主要觀點
當我們對病人進行了評估之后，我們就可以利用 問題一個人一目標一資源模型 制訂治療規(guī)劃。
? 問題：問題是什么？如何排列它們的優(yōu)先順序？
?個人：這個人的一般功能水平如何？他的自我功能水平如何？他常用的典型防御機制是什么？超我功能如何？他的優(yōu)勢和劣勢分別是什么？
?目標：這個人希望得到什么樣的幫助？你認為他需要得到哪方面的幫助？
?資源：為了達成目標，有哪些可用的資源？

當我們了解了病人的病史，并做好完備的評估后，就要開始制訂治療規(guī)劃，確定使用何種治療手段會起到最好的效果。

初始的規(guī)劃可以收集以下四個方面的信息：
? 問題
? 個人
?目標
?資源

我們將這種規(guī)劃方法稱為 問題一個人一目標一資源模型。在本章中，你將學會如何使用這個模型來為你的病人提出最好的治療建議。它會幫你：

?確定是否適合心理動力學治療
?確定以揭露法為主還是以支持法為主更好

評估問題vs評估個人

首先，讓我們考慮一下理解問題和理解個人之間的差別。在這個模型中，問題是指病人目前難以處理并為此尋求治療的東西，而個人是指病人基本功能的一般情況（例如，優(yōu)勢與劣勢，氣質(zhì)、典型的防御機制、回應他人的一般方式）。這兩方面我們都需要知曉，這樣才能進行最適當?shù)闹委煛?/p>

兩個人可能會出現(xiàn)相似的問題；但是如果他們的自我功能水平不同，他們所適用的治療類型也不同。思考下面的例子：

一位35歲的女性來找治療師抱怨說她對自己的職業(yè)生涯感到非常困惑。她說她做這份工作已經(jīng)六個月了，但是一點也沒有滿足感，她聲稱“這一點也不如我朋友的職業(yè)生涯””。她掙扎著是該繼續(xù)這份穩(wěn)定的工作，還是該辭掉工作去攻讀藝術(shù)史的博士學位。

這是心理治療師經(jīng)常面對的相當?shù)湫偷闹髟V內(nèi)容。她在人生抉擇面前躊躇不前——我們假設(shè)她內(nèi)心很掙扎。但是讓我們再來看看擁有相同問題的不同的兩個人：

A 女士35歲了，她來找治療師抱怨說她對自己的職業(yè)生涯感到非常困惑。她說她做這份工作已經(jīng)六個月了，但是一點也沒有滿足感，她聲稱“這一點也不如我朋友的職業(yè)生涯”’。她掙扎著是該繼續(xù)這份穩(wěn)定的工作，還是該辭掉工作去攻讀藝術(shù)史的博士學位。A 女士說，在過去的5年里她換過8份工作。開始的時候她說自己辭掉每一份工作都是因為那里的人“太愚蠢”了。但是進一步討論發(fā)現(xiàn)，她可能都是因為跟上司不和而被解雇的。她所提到的朋友是她三個月前在自我實現(xiàn)沙龍遇到的一群人。她的焦慮源自現(xiàn)在害她每個周末都喝得酩酊大醉的這份工作。當你問她為什么想要攻讀藝術(shù)史博士學位時，她含糊其辭地說自己其實對藝術(shù)知之甚少?！拔业囊粋€朋友在搞藝術(shù)，那真的很酷，”她說?！拔胰ニ覅⒓舆^為她的作品舉辦的聚會，好多人參加，他們真的都很聰明——那才是我應該歸屬的群體?！?/blockquote>

