一、案情簡(jiǎn)介
2021年5月，38歲的張先生因持續(xù)乏力、面色蒼白、牙齦出血，在當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院就診。
血常規(guī)檢查顯示全血細(xì)胞減少：血紅蛋白68gL，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值0.810?L，血小板計(jì)數(shù)21×10?L。
骨髓穿刺活檢結(jié)果顯示“骨髓增生明顯減低，巨核細(xì)胞顯著減少”，此情況與急性可逆性骨髓造血功能衰竭的典型特征相符。骨髓增生程度重度減低，巨核細(xì)胞數(shù)量明顯下降，這兩項(xiàng)表現(xiàn)是該疾病的主要診斷依據(jù)
經(jīng)血液科專家會(huì)診，確診為“可逆性再生障礙性貧血”。
隨后張先生接受了為期45天的免疫抑制治療（環(huán)孢素抗胸腺細(xì)胞球蛋白），并輔以促紅細(xì)胞生成素等支持療法。三個(gè)月后復(fù)查，骨髓造血功能明顯恢復(fù)，血象趨于正常，達(dá)到臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)。
張先生曾于2019年投保某知名保險(xiǎn)公司“的健康無(wú)憂C款”重大疾病保險(xiǎn)，保額50萬(wàn)元。
出險(xiǎn)后，他按要求提交了完整病歷資料及診斷證明申請(qǐng)理賠。
不過(guò)保險(xiǎn)公司卻以“不符合合同約定的重大疾病定義”為由出具《拒絕給付保險(xiǎn)金通知書》，理由是：“患者病情已恢復(fù)，不屬于永久性功能喪失”，且“未滿足持續(xù)治療三十日以上”的實(shí)質(zhì)要件。
張大哥心中開始犯起疑惑：“明明醫(yī)生都已經(jīng)診斷得清清楚楚，治療的流程也都是妥妥當(dāng)當(dāng)?shù)?，可為何保險(xiǎn)公司就是不愿意給錢進(jìn)行賠付呢？”
這并非個(gè)例，這幾年隨著大眾健康意識(shí)提升及商業(yè)重疾險(xiǎn)逐漸普及，“可逆性再生障礙性貧血”成為重疾險(xiǎn)理賠爭(zhēng)議高發(fā)領(lǐng)域，眾多患者經(jīng)歷漫長(zhǎng)治療過(guò)程、花費(fèi)大量醫(yī)療費(fèi)用后，還要面臨保險(xiǎn)公司拒賠的二次打擊，這樣這種疾病是否真不在保障范圍內(nèi)？保險(xiǎn)公司拒賠是否有法律依據(jù)？我們又該如何應(yīng)對(duì)？
作為一個(gè)有多年法院系統(tǒng)審判經(jīng)歷、還審過(guò)百來(lái)起保險(xiǎn)糾紛案子的員額法官，后來(lái)轉(zhuǎn)成專門搞保險(xiǎn)爭(zhēng)議解決的執(zhí)業(yè)律師，我可清楚這類案子背后那復(fù)雜的法律邏輯和裁判標(biāo)準(zhǔn)。
這個(gè)時(shí)候作為曾擔(dān)任多家保險(xiǎn)公司法律顧問(wèn)的法律從業(yè)者，我也理解保險(xiǎn)公司在風(fēng)險(xiǎn)控制上的考量。
今天，我想從法律視角出發(fā)，結(jié)合實(shí)務(wù)經(jīng)驗(yàn)，深入剖析這一類爭(zhēng)議的核心問(wèn)題。
二、保險(xiǎn)合同如何定義“可逆性再生障礙性貧血”
在現(xiàn)今主流的重疾險(xiǎn)產(chǎn)品中，“可逆性再生障礙貧血”通常被歸類為輕癥或中度疾病范疇。部分高端產(chǎn)品的保障范圍更廣泛，也將它納入重大疾病的保護(hù)范圍內(nèi)。具體規(guī)定如下：
指因急性可逆性的骨髓造血功能衰竭而導(dǎo)致貧血、中性粒細(xì)胞減少和血小板減少，必須由血液科醫(yī)生的診斷，且病歷資料顯示接受了下列任一治療：
(1) 已接受至少累計(jì)三十日的骨髓刺激療法；
(2) 已接受至少累計(jì)三十日的免疫抑制劑治療；
(3) 接受了骨髓移植。
這個(gè)定義包含三個(gè)核心要素：病因需限定為急性、可逆性骨髓造血功能衰竭；臨床表現(xiàn)，是三系減少；而且治療方式，要符合要求，需滿足三項(xiàng)治療中的其中一項(xiàng)。需留意此處未著重提及“不可逆”或“終身殘疾”這類與結(jié)果相關(guān)的條件，反而是以“治療行為”自身當(dāng)作觸發(fā)理賠的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。
