社會醫(yī)療保險，即通常我們所說的醫(yī)?！，F(xiàn)實中一直存在諸多對醫(yī)保的誤解，比如有一些自由職業(yè)者認(rèn)為“社保交的太多，商業(yè)保險便宜，我買商業(yè)保險就好了”，也有很多有醫(yī)保的覺得“有社保就夠用了，沒必要買商業(yè)保險”。

作為一項惠及十幾億人口的保障體系，醫(yī)保涉及內(nèi)容龐大而復(fù)雜，尤其是我國各省市醫(yī)保政策都不盡相同，很難用三言兩語講清楚。今天，我們希望能夠講清楚醫(yī)保政策的大致輪廓，幫助大家對醫(yī)保有更多的了解，走出誤區(qū)，用好保險。

為方便查看，先放內(nèi)容預(yù)告：

我有社保（醫(yī)保）嗎？

為什么說大家都應(yīng)該買醫(yī)保？

醫(yī)保是如何報銷的？怎么算錢？

我國的社保主要指圖中的五險（生育保險與職工醫(yī)保合并后，將變成4險），其中，醫(yī)療保險是非常重要且普及率最高的一項。需要跟大家明確的是，在投保商業(yè)醫(yī)療險時，如果問有無社保，其實問的就是醫(yī)保。

我國的社保主要指圖中的五險（生育保險與職工醫(yī)保合并后，將變成4險），其中，醫(yī)療保險是非常重要且普及率最高的一項。需要跟大家明確的是，在投保商業(yè)醫(yī)療險時，如果問有無社保，其實問的就是醫(yī)保。

醫(yī)療保險是具有補償性質(zhì)的險種，即報銷額不會超過所花費的醫(yī)療費用。比如，小A感冒住院花了100塊錢醫(yī)藥費，那么醫(yī)保和商業(yè)保險加一起，最多給你報銷100元，一般不會超額。

正常情況下，社保報銷后，商業(yè)醫(yī)療險會對剩余醫(yī)療費用進行報銷，這就意味著，有社保，保險公司理賠成本會低很多。這就是很多醫(yī)療險產(chǎn)品對有無社保人群在保費價格方面區(qū)別對待的原因。

那么什么情況下算是有醫(yī)保呢？其實，我國絕大多數(shù)人都是有醫(yī)保的。2018年，我國基本醫(yī)保覆蓋人數(shù)已經(jīng)超過13.5億人，基本實現(xiàn)全民參保。當(dāng)然，如果你搞明白我國醫(yī)保包括哪些類別，相信答案不言自明。

根據(jù)參保人群的不同，醫(yī)?？梢苑譃槁毠めt(yī)保、城城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合3種（具體如下表所示），只要參加其中任何一種，在投保醫(yī)療險時都可以毫不猶豫選擇“有社?！薄?/b>

需要注意的是，3種醫(yī)保不要重復(fù)加入，因為我們是不能同時用2個醫(yī)保報銷的，重復(fù)參保是沒有意義的。目前國家正在推行城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩種醫(yī)保的合并。合并后將只存在兩種醫(yī)保類型：職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（居民醫(yī)保）。

“社保交的太多，商業(yè)保險便宜，我不交社保了，買商業(yè)保險就好了！”如果你也持有這種觀點，請務(wù)必聽勸：如果你現(xiàn)在沒有參與任何一種醫(yī)保，一定要盡快加入！它是少數(shù)咱們能光明正大“薅政府羊毛”的福利。

醫(yī)保的核心理念是通過收入分配強調(diào)社會公平，目標(biāo)是“人人看得起病”，實現(xiàn)方法是基于大數(shù)法則實現(xiàn)風(fēng)險分散——每個人都拿一些錢成立醫(yī)?；?，不管誰病了取錢看病。對于普通老百姓來說，醫(yī)?？梢哉f是劫富濟貧的“慈善”！

而且，與商業(yè)保險相比，醫(yī)保具有不可替代的優(yōu)勢：

① 沒有投保門檻

很多人會因為既往病史、職業(yè)風(fēng)險高或者年齡過大等原因買不到商業(yè)保險，但是從來不會有人因為這個原因會被醫(yī)保拒之門外。

比如，老人生病概率比較高，尤其是身體健康不佳的老人，買商業(yè)保險基本都會被拒保，保險公司是不會做賠本買賣的。但是醫(yī)保不同，不管是老人，還是病人，只要交醫(yī)保，觀察期后發(fā)生的醫(yī)療費都可以報銷，國家明知賠錢還是會補貼。

