案例：
上午臨近下班時(shí)間，從手術(shù)室做完手術(shù)回到病房的醫(yī)生開出了一位病人的術(shù)后醫(yī)囑，而此時(shí)，這位病人并沒有從手術(shù)室送回病房，而是正在手術(shù)室里的蘇醒室等待著蘇醒。
為了不增加特殊時(shí)段護(hù)士的工作量，主班護(hù)士快速對醫(yī)囑進(jìn)行了處理，打印出了備藥的瓶簽，并且把瓶簽之外零零碎碎需要執(zhí)行的內(nèi)容在臨時(shí)醫(yī)囑本上進(jìn)行了轉(zhuǎn)抄。
這時(shí)，值中午班的唯一一位護(hù)士已經(jīng)開始和上午班護(hù)士在治療室就需要交代的注意事項(xiàng)進(jìn)行口頭交接。主班護(hù)士看看表，離規(guī)定下班的時(shí)間還差兩分鐘，于是，就把備藥瓶簽遞給了準(zhǔn)備下班的上午班護(hù)士，并且在交接雙方都在場的情況下，說明了臨時(shí)醫(yī)囑本上還有需要執(zhí)行的內(nèi)容，望查看后一并執(zhí)行。之后，主班護(hù)士做了收尾工作，下班回了家。
下午到了班上，主班護(hù)士問中午值班的護(hù)士，手術(shù)病人是否回到了病房？病人的皮試是否已經(jīng)做了？
中午班護(hù)士聽到還要做皮試，立馬放下手中的工作，快速向病房奔去。原來，她是要取回那瓶掛在輸液架上還未來得給病人更換、更沒有做皮試的藥物。
中午班護(hù)士從病房取下了藥物，嚇的出了一身冷汗，坐在護(hù)士站的凳子上，心情久久不能平靜。
案例分析：
護(hù)理工作事無巨細(xì)，每一項(xiàng)都需要護(hù)士用心去思考，去完成。護(hù)理工作瑣碎而繁雜，一不小心，就可能掉入差錯(cuò)的深淵。
隨著護(hù)理生涯的延長，我們見多了也看多了那些不經(jīng)意間出現(xiàn)的錯(cuò)誤，于是越來越小心翼翼。下班之前三番兩次的查看臨時(shí)醫(yī)囑本，回家后反復(fù)回憶班上的工作是否完成的妥當(dāng)，換一個(gè)液體能叫病人兩三次名字，對于曾經(jīng)出現(xiàn)過錯(cuò)誤的環(huán)節(jié)，更是無數(shù)次的提醒自己注意再注意。
就是這樣，一不小心，錯(cuò)誤還是會在某一時(shí)刻突然冒出來，有時(shí)候甚至讓你心跳加快的措手不及。
然而，這些看似偶然出現(xiàn)的錯(cuò)誤，實(shí)則隱藏著許多思維上及制度上的不足。
那么，這樣錯(cuò)誤的發(fā)生，究竟是哪個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)了問題呢？
1.交接班不嚴(yán)謹(jǐn)
案例中的錯(cuò)誤如果不牽涉到交接班，也許就不會出現(xiàn)。因?yàn)殚L期上責(zé)任班的上午班護(hù)士，對病人的情況比較了解，她明白病人術(shù)前并沒有應(yīng)用抗生素，醫(yī)生術(shù)后開具的抗生素必須經(jīng)過皮試才能輸入。而值中午班的護(hù)士對此并不了解。
在主班護(hù)士在交接雙方都在場的情況下所做的交代，由于交班者急著下班接孩子、接班者忙于常規(guī)工作而沒有聽進(jìn)去。
而本應(yīng)有交班者向接班者交接的重點(diǎn)注意事項(xiàng)，由于各自急著忙于別的事情而沒有交代清楚。
2.科室工作制度不完善。
由于中午時(shí)間段短，相比其他班次交接并沒有那么嚴(yán)格，雖然交接班制度明確規(guī)定接班者要提前15分鐘到科室進(jìn)行交接，但是，科室長期延續(xù)下來的觀念，使中午接班者往往到了接班的點(diǎn)才進(jìn)入到科室，沒有給交接留有一定的時(shí)間余地，從而造成交接不徹底，不詳細(xì)。
3.特殊時(shí)段未能引起領(lǐng)導(dǎo)重視。
