【個案總體情況】

中年婦女，父親和祖母有精神分裂癥，父親正常時對自己不錯，但自己嫌棄父親，母親從小忽視自己、對自己苛刻。小時候被人嘲笑傻、遭人欺負(fù)。年輕時表現(xiàn)過鐘情妄想，被父母安排結(jié)婚，丈夫和夫家很好，但是自己放不下曾經(jīng)喜歡的一個男生，婚后多年想找回那個男生，后來放下，覺得丈夫愛自己、夫家很完美，跟丈夫生下孩子，但是覺得配不上丈夫，而且還會受到自己母親的干涉，將憤怒發(fā)泄到兒子、寵物身上，害怕這樣傷害兒子、害怕兒子長大離開自己、不需要自己。平時有妄想的癥狀，被醫(yī)院診斷為偏執(zhí)型精神分裂癥。咨詢師沒有醫(yī)學(xué)背景、感到壓力大，嘗試轉(zhuǎn)介給有精神科背景的咨詢師，第一次失敗，第二次剛剛完成轉(zhuǎn)介，還有些不確定因素。

【咨詢理論/技術(shù)/方法】

咨詢師和督導(dǎo)師是精神動力學(xué)背景，因來訪者的精神病性特征，咨詢師感到跟來訪者工作的困難，但是數(shù)十次的咨詢已經(jīng)建立了一定的依戀和移情關(guān)系，現(xiàn)在面臨分離和轉(zhuǎn)介。

咨詢師做得好的是：

1. 咨詢師通過涵容和抱持給來訪者提供了新的體驗(yàn)，幫助來訪者內(nèi)化了這種體驗(yàn)，提升了來訪者的“阿爾法功能”，當(dāng)這種功能強(qiáng)過了被迫害的焦慮時，來訪者就更有力量去處理現(xiàn)實(shí)的沖突，比如，面對丈夫不尊重的要求開始會大膽拒絕。

2. 善于調(diào)動資源幫助來訪者，也為自己減輕壓力，比如幫助來訪者的孩子找到合適的咨詢師，也為來訪者找到更合適的有精神科醫(yī)生背景的咨詢師進(jìn)行轉(zhuǎn)介等。

督導(dǎo)的相關(guān)建議是：

1. 來訪者善于用夸大的幻想逃避現(xiàn)實(shí)，咨詢中應(yīng)該利用其幻想找到線索，拉到現(xiàn)實(shí)關(guān)系的討論上；

2. 利用咨詢師的反移情覺察，在咨詢中給來訪者的投射予以回旋的空間，避免投射性認(rèn)同的發(fā)生；

3. 轉(zhuǎn)介和分離可能需要一個類似“斷奶”的過程，比如在咨詢頻次上逐漸降低。

4. 對于來訪者談?wù)撟詺埖幕貞?yīng)：“那個時候，你好像只有用割手腕的痛才能壓住失去那個男人的痛?！?/p>

【個案概念化】

1. 來訪者心理動力的兩個核心

一個是來訪者的母親是其一個嚴(yán)厲的破壞性客體，對應(yīng)于這樣的破壞，來訪者采取躁狂的否認(rèn)加以防御，即難以承受失落和不完美，用反向形成的否認(rèn)方式，表現(xiàn)出自大夸大的幻想。

2. 來訪者投射性認(rèn)同比較突出，需要咨詢師調(diào)動反移情

投射性認(rèn)同咋咨訪關(guān)系中就體現(xiàn)在反移情，咨詢師需要敏感地覺察反移情，給來訪者的投射一個回旋的空間，避免投射性認(rèn)同的發(fā)生。可以通過在認(rèn)知上予以詮釋、體驗(yàn)上予以強(qiáng)化來達(dá)成。

3. 來訪者的分離焦慮和自我功能

來訪者的早年創(chuàng)傷中形成的分離焦慮，還可能出現(xiàn)在對兒子、對咨詢師的情感上，目前的自我功能可能還不足以承載這種負(fù)向情緒，深度詮釋的效果可能有限，但可以逐步去做，要小心一段時間的癥狀惡化。

（ZDR2021ZXSH01）