B 女士35歲了，她來找治療師抱怨說她對自己的職業(yè)生涯感到非常困惑。她說她做這份工作已經(jīng)六個月了，但是一點也沒有滿足感，她聲稱“這一點也不如我朋友的職業(yè)生涯””。她躊躇著是要繼續(xù)這份穩(wěn)定的工作，還是要辭掉工作去攻讀藝術(shù)史的博士學位。在大學里，B女士非常熱愛意大利文藝復興時期的藝術(shù)成就，但是均為杰出律師的父母告訴她，任何不夠?qū)I(yè)（醫(yī)學或法律）的事情都是在浪費時間。
在大學的最后階段，她和幾個好朋友一起籌備法學院入學考試。她被幾個很好的法學院錄取了，但是她在入學前開始出現(xiàn)“類單核細胞增多癥”的癥狀所以沒去成。她仍然和大學里的朋友走得非常近，他們中的許多人現(xiàn)在都變成了并不快樂的律師。B 女士糾結(jié)了一段時間后成功地在一家非營利公司找到了工作。她剛剛接到另一家非營利公司的高管職位的邀請，但是她卻覺得現(xiàn)在是實現(xiàn)藝術(shù)史研究夢想的千載難逢的機會。她再一次扎進了藝術(shù)的世界，去當?shù)氐牟┪镳^聽講座，閱讀有關(guān)文藝復興的新書，以此來撫平她的挫敗感。

雖然A女士和B 女士所抱怨的問題很相似，但是她們在以下方面是截然不同的：

?病史
? 處理焦慮的方式
? 人際關(guān)系質(zhì)量

因此，雖然A 女士和B女士的問題聽起來很相似，但是她們兩個是完全不同的人。A女士很矛盾，而且她很難不用各種自我傷害的方法來應對焦慮。她對工作狀態(tài)的困擾主要來源于近期混亂的工作經(jīng)歷，而她讀博士的愿望看起來也很膚淺。相對的，B女士對藝術(shù)史有著長期的興趣，為了父母的愿望，她把它勉強排在了第二位。她通過滿足自己對藝術(shù)世界的渴求來化解自己的挫敗感。

接受心理動力學治療通常要經(jīng)歷非常的痛苦。當我們更多地使用揭露技術(shù)時，我們試著挖掘令人惶恐或羞愧的情感、沖突和幻想，改變已經(jīng)習慣了的自動的防御機制，并且調(diào)整“保護”人們遠離嚴重焦慮的行為。為了做到這些，一個人需要力量來幫助他們。這通?？煞Q為自我優(yōu)勢（ego strength）。所以，對一個人潛在的優(yōu)勢和劣勢進行充分地了解——拋開當前的問題——對于決定哪種心理治療或哪種具體技術(shù)對該時刻的該個人最有幫助是非常關(guān)鍵的?？傊?，要了解一個人是什么樣的，不僅要了解外表看得見的癥狀和行為，而且要了解內(nèi)在的心理功能，包括他的自我功能、占主導的防御機制、超我功能以及回應他人的典型方式。

問題

那就讓我們從問題人手吧。通常定義病人的問題貌似很簡單。病人可能并沒有意識到他們的問題所在，或者最緊迫的問題可能并不是病人主要抱怨的問題。在評估階段，我們的主要目標之一就是確定我們認為的病人的問題是什么，以及如果有很多問題，該如何進行優(yōu)先級排序。

例子
來尋求心理治療的C女士說她很孤獨而且她聽說心理治療可以幫助她解決她希望解決的問題。在評估的過程中，你了解到C女士每晚都要喝掉一瓶紅酒。

在這個例子中，C女士說她存在人際關(guān)系問題，但是你很快發(fā)現(xiàn)她其實是有酗酒問題。所以，她的主要訴求可能并不是最緊迫的問題。重要的是在對病人的問題進行優(yōu)先級排序時不能忽略病人主觀認為最重要的問題。

繼續(xù)來看C女士，讓我們快速進入治療師的規(guī)劃：

治療師：C女士，很高興你能對本次治療有所了解，并且你也有興趣探索自己。你的人際關(guān)系令你感到很煩悶，我想這一點我是可以幫你的。聽起來你好像還有酗酒的問題，這可能會加劇你的痛苦。那么你是否愿意制訂一個計劃把這兩個問題都解決掉呢？