中午時(shí)段雖然時(shí)間短，但是完全有一個(gè)人來承擔(dān)所有的護(hù)理工作也實(shí)屬不易，對于重病人較多的科室更是如此。
因?yàn)樵谶@個(gè)時(shí)間段里，病人的液體幾乎都輸?shù)搅俗詈髱讉€(gè)100ml的小瓶，光是換液體、拔針這樣的事情就有些讓人招架不住了，再加上更換微量泵、更換氣管濕化液、吸痰、測量生命體征、記錄護(hù)理記錄單等等這樣的瑣事，一個(gè)中午班下來，護(hù)士緊繃的神經(jīng)一刻都不敢放松，生怕會出現(xiàn)什么紕漏，給病人造成損失，給自己帶來麻煩。
用一句長期上中午班護(hù)士的話說：見到了下午來上班的你們，真的就像見到了救世主，我終于可以松口氣了。
長期處于緊張的狀態(tài)下，人的思維會變得遲鈍，慣性思維也許就是此時(shí)自然而然出現(xiàn)的產(chǎn)物。
4.慣性思維的驅(qū)使。
慣性思維指人習(xí)慣性地因循以前的思路思考問題，仿佛物體運(yùn)動的慣性。慣性思維常會造成思考事情時(shí)有些盲點(diǎn)，且缺少創(chuàng)新或改變的可能性。
長期以來，科室做手術(shù)的手術(shù)病人，一般常規(guī)會在手術(shù)前一天做好皮試，在術(shù)前半小時(shí)靜脈輸注一次抗生素。案例中的護(hù)士就是在未加思考的情況下，受著慣性思維的趨勢，認(rèn)為病人在術(shù)前已經(jīng)做好了皮試，術(shù)前也應(yīng)該應(yīng)用了抗生素，所以，當(dāng)術(shù)后抗生素醫(yī)囑出來之后，就沒有再次進(jìn)行查對。也是受著這樣慣性思維的影響，主班抄寫在臨時(shí)醫(yī)囑本上并且特殊交代過的內(nèi)容也沒能夠引起重視。從而導(dǎo)致了錯(cuò)誤的發(fā)生，差點(diǎn)釀成大錯(cuò)。
預(yù)防措施：
1.嚴(yán)格交接班。
嚴(yán)格按照交接班制度進(jìn)行交接，在交接不清楚之前，交班者不得離開病房，凡事因交接不清出現(xiàn)的問題，由接班者進(jìn)行負(fù)責(zé)。
2.完善科室工作制度。
重新規(guī)定交接班時(shí)間，給交接雙方留有一定的時(shí)間余地，嚴(yán)格按照新規(guī)定執(zhí)行。
對于交接班時(shí)出現(xiàn)的醫(yī)囑，明確責(zé)任，出現(xiàn)問題，有責(zé)任人負(fù)責(zé)。
3. 打破慣性思維。
轉(zhuǎn)變思維模式，打破慣性思維，在特殊用藥面前，我們要高度重視，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對，容不得半點(diǎn)馬虎。因?yàn)槲覀兠鎸Φ氖且簧庞幸淮蔚纳?，我們輸不起?/p>
4.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，不懷有僥幸心理。
嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，特別是首次應(yīng)用抗生素之前，一定要有再次進(jìn)行查對的意識。護(hù)理工作是瑣碎且繁雜，但不能因此省略任何步驟，更不能抱有僥幸心理。工作中要時(shí)刻提醒自己，只有自己工作做到位了、做仔細(xì)了，才能把差錯(cuò)事故擋在門外。
5.特殊時(shí)段特殊對待，彈性增加人手。
根據(jù)病人數(shù)量，必要時(shí)在特殊時(shí)段內(nèi)增加工作人員，彈性管理，以減輕護(hù)士的心理負(fù)擔(dān)，減少科室醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生。
6.召開差錯(cuò)事故分析討論會，讓科室所有護(hù)理人員提高警惕，避免類似事件再次發(fā)生。