這一點(diǎn)至關(guān)重要。
很多投保人認(rèn)為，只有“沒(méi)法治好”或“得長(zhǎng)期靠輸血”的再生障礙性貧血才能獲得賠付。但實(shí)際上，依照上述條款的設(shè)計(jì)邏輯來(lái)看，只要確診為急性可逆性類型，并且切實(shí)接受了符合條件的治療，即便之后康復(fù)情況良好，也應(yīng)屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍之內(nèi)。
我在法院任職期間曾參與審理一起類似案件：一位年輕女性因藥物誘發(fā)再生障礙性貧血，經(jīng)免疫抑制治療42天后痊愈出院。
保險(xiǎn)公司以其“已恢復(fù)健康”為由拒賠。
最后法院判定，保險(xiǎn)合同并未將“預(yù)后不良”作為賠付的前提條件，反而明確將“接受免疫抑制劑治療滿三十天”列為理賠的必要條件，既然患者已完成該治療，也就相當(dāng)于觸發(fā)了保險(xiǎn)責(zé)任，不能以“治愈”為借口免除賠付責(zé)任。
此裁判思路展現(xiàn)出對(duì)格式合同解釋原則的精準(zhǔn)拿捏。
《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》(施行時(shí)間:2015.04.24) 第三十條規(guī)定：“采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。”
若保險(xiǎn)公司欲以“可逆性不等于嚴(yán)重性疾病”來(lái)推脫責(zé)任，需有清晰明確、毫無(wú)歧義的條款表述，并且在投保時(shí)要向?qū)Ψ皆敿?xì)提示說(shuō)明，否則若條款存在多種合理的解讀，法律必定會(huì)傾向于弱勢(shì)一方，即被保險(xiǎn)人一方。
另外需留意，“可逆性”并不等同于“輕微”在臨床上，“可逆性再生障礙性貧血”雖有治愈的可能，但發(fā)病較急，出血和感染風(fēng)險(xiǎn)較高，其死亡率不可不重視，將其歸到中重癥保障范圍里，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)步及保險(xiǎn)產(chǎn)品精細(xì)化發(fā)展的體現(xiàn)，若僅因它有“可治愈性”就否定其嚴(yán)重程度，明顯不符合常理，也違背行業(yè)共識(shí)。
三、如何判斷自己是否符合理賠條件
面對(duì)拒賠，第一步不是憤怒，而是冷靜評(píng)估自身情況是否真正符合合同約定。以下是基于多年辦案經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出的四步自查法：
第一步：確認(rèn)診斷主體與診斷依據(jù)是否合規(guī)
是否由三級(jí)醫(yī)院血液科專科醫(yī)師出具正式診斷？
病歷里有沒(méi)有清晰記錄“急性可逆性骨髓造血功能衰竭”這類或者差不多意思的表述？
骨髓穿刺的報(bào)告能不能體現(xiàn)出“增生低下、巨核細(xì)胞減少”這類典型的病理變化？
特別提醒：門診記錄、體檢報(bào)告或非?？漆t(yī)生的意見往往不足以構(gòu)成有效證據(jù)。務(wù)必保留完整的住院病歷、化驗(yàn)單、影像資料及出院小結(jié)。
第二步：核對(duì)治療方案是否滿足“三十日門檻”
這是最容易被忽視也最易引發(fā)爭(zhēng)議的部分。
所謂“累計(jì)三十日”，意思是實(shí)際吃藥的天數(shù)達(dá)到或者超過(guò)30天，可不是住院的天數(shù)，比如說(shuō)：
使用促紅細(xì)胞生成素（EPO）、粒細(xì)胞集落刺激因子（GCSF等骨髓刺激藥物連續(xù)注射達(dá)30日以上；
或使用環(huán)孢素、他克莫司、抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG等免疫抑制劑口服靜脈給藥累計(jì)滿30日。
需留意部分保險(xiǎn)公司稱，“中斷治療不算數(shù)”，但若此類限制未在合同中，明確地、清晰地寫明，這樣它是無(wú)效的。依據(jù)司法實(shí)際情況，只要整個(gè)療程，其中包含30天，即便中間，由于副作用而調(diào)整劑量，或是短時(shí)間停藥等情況，仍可算作符合條件。
