摘要

• 該研究的目的是確認(rèn)針對(duì)于青少年和兒童ASD患者的基于實(shí)證(evidenced-based)的治療干預(yù)方法。
• 通過(guò)計(jì)算機(jī)搜索到29105篇文章，最后選擇了456篇符合研究方法的論文。
• 發(fā)現(xiàn)了27種符合基于實(shí)證干預(yù)方法(EBP)。

簡(jiǎn)介

• 很重的一點(diǎn)是弄清一般文獻(xiàn)中的兩種治療方式

  1. 綜合治療模式(comprehensive treatment models, CMTs)：該治療模型在一個(gè)特定的概念框架下，設(shè)計(jì)一套干預(yù)方式，實(shí)現(xiàn)ASD患者在其核心缺陷下進(jìn)行廣泛學(xué)習(xí)和發(fā)展的目的。
  2. 聚焦干預(yù)(focused interventions)：針對(duì)于ASD患者的某一個(gè)缺陷進(jìn)行干預(yù)的方法。

• CMTs 介紹

  1. The National Academy of Science Committee on Educational Interventions for Children with Autism 確認(rèn)了10種CMTs方法的現(xiàn)狀。包括了UCLA Young Autism Program by Lovaas and colleagues和the TEACCH program developed by Schopler and colleagues。
  2. 在接下來(lái)的National Academy的review中，確定了30中CMT方法。其劃分方式如下：
     Organization (i.e.,around a conceptual framework)
     Operationalization (i.e.,procedures manualized)
     Intensity (i.e., substantial number of hours per week)
     Longevity (i.e., occur across one or more years)
     Breadth of outcome focus (i.e., multiple outcomes such as communication, behavior, social competence targeted)
  3. 目前，實(shí)驗(yàn)證據(jù)表明The Lovaas model (Early Intensive Behavioral Intervention) 最有效。
  4. 目前，除The Lovaas model之外其它的CMT治療方法中，有三種發(fā)表了RCT-level級(jí)的研究。
     其中兩種(Early Start Denver Model和LEAP)表明了積極的效果，另一種(More than Words)表明了混合效果。

5. 其它的CMTs方法并沒(méi)有足夠的證據(jù)得到該方法有效的結(jié)論。有關(guān)于這些方法的文獻(xiàn)不在此次討論的范圍之內(nèi)。

• Focused Interventions介紹：

1. 這些干預(yù)方法一般都是操作定義，提高學(xué)習(xí)者的某種特定技能，通常時(shí)間周期比CMTs短。
2. 舉例：discrete trial teaching, pivotal response training, prompting, and video modeling
3. 聚焦干預(yù)治療是ASD兒童和青少年教育規(guī)劃的一個(gè)模塊，同時(shí)，也是CMTs的顯著特征。
4. 使用聚焦干預(yù)的理論基礎(chǔ)：經(jīng)驗(yàn)效率證據(jù)
   起源于1960年代的英國(guó)：evidence-based medicine movement
   形成于Cochrane Collaboration，host reviews of the literature about scientifically supported practices in medicine
5. 1990s, American Psychological Association Division 12建立了分類有效和可能有效的準(zhǔn)則
6. 其他專業(yè)機(jī)構(gòu)National Association for School Psychology、American Speech and Hearing Association、Council for Exceptional Children同樣設(shè)立了標(biāo)準(zhǔn)。
7. 在mid-2000s之前，有多個(gè)機(jī)構(gòu)和作者確定了針對(duì)于了ASD兒童和青年的EBPs方法。但這些系統(tǒng)性的review在執(zhí)行過(guò)程中，許多傳統(tǒng)的review(例如Cochrane Collaborative)只考慮了RCT(randomized control trial)，而忽略了SCD(single case design)，但SCD在后來(lái)被認(rèn)為是重要的研究方法。
8. 近些年來(lái)，已經(jīng)有評(píng)論的實(shí)證支持個(gè)體干預(yù)實(shí)驗(yàn)，包括SCD以及組織設(shè)計(jì)研究。這些評(píng)論認(rèn)為行為干預(yù)可以增加social interaction、social skills training、peer-mediated interventions、exercise、naturalistic interventions、adaptive behavior、augmentative、alternative communication、computer-and technology-based interventions。
9. NSP(National Standards Project)進(jìn)行綜合文獻(xiàn)審閱，包含了對(duì)ASD兒童和青年的干預(yù)的實(shí)驗(yàn)研究，時(shí)間一直到2007年9月。
10. NPDC同樣進(jìn)行了從1997年到2007年內(nèi)文獻(xiàn)審閱。其目的是提高老師和醫(yī)生對(duì)于ASD年輕患者的EBPs使用方法。該文獻(xiàn)審閱的被試年齡不超過(guò)22歲。
    NPDC的研究過(guò)程如下：
    ① 通過(guò)計(jì)算機(jī)搜索相關(guān)文獻(xiàn)。
    ② 通過(guò)CEC-Division準(zhǔn)則評(píng)價(jià)文章的質(zhì)量，并決定是否接受該文章或拒絕該文章。
    ③ 篩選下來(lái)的文章進(jìn)一步進(jìn)行審閱
    ④ 產(chǎn)生175篇文章。
    ⑤ 研究者對(duì)干預(yù)方法進(jìn)行內(nèi)容分析、對(duì)干預(yù)方法進(jìn)行分類、把文章分到對(duì)應(yīng)的分類中去。
    ⑥ 發(fā)現(xiàn)了24種干預(yù)方法符合基于證據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)。