我們必須銘記我們評估了病人可以接受心理治療并不意味著就不需要其他形式的治療了。來尋求心理治療的病人可能同時還具有其他方面的問題，包括心境障礙、焦慮障礙、進食障礙和物質(zhì)濫用。針對一種障礙的藥物治療與心理治療并不沖突，當然也不與心理動力學治療相沖突。根據(jù)情況，病人可能需要在開始心理治療之前由藥物穩(wěn)定病情。例如，抑郁癥非常嚴重且心理動作發(fā)育遲緩的病人在面談中可能很難開口，而一旦她的癥狀有所緩解，就可以接受心理治療了。從另一方面來講，心境惡劣且有人際關(guān)系問題的病人可能要同時進行藥物治療和心理治療。

個人

人們應對其內(nèi)外環(huán)境的典型方法稱為自我功能。它們發(fā)展貫穿于個人的一生并且構(gòu)筑了個人一般功能方式的基礎(chǔ)。

在做治療規(guī)劃時，我們不僅需要考慮這個人此刻所希望治療的癥狀，還要考慮他每天所面對的其他所有內(nèi)外刺激。這部分治療規(guī)劃就稱為個人。更重要的是，它還涵蓋了對自我功能、防御機制、超我功能、優(yōu)勢和劣勢的評估。

目標

在評估的過程中，我們需要和我們的病人談及目標。了解治療的目標對于提出有用的治療建議是非常關(guān)鍵的。設(shè)定目標既要考慮病人對治療的希望和愿望，也要考慮治療師對現(xiàn)實需要和可行性的評估。病人和治療師的目標并不總是相同的。有時，病人能意識到他們的目標，有時候不能。

有時他們能說得清楚明白，有時候你不得不詢問他們。盡可能總是和病人協(xié)同制訂目標。不論如何，確定病人的目標是衡量心理動力學治療是否適用的重要因素。

資源

有時，選用了心理動力學治療但是資源卻不夠。所謂資源包括：

? 與體系相關(guān)的因素，包括適合的治療師、治療類型和治療時長
?與病人自身資源相關(guān)的因素，包括經(jīng)濟情況、醫(yī)療保險、家庭支持和時間

思考以下情況：

D女士對心理動力學治療很感興趣，但是在她所在的地方?jīng)]有熟悉這種治療的治療師。
E先生接受了心理治療的評估，但是他負擔不起費用。
F先生處在預約心理治療的候補名單里。
8歲的加比想接受心理治療，但是他的父母都要工作而沒法在他放學后帶他去預約。

在理想世界中，這些并不算什么問題—但是，在現(xiàn)實世界中的確都是問題。如果我們不考慮這些，我們的治療計劃對我們的病人可能就是不現(xiàn)實的。因此，考慮資源問題對評估心理治療的病人也是非常重要的。

治療規(guī)劃樣本

當你把所有這些要素都掌握了以后，就可以開始做初始的規(guī)劃了。請

看下面的例子：

H 先生45歲，他抱怨說：“我無法再和我妻子在一起了。”

? 問題——夫妻不和

H先生說這種情況已經(jīng)持續(xù)六個月了，他和他的妻子發(fā)生了前所未有的爭吵。事情起源于H先生的繼母在重病康復期搬來和他們住在一起。H先生說他很愛他的妻子，所以他想知道自己為什么對她那么生氣。沒有跡象表明H先生有心境或焦慮障礙。

?個人

一自我功能

縱觀H先生的人生，他展現(xiàn)出了杰出的自我功能。他具有非常好的判斷力和許多親密的老朋友，而且對焦慮和強烈情感的承受力也不錯。這也是他覺得最近的發(fā)怒是個問題的部分原因。他的生母在他七歲時去世了，他不確定這件事是否與現(xiàn)在的問題有關(guān)（心理覺察）。