第三步：審查病歷書寫是否完整反映治療事實(shí)
生活里好多患者就算做了達(dá)標(biāo)治療，可就因?yàn)椴v寫得不清不楚的（就跟只寫個(gè)“用免疫調(diào)節(jié)治療”，沒(méi)把具體藥物名稱還有時(shí)長(zhǎng)給寫上啥的），最后保險(xiǎn)公司就拿“證據(jù)不夠”當(dāng)理由來(lái)拒賠。
建議在治療過(guò)程中主動(dòng)向主治醫(yī)生說(shuō)明需用于保險(xiǎn)理賠，請(qǐng)求其在病程記錄、出院記錄中詳細(xì)注明：所用藥物名稱、劑量、起止時(shí)間，治療目的（如“用于治療再生障礙性貧血”）；明確診斷結(jié)論及治療周期。
要是有需要的話，可以去申請(qǐng)醫(yī)院弄個(gè)《診療經(jīng)過(guò)說(shuō)明函》，接下來(lái)讓醫(yī)務(wù)科把章給蓋上，這樣能讓證明更有力度。
第四步：比對(duì)合同版本與行業(yè)新規(guī)范是否存在差異
中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)聯(lián)合中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)布新版《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范（2020年修訂版）》，其中對(duì)再生障礙性貧血的分類更加科學(xué)。部分保險(xiǎn)公司推出“擇優(yōu)理賠”政策，允許客戶選擇舊版或新版定義中更有利于自己的標(biāo)準(zhǔn)申請(qǐng)賠付。
舉個(gè)例子，新版規(guī)范將“重型再生障礙性貧血”界定為更為嚴(yán)苛的指標(biāo)，諸如網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值小于15×10?L、中性粒細(xì)胞小于0，510?L之類的，但要是遇到非重型卻需長(zhǎng)期治療的情況，也存在通過(guò)“中癥”途徑獲得賠付的可能。
所以一定要去查看你買的產(chǎn)品具體的條款版本，而且得去問(wèn)問(wèn)專業(yè)人士，看看存不存在“擇優(yōu)理賠”的機(jī)會(huì)。
四、保險(xiǎn)公司常見拒賠理由及針對(duì)性反駁觀點(diǎn)
在處理此類案件過(guò)程中，我發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)公司拒賠主要集中在以下五類理由。每一類都值得深入拆解：
理由一：“病情已恢復(fù)，不屬于重大疾病”
反駁要點(diǎn)：合同未設(shè)定‘不可逆’前提
這是常見的一種拒賠理由，若如前文所講，只要保險(xiǎn)條款里未清晰地列有“永久性損傷”，或者“終身需依賴治療”這類的表述，就不能夠?qū)ⅰ耙呀?jīng)康復(fù)”當(dāng)作拒絕賠付的依據(jù)；倘若保險(xiǎn)公司在宣傳資料中稱“涵蓋可逆性疾病”，而在實(shí)際理賠時(shí)又推翻了承諾，這樣就有可能違反誠(chéng)信原則。
參考山東省某中級(jí)人民法院的一起判決，法院明確指出：“保險(xiǎn)合同將‘接受免疫抑制治療滿三十日’作為賠付條件，說(shuō)明insurer關(guān)注的是治療行為本身，而非最終預(yù)后。被保險(xiǎn)人已完成符合標(biāo)準(zhǔn)的治療，即應(yīng)視為觸發(fā)保險(xiǎn)責(zé)任?！?/span>
理由二：“未持續(xù)用藥滿三十日，存在中斷”
反駁要點(diǎn)：累計(jì)計(jì)算應(yīng)為基本原則
若合同中無(wú)特別約定“連續(xù)不間斷”，如此這般“累計(jì)三十日”，意即總量達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)便可。在醫(yī)學(xué)實(shí)踐當(dāng)中，免疫抑制治療時(shí)常需要依據(jù)肝腎功能以及血藥濃度來(lái)調(diào)整用藥的節(jié)奏，短暫地暫停屬于合理的醫(yī)療行為。倘若因這而剝奪理賠資格，實(shí)在是不公平。