• 本篇文章

1. 基于證據(jù)的干預(yù)是動(dòng)態(tài)的、而不是概念的、靜態(tài)的。所以此次的審閱的第一個(gè)目的是為了增加最近幾年EBPs的最新成果。
2. 此次審閱的第二個(gè)目的是增加初始審閱的時(shí)間年限，從1990開(kāi)始
3. 第三個(gè)目的是創(chuàng)建了更加廣泛和更加嚴(yán)格的審閱過(guò)程。
4. 這次審閱的有三個(gè)問(wèn)題：
   ① 有哪些聚焦干預(yù)得到經(jīng)驗(yàn)干預(yù)文獻(xiàn)的支持。
   ② 基于經(jīng)驗(yàn)的聚焦干預(yù)治療可以得到什么的結(jié)果。
   ③ 新型實(shí)踐領(lǐng)域有哪些
   ④ 未來(lái)的推薦的鄰域

方法

• 審閱排除和接受文獻(xiàn)的準(zhǔn)則
  審閱的文獻(xiàn)包含了從1990到2011年出版的英文文獻(xiàn)，測(cè)試聚焦干預(yù)治療的有效性。使用由Cochrane Collaborative提出的概念框架。
• 人口/參與者
  為了控制審閱的數(shù)量，審閱文章的被試年齡不超過(guò)22歲，被確診為了ASD,Asperger syndrome, pervasive developmental disorder(廣泛性發(fā)育障礙), pervasive developmental disorder-not otherwise specified(待分類的廣泛性發(fā)展障礙), or high-functioning autism。被試可以包含其他的并發(fā)癥。
• 干預(yù)
  此次審閱的文章中，檢測(cè)聚焦干預(yù)治療必須是behavioral(行為學(xué))、developmental(發(fā)展的)、educational(教育的)。
  此次的文獻(xiàn)的自變量?jī)H有medications、alternative/complementary medicine或是nutritional supplements/special diets會(huì)被排除。
  此外，干預(yù)治療要求特殊材料、設(shè)備或是對(duì)于教育、臨床、社區(qū)家庭不可及的也被排除(海豚治療、高壓氧艙)。
• 結(jié)果
  研究必須產(chǎn)生行為，發(fā)育或?qū)W術(shù)成果（即這些是研究中的因變量）。結(jié)果數(shù)據(jù)可以是根據(jù)觀察的離散行為評(píng)估(社會(huì)啟蒙、刻板印象)、行為評(píng)分或?qū)W生表現(xiàn)(社交反應(yīng)量表)，標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估(非語(yǔ)言智商測(cè)試、發(fā)展評(píng)估)、學(xué)生學(xué)業(yè)的非正式評(píng)估(在指導(dǎo)性任務(wù)中正確答案的百分比)。只報(bào)告被試身體健康的文獻(xiàn)被排除在外。
• 研究設(shè)計(jì)
  所審閱的文獻(xiàn)必須采用實(shí)驗(yàn)組設(shè)計(jì)、準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)或SCD來(lái)測(cè)試聚焦干預(yù)實(shí)驗(yàn)有效性。充分的組設(shè)計(jì)包含了隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)(RCT)，準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)(QED)、回歸不連續(xù)設(shè)計(jì)(RDD)，將接受干預(yù)的實(shí)驗(yàn)/治療組與至少一個(gè)未接收干預(yù)或其他干預(yù)的其他對(duì)照組進(jìn)行比較。SCD研究必須在被試者(病例)設(shè)計(jì)中使用，將一種情況下的個(gè)體的反應(yīng)與另一種情況下該個(gè)體的反應(yīng)進(jìn)行比較。此次審閱可接受的SCD的方法有withdrawal of treatment 、multiple baseline、multiple probe、alternate treatment、changing criterion design。
• 搜索過(guò)程
  搜索的數(shù)據(jù)庫(kù)包括了兩類：special expertise in the health sciences literature和behavioral and social sciences literature
  數(shù)據(jù)庫(kù)包括了：Academic Search Complete, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Excerpta Medica Database (EMBASE), Educational Resource Information Center (ERIC), PsycINFO, Social Work Abstracts, MEDLINE, Thomson Reuters (ISI) Web of Knowledge, and Sociological Abstracts。
  診斷病情：autism、aspergers、pervasive developmental disorder
  治療方法：intervention、treatment、practice、strategy、therapy、program、procedure、approach
  文獻(xiàn)語(yǔ)言：英語(yǔ)
  出版日期：1990-2011
  根據(jù)以上的篩選條件，共得到了29105份文獻(xiàn)。然后進(jìn)行了兩輪的賽選。 第一輪篩選專注于標(biāo)題。第二輪篩選檢查摘要，確定文章是否包含22歲一下的ASD參與者，并且是否使用實(shí)驗(yàn)組設(shè)計(jì)、準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)和SCD。篩選的結(jié)果是剩余1090篇文獻(xiàn)(213篇組實(shí)驗(yàn)、877篇SCD)。
• 審閱過(guò)程