-典型的防御機制

H先生對他人能夠觀察入微，并且知道他們都同時具有好的和壞的特質(zhì)。他擁有許多基于壓抑的適應性較高的防御機制。他熱表于運動和木工等業(yè)余愛好，并使其焦慮和攻擊性得到升華。他習慣于把強烈的情感拋諸腦后，說明他主要依靠情感隔離這種防御機制。他還閱讀了關(guān)于中年婚姻的書希望能從中找到問題的答案（理智化）。

-優(yōu)勢

他所做的工作已經(jīng)持續(xù)很多年了，并且結(jié)交了很多親密的老朋友。他對治療的態(tài)度很積極，并且他似乎還是非常愛他的妻子。他對自己的工作非常滿意。

一劣勢

他偶爾會在周末的晚上喝上幾杯。10年之前，他喝酒更頻繁。他稍徽會喝得有點不省人事。

-超我功能

H先生具有完好的是非觀念。他的內(nèi)疚管理也是恰到好處的，證據(jù)就是他為了眼下的問題前來咨詢。

? 目標

H先生希望改善他和妻子的關(guān)系且了解自己為什么在這樣的情境下會如此怒火中燒。治療師將這個定為短期目標，同時還制訂了長期目標，那就是幫助H先生了解更多關(guān)于他母親的去世對他人際關(guān)系的持續(xù)性影響。

? 資源

H先生的保險能夠負擔50%的門診費用，他也有能力負擔自費的部分。他可以在午休的時間來與治療師面談。

在上述例子中，“個人”部分告訴我們H先生是一個自我功能基本良好的人，而且具有一定的心理覺察能力。他的人際關(guān)系問題似乎來源于他對母親的矛盾情感，這是在他的繼母生病并搬到他家里的情境下產(chǎn)生的。

這些都說明H先生可以接受以揭露為主的心理動力學治療，可幫助他更多了解存在于意識之外的情感。他認可這些目標，并且有條件開始治療。

治療規(guī)劃集合了我們所了解到的信息，于是我們就可以做出建議了。

在下一章中，我們來評述心理動力學治療的適應癥，這樣你就可以為你的病人量身打造出最好的治療計劃。

推薦活動

針對每位病人，請指出其具有的兩個問題和兩個個人特征。

1.A 先生45歲，他來咨詢自己對16歲的問題女兒所產(chǎn)生的焦慮。自從他的妻子5年前去世后，他們家就變成了單親家庭，他說他不知道該如何處理女兒濫交和吸大麻的問題。
“我無法像我要子那樣和她談話?！彼麄械卣f，他經(jīng)常退縮，不敢直面女兒的行為。他說這樣的做法還會讓他想起妻子還活著時兩人的相處方式。他擔心女兒走上“毀滅之”，這讓他晚上睡不著，白天忘不掉，夜里還會喝點啤酒。

2.B 女士35歲，因為她男朋友和她分手了，所以她前來求助。
她說她連工作時都會淚流滿面，最近的一周精神極其渙散。
她解釋說，雖然她的男朋友是有婦之夫，但是他愛她勝過他妻子，她不明白為什么他會做出這樣的選擇。她說雖然她以前也和已婚男人約會過，但是這次“不同”，因為她“確信”這位已婚男子會和他的妻子離婚。

點評

1.A 先生

問題：

焦慮癥狀

與女兒交流有困難飲酒增多

個人：

傾向于退縮而非勇敢面對

單親家庭

一定水平的自我意識

2.B女士

問題：

抑郁癥狀

新近分手

個人

與不可能的男人約會

傾向于用否認來應對困難

自我意識水平有限

摘自Psychodynamic Psychotherapy:A clinical manual《心理動力學療法》（Deborah L. Cabaniss, Sabrina Cherry Carolyn J. Douglas, Anna R. Schwartz 著 徐玥譯）