按照相關(guān)要求，依據(jù)《民法典》第四百九十六條對(duì)于格式條款的規(guī)制意思，像這類加重被保險(xiǎn)人義務(wù)的解釋情況，得要經(jīng)過(guò)明確提示并且獲取同意才行，不然就是無(wú)效的。
理由三：“診斷不明確，缺乏權(quán)威檢查依據(jù)”
反駁要點(diǎn)：臨床綜合判斷亦具法律效力
部分保險(xiǎn)公司規(guī)定需提供高端的基因檢測(cè)或骨髓流式細(xì)胞分析，方才認(rèn)定；但這些檢查項(xiàng)目已超出了常規(guī)診療范圍。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)的指引標(biāo)準(zhǔn)來(lái)看, 僅通過(guò)進(jìn)行骨髄穿刺和外周血象的檢查并排除其他可能性即可確診疾病情況了
法院大多認(rèn)可臨床診斷的有效性，只要病歷資料是完整的、診療流程也挺規(guī)范的，就不該硬要求額外去做檢測(cè)。
理由四：“屬于藥物副作用或繼發(fā)性因素，不在保障范圍”
反駁要點(diǎn)：原發(fā)與繼發(fā)未作區(qū)分約定
目前多數(shù)重疾險(xiǎn)條款中，尚未將“藥物誘發(fā)”“病毒感染后”這類情況排除，只要符合“骨髓造血功能衰竭”的醫(yī)學(xué)本質(zhì)，無(wú)論何種病因，都應(yīng)予以保障，若保險(xiǎn)公司想要進(jìn)行限制，需在條款中明確列出，否則不可隨意擴(kuò)大免責(zé)范圍。
理由五：“投保前已有相關(guān)癥狀，涉嫌未如實(shí)告知”
反駁要點(diǎn)：需舉證明知且故意隱瞞
此類抗辯需保險(xiǎn)公司承擔(dān)嚴(yán)格舉證責(zé)任。必須證明：投保時(shí)已確診或存在明確就醫(yī)記錄，投保人主觀上明知該疾病存在，該病與本次出險(xiǎn)具有直接因果關(guān)系。
要是只是有輕微貧血或者偶爾血小板有波動(dòng)，還沒(méi)到臨床診斷的標(biāo)準(zhǔn)，那就不該把它當(dāng)作“得告知的事兒”，不然的話，就會(huì)過(guò)度擴(kuò)大告知義務(wù)的范圍，這可就違背最大誠(chéng)信原則里的平衡精神。
結(jié)語(yǔ)
作為一名畢業(yè)于985高校法學(xué)專業(yè)的法律從業(yè)者，我始終堅(jiān)信，法律并非僅僅是條文的簡(jiǎn)單組合，更是對(duì)價(jià)值的一種考量，而在保險(xiǎn)糾紛領(lǐng)域，這種價(jià)值上的沖突極為顯著，一端是資本進(jìn)行的風(fēng)險(xiǎn)精算，另一端是生命的脆弱與無(wú)助之態(tài)。
可逆性再生障礙性貧血，聽起來(lái)像是“可以治好的病”，但在現(xiàn)實(shí)里，它意味著長(zhǎng)達(dá)數(shù)月的隔離生活、反復(fù)的輸血與感染風(fēng)險(xiǎn)、動(dòng)輒數(shù)十萬(wàn)元的治療支出，以及整個(gè)家庭的心理重壓。當(dāng)一個(gè)人終于走出病房，卻被保險(xiǎn)公司一句“你好了所以我們不賠”擋在門外時(shí)，那份寒意，遠(yuǎn)比疾病本身更刺骨。
保險(xiǎn)的本質(zhì)是風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，而不是文字游戲。當(dāng)我們簽署一份保單，交付每年保費(fèi)的時(shí)候，我們購(gòu)買的不只是冷冰冰的合同，更是一份對(duì)未來(lái)不確定性的安心承諾。如果這份承諾可以在事后被輕易推翻，那它的意義何在？
曾身為坐在審判席上的法官，我清楚司法裁判對(duì)市場(chǎng)行為的引導(dǎo)作用；而如今身為站在當(dāng)事人身旁的律師，我更明白，每一份勝訴判決背后，有著一個(gè)家庭重新振作起來(lái)的力量。
在此類案件之中，我的優(yōu)勢(shì)不僅在于熟悉保險(xiǎn)法條文，更在于能透過(guò)合同表象，明晰交易原本之意，且以判例思路預(yù)判裁判走向，無(wú)論是庭前進(jìn)行談判、組織證據(jù)，還是庭審時(shí)進(jìn)行對(duì)抗，我始終以專業(yè)守護(hù)公正，憑理性爭(zhēng)取權(quán)益。
