīng)痛是一種神經(jīng)紊亂病癥，病患會感到腹股溝有激烈的灼傷及穿刺感。
"卡特以前做過睪丸區(qū)域手術，切除了腹股溝神經(jīng)。疼痛異常激烈：他來的時候，正在服用四到五種藥物，用大劑量的鴉片類藥物（opiates），還服用抗驚厥藥物（anticonvulsive medication），類鴉片類藥物（opioid patches），以及撲熱息痛和布洛芬。他的生活完全被打亂，工作難保。"備受打擊的卡特后來成為了阿爾·凱西最大的成功案例。"
自2010年開始，蓋伊和圣托馬斯醫(yī)院就為遭受慢性疼痛折磨、在多家醫(yī)院治療均無療效的成年病患提供住院治療。病患來到蓋伊和圣托馬斯醫(yī)院，逃離其日常生活環(huán)境，接受為期四周的治療；期間，心理學家、理療學家、職業(yè)健康專家和護理醫(yī)師等多方專家一起，為病患做治療計劃，教會病患如何管理身體病痛。
許多治療方案的標題都有"神經(jīng)調節(jié)"一詞，這是一個在疼痛管理領域經(jīng)常遇到的詞。簡單來講，這個詞的意思是，干擾大腦，讓大腦從不停地接收身體疼痛信號中解放出來。有時候，醫(yī)生需要用巧妙地電擊來達到干擾效果。
"我們是全球首個采用脊髓刺激療法的醫(yī)療中心，"阿爾·凱西驕傲地說道。"我們將一根電線插入硬膜外區(qū)域（epidural area），將小股電流輸入脊髓。電流強度只有一兩伏，病人感受不到真實的疼痛，只會感到一點點酥麻。之后，病人的疼痛就會消失。這不是侵入式手術——病人基本上第二天就能回家了。"
鑒于飽受腹股溝疼痛折磨的卡特已經(jīng)嘗試了所有治療方法，仍無好轉，阿爾·凱西就以自己的治療方法為卡特開始治療。"我們采用的是背根節(jié)刺激法（dorsal root ganglion），"阿爾·凱西說道。"這種療法會讓脊柱非常興奮，向脊髓和大腦傳輸信號。十天后，按照卡特自己的評估，疼痛降低了70%。"
"他給我寫了一封溫暖的信，說我改變了他的人生，他身上的疼痛完全消失了，他的生活終于回歸正軌，工作和婚姻都保住了，他還想回到運動場上。這是驚人的療效。其他治療方法不會有這樣的效果的。"
據(jù)牛津大學納菲爾德臨床神經(jīng)科學系（University of Oxford's Nuffield Department of Clinical Neurosciences）負責人艾琳·特雷西（Irene Tracey）介紹，近期，疼痛評估研究在慢性疼痛上有了最新突破——理解了慢性疼痛是獨立出現(xiàn)的。艾琳解釋道："我們以前都認為，慢性疼痛是急性疼痛的后遺癥——如果真是這樣，那我們只需要治療好急性疼痛，慢性疼痛就會消失。然而這種方法完全失敗。現(xiàn)在，我們認為慢性疼痛是疼痛向其他身體部分的轉移，有不同的產生機制，比如基因表達的變化、化學物質釋放、神經(jīng)生理學原因及手術縫合原因。我們開始用完全不同的新方式去思考慢性疼痛。這是疼痛研究領域的重大改變。"
許多媒體評論員稱特雷西為"疼痛女王"。雖然有這么個綽號，但特雷西本人一點也不可怕：特雷西50歲，有著明亮的眼睛，熱情、親切、口才極佳，她會以個人體會直言不諱地談及疼痛。她能夠清楚地按照自己的標準描述出麥吉爾疼痛問卷表上評分為10的"終極疼痛"："我生了三個孩子，我現(xiàn)在對10的看法與生孩子以前相比完全不一樣了。在這個評級上，我有了新的標準。"但是，特雷西如何向那些沒有生過孩子的人解釋這種終極疼痛呢？"我會說，'請想象你的手被車門夾掉了——這就是10分的疼痛。'"
特雷西說，最近，在痛感的大腦參與度方面，又有了大量新的理解。特雷西解釋道，神經(jīng)影像（Neuroimaging）有助于將主觀感受上的疼痛與客觀概念上的疼痛結合起來。"新研究填補了你的所見和所聞之間的差距。我們現(xiàn)在能夠填補這一差距，告訴你為什么病人說他感到痛，可是你僅從X光上卻看不出來病人感到痛。新研究給那些可憐人所說的話增添了真實度和可信度，以前當他們說自己感到疼痛時，我們總是不相信。"
