第一章 眼瞼手術(shù)_第十二節(jié) 提上瞼肌縮短術(shù)

應(yīng)用解剖

提上瞼的肌肉主要是提上瞼肌。Miller肌和額肌是提上瞼肌的協(xié)同肌。

提上瞼肌起自眶尖總腱環(huán)的上方﹐在上直肌上方﹑額神經(jīng)下方,沿眶上壁向前行走,且逐漸呈扇形散開,形成提上瞼肌腱膜。在上瞼板上緣或瞼板前與眶隔纖維融合。腱膜的大部分纖維附著于上瞼板前面,并延伸到瞼板中1/3 與下1/3交界處。提上瞼肌肌腹較窄,但腱膜較寬,可附著整個(gè)瞼板寬度。部分腱膜纖維經(jīng)眼輪匝肌與上瞼皮膚相連﹐而形成上瞼皺嬖﹐即重瞼（雙眼皮)。提上瞼肌全長(zhǎng)50~55 mm ,腱膜部分長(zhǎng)15~20 mm .

腱膜向顳側(cè)擴(kuò)展止于眶外側(cè)緣的顴結(jié)節(jié).為腱膜的外角.向鼻側(cè)擴(kuò)展止于后淚嵴.為內(nèi)角

提上瞼肌在近上眶緣處,肌鞘增厚形成上橫韌帶.又稱節(jié)制韌帶或Whitnall韌帶﹒位于提上瞼肌前面,也可包圍肌肉。韌帶顳側(cè)擴(kuò)展到眶部淚腺﹐鼻側(cè)與滑車筋膜相連。

手術(shù)指征

提上瞼肌仍有一定功能(肌力≥4 mm)的先天性上瞼下垂,后天性(如外傷性和老年性)等各種類型的上瞼下垂。

術(shù)前準(zhǔn)備

遵循外眼手術(shù)術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備。

麻醉

1. 0.25%~O.5%丁卡因滴眼2~3次作表面麻醉。

2.上穹窿結(jié)膜﹑上瞼皮下及眶上緣用2%利多卡因或與0.25%布比卡因的混合液,加用1∶100000腎上腺素局部浸潤(rùn)麻醉。

3．全身麻醉。

手術(shù)步驟

1．用美藍(lán)標(biāo)記術(shù)眼的皮膚切開線﹐一般距瞼緣4~5 mm ,或以健眼上瞼皺嬖為標(biāo)準(zhǔn)。

2.手術(shù)區(qū)皮膚消毒。

3．表面麻醉和浸潤(rùn)麻醉﹔上眼瞼皮下浸潤(rùn)麻醉。

4．用眼瞼拉鉤翻轉(zhuǎn)上瞼暴露上穹窿結(jié)膜,在穹隆部結(jié)膜下(進(jìn)針要淺)注入2%利多卡因0.5 ml.使 Müller肌與穹窿部結(jié)膜分離。在內(nèi)外側(cè)穹窿部結(jié)膜各做長(zhǎng)5 mm的縱形切口.用鈍頭剪刀(或虹膜整復(fù)器)伸入切口結(jié)膜下,將穹窿部結(jié)膜與Miller肌分離,置入橡皮片,穿出內(nèi)外眥部結(jié)膜(圖1-12-1 )。

5．取下開瞼鉤,眼瞼復(fù)位,在眶上緣內(nèi)﹑中 、外三點(diǎn)沿眶緣垂直進(jìn)針,深達(dá)l cm ,各注入麻醉液l ml ,麻醉提上瞼肌。上瞼結(jié)膜下置入金屬角膜保護(hù)板。沿預(yù)定的切開線切開皮膚及皮下組織,深達(dá)瞼板(圖1-12-2 )。

6.在皮膚切口下唇中央穿過一牽引線,把上瞼引向下方,用剪刀對(duì)著瞼板分離眼輪匝肌﹐直至暴露瞼板全長(zhǎng)及其前面的提上瞼肌腱膜的附著處(圖1-12-3 )。

7．切除切口下唇眼輪匝肌一條。用開瞼鉤將切口上唇皮肌層向前牽引,可見腱膜前間隙(充滿脂肪)與腱膜之間出現(xiàn)一溝狀凹,用剪刀沿此溝向上分離,將腱膜前面與眶隔分開。如眶隔打開,有脂肪脫出,可用拉鉤將脂肪壓向上方,或用雙極電鑷燒灼脫出的眶脂?？糁嘶睾?即可暴露提上瞼肌腱膜。或左右打開眶隔.切除或燒灼眶脂﹐使眶脂后退,可清晰暴露提上瞼肌腱膜(圖1-12-4 )。