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• 國(guó)家評(píng)審委員會(huì)
  特定機(jī)構(gòu)
  ASD相關(guān)知識(shí)或是接受過(guò)相關(guān)訓(xùn)練
  需要完成在線的訓(xùn)練報(bào)告
  接受測(cè)試，起正確率需要達(dá)到80%以上。
  159個(gè)reviewer完成了訓(xùn)練。
• 評(píng)分一致性
  研究者收集到的文章中有41%得到了所有review的一致同意。
• 最終檢查
  EBP評(píng)估小組的成員會(huì)審查每篇文章，看其是否符合之前設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)，如果不符合，同樣會(huì)在數(shù)據(jù)庫(kù)中被剔除。
• 分析和文獻(xiàn)分類
  審閱過(guò)程最后得到了456篇文獻(xiàn)。
  然后使用NPDC第一次審閱時(shí)建立的準(zhǔn)則進(jìn)行內(nèi)容分析。
  由于NPDC已經(jīng)對(duì)現(xiàn)有的干預(yù)有了分類，先將已有的這些分類作為初始分類的準(zhǔn)則，如果審閱的文章所用的干預(yù)方法不在此分類中，我們放到outlier中。
  第二輪的內(nèi)容分析把這些outlier分到新類中。
  當(dāng)所有的文章都已經(jīng)進(jìn)行好分類，將判斷改干預(yù)方法是否滿足NPDC提出的EBP準(zhǔn)則。該準(zhǔn)則考慮干預(yù)方法是否滿足基于證據(jù)有以下幾點(diǎn)：(a) two high quality experimental or quasi-experimental design studies conducted by two different research groups, or (b) five high quality single case design studies conducted by three different research groups and involving a total of 20 participants across studies, or (c) a combination of research designs that must include at least one high quality experimental/quasiexperimental design, three high quality single case designs, and be conducted by more than one researcher or research group.

結(jié)果

這些發(fā)現(xiàn)包括了如下的結(jié)論：文獻(xiàn)研究實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)種類、參與者、所確定以實(shí)證為基礎(chǔ)的干預(yù)方法、EBPs得到的結(jié)果、有經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)結(jié)果支持但是不符合此次審閱標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)的干預(yù)方法。