但是，疼痛不可能在你眼前的屏幕上發(fā)光或者刺穿，所以你不可能 "看到"疼痛。"大腦影像教會了我們大腦網(wǎng)絡是什么樣子的，是如何工作的。"特雷西說道。"這不是衡量疼痛的設備，而是一種能夠讓你清晰了解身體構造、生理和神經(jīng)化學的絕佳工具，它會告訴你，為什么你會感到疼痛，你應該如何找到疼痛的根源，并根治它。"
特雷西說，一些方法非常直接和程式化，比如阿爾·凱西的脊髓刺激線療法。"現(xiàn)在出現(xiàn)了一些設備，將這種設備與頭部貼合，你就可以操控大腦的某些部分了。你也可以像戴浴帽一樣戴著這些設備。它們可攜帶，是倫理上被接受的大腦刺激設備。這些設備方便病人們使用，而且臨床上也出現(xiàn)了更多證據(jù)，證明這些設備對中風治療和康復治療有好處。"
加利福尼亞斯坦福大學人類病痛研究實驗室（Human Pain Research Laboratory at Stanford University, California）研究人員們正致力于更好地了解個體對病痛的反應，這樣就可以更有針對性地為病人提供治療。該實驗室創(chuàng)立于1995年，創(chuàng)始人是麻藥學系的馬丁·安格斯特（Martin Angst）。該實驗室的第一項研究是，尋找量化疼痛的可靠方法。接著，安格斯特——在瑪莎·廷格爾（Martha Tingle）的協(xié)助下——就鴉片制劑的藥理作用進行了研究，比如人體有多容易對藥物產生耐受性。
之后，該實驗室又進行了一系列研究項目——有關偏頭痛，纖維肌痛，面部疼痛及其他疼痛癥狀——但是，其最大的一個研究項目是關于背部疼痛的。該研究項目獲得了來自國家健康協(xié)會（National Institutes of Health）的1000萬美元資助，用以研究下背部疼痛的非藥物治療方法。具體治療方法包括正念治療法、針灸、認知行為療法，以及實時神經(jīng)反饋。該研究的涉及領域聽上去非常廣泛，不過該實驗室確實對所有療法都進行了嚴肅研究，并征集了大量病患，建立起龐大的數(shù)據(jù)庫。
評估過程的一個顯著特點是，醫(yī)生也會就病患的心理狀態(tài)打分：評估病患的抑郁情緒、焦躁情緒、憤怒情緒、生理機能、疼痛行為，以及疼痛如何影響其生活等。這些信息有助于醫(yī)生為病患制定更有針對性的治療方案。
人類病痛研究實驗室負責人是肖恩·馬基（Sean Mackey），他是斯坦福大學教授，研究麻藥學、手術期間及疼痛藥物（Perioperative and Pain Medicine）、神經(jīng)科學和神經(jīng)學。"有時候，當病患疼痛難忍，他們可能會選擇自殺的方式來逃避疼痛。"肖恩說道。"帶狀皰疹后神經(jīng)痛（post-herpetic neuralgia），即突發(fā)帶狀皰疹之后神經(jīng)灼燒般的疼痛，是非常可怕的。另外一個是叢集性頭痛（cluster headache）——許多病人恨不得給頭上穿個孔來消除疼痛。"
當被問及他的成功經(jīng)驗時，肖恩談及了一些簡單的治療方法。"在我剛開始工作的時候，我非常關注末梢區(qū)域，即疼痛出現(xiàn)的顯性區(qū)域。我使用干預療法，這對一些患者有效，對另外一些卻沒有效果。所以，我開始傾聽并致力于消除病患的恐懼和焦慮，自此以后，我就專注于研究大腦了。"
"一位年輕女性曾來找我，她感到手部灼燒的疼。她的手總是腫脹的。她不能忍受任何人觸碰自己的手，這會讓她感到像是被噴火燈噴到一樣。"馬基發(fā)現(xiàn)這位女性身上有一塊術后傷疤，那是一次腕管綜合征（carpal-tunnel syndrome）手術留下的。馬基猜測這可能是引發(fā)這位女性手部疼痛的原因，于是他在這位女性的傷疤處注射了肌肉松弛藥物保妥適（Botox）。
"一周后，她來找我，給了我一個大大的擁抱，并告訴我'時隔兩年，我終于可以抱起我的孩子了。自從孩子出生后我還從來沒有抱過她呢。'這位女性手上所有的腫脹都消失了。這告訴我，疼痛不僅僅是關于身體的某一部分，也不僅僅是關于大腦，它與二者都相關。"
不論這個結果與我們的直覺多么想背，不過，經(jīng)過了數(shù)世紀利用鴉片治療疼痛的歷史，人類的大腦終于不需要臣服于嗎啡了。
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