因為社會醫(yī)保是半強制性的，不分職業(yè)，不問年齡，不限身體健康與否，都可以順利投保，只要發(fā)生符合報銷的醫(yī)療費用，都能正常報銷。這是社保最大的優(yōu)勢。

② 保證續(xù)保，終身有效

目前市場上沒有保證終身續(xù)保的商業(yè)醫(yī)療險，一個也沒有。你投保的那些醫(yī)療險，隨著客戶年齡的增長，保費價格都會快速增加，而且，過幾年如果保險公司業(yè)務(wù)調(diào)整或者賠付率過高，很可能會停售。

但是醫(yī)保不同，只要你一直參保，就一直能享受醫(yī)保待遇。不用擔(dān)心生病理賠后影響續(xù)保，也不用擔(dān)心產(chǎn)品停售。尤其是職工醫(yī)保，只要繳滿規(guī)定年限，退休后無須繼續(xù)交費，可以免費享受醫(yī)療報銷福利至終身。這是任何商業(yè)保險都做不到的。因為年紀(jì)越大越容易生病，醫(yī)療花費越高，大多數(shù)人一生中80%的醫(yī)療費都發(fā)生在老年，必賠的生意，也只有不需要盈利的醫(yī)保敢做了。

結(jié)論：醫(yī)保絕對是利國利民的福音。除非家里有礦，否則，一定要買醫(yī)保。

醫(yī)保的定位是廣覆蓋，解決基本醫(yī)療需求，不可避免會有諸多報銷限制。

根據(jù)社會保險法規(guī)定，符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費用，按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付。

如下圖所示，可以理解為：起付線以上，去掉醫(yī)保范圍外自費部分，去掉自負(fù)部分，剩余醫(yī)療費用才是可以報銷的醫(yī)療費用。但是需要注意的是，醫(yī)保報銷費用須按規(guī)定比例，以封頂線為上限，進行報銷。

這里涉及幾個概念：起付線、封頂線、自費部分、自負(fù)部分及報銷比例，搞清楚這些，對醫(yī)保如何報銷，就會有一個基本的了解。

①起付線

你今年看病沒花到規(guī)定的錢數(shù)，對不起，不給報。類似于商業(yè)保險中的“免賠額”，就是起付線以下的部分，醫(yī)保是不給報銷的，需要自己掏腰包。

各地起付線不同，但都是按照醫(yī)療機構(gòu)級別來設(shè)置的，醫(yī)療機構(gòu)級別越高起付線越高，起付線以下費用需個人承擔(dān)。以北京為例，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人的門診的起付線是1800元/年，住院的起付線是1300元/年，其他很多城市門診起付線一般都是幾百元。

②封頂線

一個人一個結(jié)算年度內(nèi)累計住院和門診特定項目醫(yī)療費用就給報這么多，超過封頂線的部分，醫(yī)?；鸩唤o報。

封頂線和城市的經(jīng)濟水平密切相關(guān)，各地政策不同，比如上海、深圳、廣州，住院的年報銷封頂線差不多都有40萬，而一些三四線城市的封頂線只有二十幾萬。

③自負(fù)及自費部分

之所以會有自費部分和自負(fù)部分，主要是醫(yī)保有保障范圍的限制，體現(xiàn)在醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施三個方面，醫(yī)保存在完全不予報銷及部分予以報銷的費用。

??藥品：醫(yī)保藥品分為甲、乙兩類，兩類之外不予報銷：

甲類藥物：594種。臨床必需、使用廣泛、療效好、同類藥品中價格低的藥品。

*由國家統(tǒng)一制定，各地不得調(diào)整。

甲類藥品費全部納入基本醫(yī)療保險基金結(jié)付范圍。

乙類藥物：1942種。可供臨床治療選擇使用、療效好、同類藥品中比甲類藥品價格較高的藥品。

*各省市可以自行調(diào)整數(shù)量和支付比例，但增減品種數(shù)之和不得超過乙類藥品總數(shù)的15%。

乙類藥品部分納入基本醫(yī)保基金結(jié)付范圍，需要個人先支付一定比例（5%~30%不等）的費用后，再納入基本醫(yī)療保險基金給付范圍，和甲類藥品一起按規(guī)定報銷。