• 設(shè)計(jì)
  在456個(gè)研究中，有48個(gè)使用了組研究，38個(gè)使用了隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)。有408個(gè)使用了SCD方法。Multiple baseline design使用的最為廣泛(n=183)，withdrawal of treatment(n=79)和multiple probe design(n=52)同樣在文獻(xiàn)中被廣泛的使用。也有一部分文獻(xiàn)使用了混合方法(n=57)。
• 被試
  在大多數(shù)文獻(xiàn)中，被試通常是自閉癥，即DSM5以下，或是被描述為(PDD/PDD-NOS, Asperger/High Functioning Autism, and actually ASD)。并發(fā)癥占到37.9%，其中智力缺陷占到了25.4%。
  大多數(shù)被試是6到11歲的兒童，學(xué)前兒童（3到5歲）也有一部分。三歲以前比較少，12歲以上的被試隨其年紀(jì)的增加而減小。
• 結(jié)果
  研究主要關(guān)注的結(jié)果在于ASD的核心癥狀：社交(social)，交流(communication)，行為挑戰(zhàn)(challenging behaviour)。玩耍(play)和共享式注意力(joint attention)同樣在相當(dāng)多的文獻(xiàn)中被報(bào)道。而且，school readiness and precademic/academic 也出現(xiàn)了在大量的文獻(xiàn)中。成年人的一些關(guān)心指標(biāo)如職業(yè)技能、心理健康也出現(xiàn)在文獻(xiàn)中。
• 基于實(shí)證的干預(yù)方法
  27種干預(yù)方法符合基于實(shí)證的準(zhǔn)則。
  ①Antecedent-based intervention (ABI)：前因干預(yù)。在需要干預(yù)的行為前安排好事件和情況，用另一種行為來(lái)代替有問(wèn)題的行為，從而減少有問(wèn)題行為的發(fā)生頻率
  ②Cognitive behavioral intervention (CBI)：認(rèn)知行為干預(yù)。對(duì)認(rèn)知過(guò)程進(jìn)行干預(yù)和控制，從而減少顯示行為的發(fā)生。
  ③Differential reinforcement of alternative, incompatible, or other behavior (DRA/I/O)：特殊行為加強(qiáng)法。對(duì)期待的行為進(jìn)行加強(qiáng)，對(duì)不恰當(dāng)?shù)男袨檫M(jìn)行忽略。DRA/I/O教授新的技能來(lái)提升所期望的行為。如果學(xué)習(xí)者能夠參與所期望的行為，則是DRA，如果學(xué)習(xí)者在身體上不可能進(jìn)行參與，同時(shí)表現(xiàn)不恰當(dāng)?shù)男袨?，則是DRI， 學(xué)習(xí)者不能參與干預(yù)行為的是DRO。DRA is used when behaviors interfere with the learner’s learning, development, relationships, health, and so on (e.g., tantrums, aggression, self‐injury, stereotypic behavior).
  ④Discrete trial teaching (DTT)：回合式教學(xué)、離散單元教法、叫分解式操作教學(xué)。教學(xué)過(guò)程通常包括一個(gè)老師和一名學(xué)生，老師通過(guò)設(shè)計(jì)教學(xué)過(guò)程來(lái)教授恰當(dāng)?shù)男袨榛蚴羌寄?。教學(xué)通常包括大量的trials。每個(gè)trials包含老師的指令、學(xué)生的反應(yīng)、一個(gè)精心策劃的結(jié)果、在呈現(xiàn)下一個(gè)trail前的暫停部分。
  ⑤Exercise (ECE)：鍛煉教學(xué)。增加體育活動(dòng)，減少有問(wèn)題的行為和增加恰當(dāng)?shù)男袨椤?br> ⑥Functional behavior assessment (FBA)：功能行為評(píng)估。
  ⑦Extinction (EXT)：提取或移除干擾行為的強(qiáng)化劑，以減少該行為的發(fā)生。 雖然有時(shí)被用作單一的干預(yù)措施，但EXT通常與功能行為評(píng)估，功能溝通訓(xùn)練和差異保護(hù)相結(jié)合。
  ⑧Functional behavior assessment (FBA)：功能行為評(píng)估。系統(tǒng)性地收集干預(yù)行為的信息，設(shè)計(jì)支持干預(yù)行為的功能性事件。FBA通常包括描述干預(yù)或問(wèn)題行為、確定控制該行為先前和隨后的事件、發(fā)展行為的功能性假設(shè)、測(cè)試該假設(shè)。
  ⑨Functional communication training (FCT)：功能性溝通訓(xùn)練。使用能夠?qū)崿F(xiàn)相同功能的更為合適的溝通方式來(lái)替代之前的溝通方式。 FCT通常包括了FBA、DRA、EX
  ⑩Naturalistic intervention (NI)：自然干預(yù)。自然干預(yù)通常發(fā)生在學(xué)習(xí)者參與的典型活動(dòng)中。老師通過(guò)開(kāi)展一個(gè)活動(dòng)來(lái)簡(jiǎn)歷學(xué)習(xí)者對(duì)學(xué)習(xí)的興趣，并提供必要的支持。
  11 Parent-implemented intervention (PII)：家長(zhǎng)干預(yù)。父母為孩子提供個(gè)性化的干預(yù)，以改善/增加各種技能和/或減少干擾行為。
  12 Peer-mediated instruction and intervention (PMII)：同齡人干預(yù)。通過(guò)同齡的小朋友與自閉癥的孩子的交流讓他們獲取新的行為。