8．在充分暴露提上瞼肌腱膜后,用斜視鉤在瞼板上緣上方從結(jié)膜面頂起提上瞼肌腱膜.在近外眥部縱行切開腱膜﹐向后分離直至暴露橡皮條(圖1-12-5 ) 。

9．從外眥部腱膜縱行切口處,在橡皮條的上面伸入眼肌鑷或蚊式鉗的一葉,夾住提上瞼肌腱膜和 Miller肌。在瞼板上緣與眼肌鑷或蚊式鉗之間切斷提上瞼肌腱膜和 Miller肌,至暴露橡皮片，向下牽引股膜﹐并剪斷腱膜的內(nèi)、外角（圖1-12-6 )。

10.一邊牽引腱膜和 Miller肌﹐一邊用剪刀或棉簽在腱膜下向上與穹窿結(jié)膜作銳性和鈍性分離至一定高度;又在腱膜前面繼續(xù)向上分離,至暴露節(jié)制韌帶( Whitnall韌帶或上橫韌帶),再在韌帶后面向上分離,將腱膜與之分離。同時(shí)切斷內(nèi)(勿傷上斜肌)外側(cè)角(圖 1-12-7 )。

11．根據(jù)下垂程度和腱膜的彈性,決定縮短量﹐一般在18~25 mm范圍內(nèi)。用卡尺量出所需的縮短量,用美藍(lán)標(biāo)記中央﹑內(nèi)側(cè)和外側(cè)﹐可先作中央一對(duì)從后向前的褥式肌肉縫線,固定于上瞼板中央上1/3處.結(jié)扎活結(jié),觀察上瞼緣高度﹑弧度、瞼緣位置及睫毛方向,如有必要可調(diào)整縫線高度在瞼板的位置﹑結(jié)扎的松緊度。在確定上瞼緣位置之后結(jié)扎縫線,在其兩側(cè)分別作2~4對(duì)褥式縫合,結(jié)扎。剪去多余的提上瞼肌腱膜(圖1-12-8 )。

12.皮膚切口用5-О黑絲線縫合,先從中央皮膚創(chuàng)面開始,縫合應(yīng)經(jīng)皮膚創(chuàng)口下唇進(jìn)針→瞼板→提上瞼肉腱膜→皮膚創(chuàng)口上唇出針,共間斷縫合5~7針。1針在腱膜上稍高一點(diǎn)﹐利于形成上瞼皺嬖(圖1-12-9 )。

13．作下瞼牽引線,結(jié)膜囊內(nèi)涂抗生素眼膏﹐牽引線用膠布固定于額部,使瞼裂充分閉合(圖1-12-10)。

術(shù)后處理

1．術(shù)后必須每天換藥,觀察角膜﹐結(jié)膜囊內(nèi)涂抗生素眼膏。輕度壓迫繃帶包扎單眼或雙眼。

2．術(shù)后3~5天拆除下瞼牽引線,或視瞼裂閉合情況而定。5~6天拆除皮膚縫線。

3．術(shù)后30天內(nèi),每天涂抗生素眼膏2~3次.保護(hù)角膜,注意防止暴露性角結(jié)膜炎。

臨床經(jīng)驗(yàn)

1．必要時(shí)術(shù)前作相關(guān)的鑒別診斷檢查:新斯的明試驗(yàn),0.5~1 mg肌肉注射或顳側(cè)皮下注射,30 min~l h內(nèi)肌力明顯恢復(fù)者可確定診斷為重癥肌無力癥;可卡因和腎上腺素試驗(yàn)或10%新福林試驗(yàn),排除交感神經(jīng)性下垂和測(cè)試Miller肌功能;咀嚼下頜運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),張口或下頜移向?qū)?cè)時(shí)瞼裂開大,以確定是否為Macus-Gunn綜合征。

2．手術(shù)禁忌證:角膜知覺減退﹑未治愈的角膜疾病及較重淚液分泌功能不足等。

3．術(shù)前提上瞼肌肌力測(cè)量,如<4 mm ,則應(yīng)考慮是否選擇其他術(shù)式。

4.如有上瞼遲滯癥,即眼球下轉(zhuǎn)時(shí)上瞼不能隨之下垂,術(shù)后睡眠時(shí)瞼裂閉合不全,因此矯正量要適當(dāng)。如Bell現(xiàn)象消失﹐應(yīng)慎重考慮是否手術(shù)或矯正量也應(yīng)適當(dāng)。如有其他眼肌麻痹,術(shù)后因原遮蓋消除而復(fù)視明顯,是否手術(shù)應(yīng)慎重考慮。

5．術(shù)前常規(guī)檢查﹐照相應(yīng)作原位﹑向上注視及向下注視3個(gè)方位,作為醫(yī)學(xué)資料。充分說明術(shù)后矯正狀態(tài),如:僅改善正前方瞼裂大小,術(shù)后下方視瞼裂較健眼大﹐上方視較健眼小;雙眼瞼裂大小不一定完全相等;雙重瞼高度﹑弧度與健眼也不一定完全相同等,以減少術(shù)后醫(yī)療糾紛的麻煩。