舉個栗子：

參保人員小開因感冒住院花費8萬元。其中，甲類藥品6000元，乙類藥品1500元（自付比例15%）。那么，小開要由其個人先支付1500 x 15%=225元，其余1275元和甲類藥一起按規(guī)定報銷。

目前，醫(yī)保目錄內(nèi)藥品僅占我國許可在售藥品的1.2%，僅能滿足最基本的用藥需求，很多副作用較小的進口藥、特效藥以及滋補營養(yǎng)藥品等都不予報銷。

? 診療項目：診療項目分為醫(yī)保全額支付、部分支付和不予支付三種。

全額支付：臨床診療必須安全有效、費用適宜；是由物價部門制定的收費標(biāo)準(zhǔn)；在定點醫(yī)療機構(gòu)的定點服務(wù)范圍內(nèi)。

部分支付：一些臨床診療必需、效果確定但容易濫用或費用昂貴的診療項目。如心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料；血液透析、腹膜透析；腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植；等等。

不予支付：一些非臨床診療必需、效果不確定的診療項目及屬于特需醫(yī)療服務(wù)的診療項目。如掛號費、院外會診費、病歷工本費等；出診費、檢查治療加急費、點名手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護士等特需醫(yī)療服務(wù)；各類器官或組織移植的器官源或組織源；等等。

?服務(wù)設(shè)施：醫(yī)保服務(wù)設(shè)施主要包括住院床位費及門（急）診留觀床位費。對于如下服務(wù)設(shè)施，醫(yī)保明確不予報銷：

1. 就（轉(zhuǎn)）診交通費、急救車費；

2. 空調(diào)費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費；

3. 陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費；

4. 膳食費；

5. 文娛活動費以及其他特需生活服務(wù)費用。

基于醫(yī)保保障范圍，我們就很容易理解醫(yī)保報銷相關(guān)的“自費部分”和“自負(fù)部分”兩個概念：

自費部分指的就是醫(yī)保范圍外的部分，即上述醫(yī)保藥品目錄中甲、乙兩類之外的藥品費用、不予支付的診療項目費用及不予報銷的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用等。使用的社保目錄范圍以外的藥品、治療項目和醫(yī)療服務(wù)越多，自費部分就越多。

而自負(fù)部分則是指屬于醫(yī)保范圍但醫(yī)保不予報銷的部分，屬于醫(yī)保三目錄中，乙類藥品個人支付部分+檢查中部分支付醫(yī)療項目的個人支付部分。假設(shè)一瓶價格為100元的藥品屬于乙類藥品，自付比例為10%，則自己支付的10元，就屬于該種情況。

看完起付線、封頂線、自費部分和自負(fù)部分等概念，我們回顧一下醫(yī)保報銷公式：

報銷金額=（治療總費用-起付線-自費部分-自負(fù)部分）×報銷比例

注：上述公式計算出的醫(yī)保報銷費用以封頂線為限額予以報銷。

單純的理論比較抽象，結(jié)合上述內(nèi)容，舉個例子可能更容易理解：

假設(shè)小開住院一共花了40萬元醫(yī)療費用（金額比較大，一般花不了這么多）：

? 起付線是1300元

? 封頂線是25萬

? 醫(yī)保不給報銷的自費藥品及項目花7萬元

? 醫(yī)保部分報銷的自負(fù)費用有1.5萬元

? 醫(yī)保整體報銷比例是80%

那么，小開的實際醫(yī)保報銷金額=（40萬-1300元-7萬-1.5萬）*80%=250960元。因為超過了封頂線，最后能報銷25萬，剩余15萬自己出。

總結(jié)：

當(dāng)然，作為廣覆蓋、低保障的基礎(chǔ)醫(yī)療保障，其目標(biāo)只是管我們吃飽，并不管我們吃好，這個從醫(yī)保報銷限制方面可見一斑。因此，從個人或家庭風(fēng)險保障的角度看，并非有了社保醫(yī)保就能根本解決家庭風(fēng)險。

溫馨提示：我國的醫(yī)保是屬地管理，全國各地的政策差別比較大。如果想深入了解你所在城市的醫(yī)保情況，也可以直接撥打全國社保熱線12333轉(zhuǎn)接人工服務(wù)，進行咨詢確認(rèn)哦~