  13Picture Exchange Communication System (PECS)：圖片通過(guò)方式。Learners are initially taught to give a picture of a desired item to a communicative partner in exchange for the desired item. PECS consists of six phases which are: (1) ‘‘how’’ to communicate, (2) distance and persistence, (3)picture discrimination, (4) sentence structure, (5) responsive requesting, and (6) commenting
  14Pivotal response training (PRT)：樞軸反應(yīng)訓(xùn)練。使用pivotal learning variables(i.e., motivation, responding to multiple cues, self-management, and self-initiations)只到干預(yù)練習(xí)。
  15Prompting (PP)：鼓勵(lì)治療。在學(xué)習(xí)者在獲取目標(biāo)行為或技能時(shí)，給予言語(yǔ)、手勢(shì)或身體上的幫助。
  16Reinforcement (R +)：強(qiáng)化治療。多次訓(xùn)練
  17Response interruption/redirection (RIR)：當(dāng)干擾行為發(fā)生時(shí)引入提示，評(píng)論或其他干擾，旨在將學(xué)習(xí)者的注意力從干擾行為轉(zhuǎn)移出來(lái)，導(dǎo)致減少其干擾行為
  18Scripting (SC)：
  19Self-management (SM)：自我管理。指導(dǎo)重點(diǎn)學(xué)習(xí)者區(qū)分適當(dāng)和不適當(dāng)?shù)男袨?，?zhǔn)確監(jiān)測(cè)和記錄自己的行為，并為自己行事適當(dāng)?shù)鬲?jiǎng)賞自己
  20Social narratives (SN)：社會(huì)敘事（SN）是通過(guò)強(qiáng)調(diào)相關(guān)線索，并提供適當(dāng)?shù)捻憫?yīng)例子描述了一些細(xì)節(jié)社交場(chǎng)合的干預(yù)。他們的目的是幫助學(xué)生適應(yīng)常規(guī)的變化和根據(jù)的情況下社會(huì)和物理線索適應(yīng)他們的行為，或傳授具體的社會(huì)技能。
  21Social skills training (SST)：組織或個(gè)人指導(dǎo)旨在教授學(xué)習(xí)者與自閉癥譜系障礙（ASD）的方法，以適應(yīng)與同齡人，成年人和其他個(gè)人的互動(dòng)。 大多數(shù)社交技能會(huì)議包括基本概念，角色扮演或練習(xí)的指導(dǎo)，以及幫助ASD學(xué)習(xí)者獲取和實(shí)踐的反饋溝通，玩耍或社交技能，以促進(jìn)與同齡人的積極互動(dòng)。
  22Structured play groups (SPG)：結(jié)構(gòu)化游戲組。Small group activities characterized by their occurrences in a defined area and with a defined activity, the specific selection of typically developing peers to be in the group, a clear delineation of theme and roles by adult leading and/or prompting or scaffolding as needed to support the students’ performance related to the goals of the activity
  23Task analysis (TA)：任務(wù)分析。將任務(wù)或行為分成很多小的以及可控的步驟，然后通過(guò)這些步驟來(lái)進(jìn)行評(píng)估和教學(xué)
  24Technology-aided instruction and intervention(TAII)：技術(shù)輔助指導(dǎo)和干預(yù)。技術(shù)作為獲取目標(biāo)的指導(dǎo)或是干預(yù)的核心支撐。
  25Time delay (TD)：
  26Video modeling (VM)：A visual model of the targeted behavior or skill (typically in the behavior, communication, play, or social domains), provided via video recording and display equipment to assist learning in or engaging in a desired behavior or skill
  27Visual supports (VS)：Any visual display that supports the learner engaging in a desired behavior or skills independent of prompts. Examples of visual supports include pictures, written words, objects within the environment, arrangement of the environment or visual boundaries, schedules, maps, labels, organization systems, and timelines