引言

主要觀點(diǎn)
心理動(dòng)力學(xué)治療有四個(gè)基本階段：
1、評(píng)估
2、引入【開始）
3、中間階段【治療的主要工作時(shí)段）
4、終正（結(jié)束）
心理動(dòng)力學(xué)治療的評(píng)估階段有兩個(gè)主要目標(biāo)：
1、收集病人的信息，以了解病例的概況并提出建議
2、與病人建立關(guān)系，并奠定治療的基調(diào)

心理動(dòng)力學(xué)治療有四個(gè)基本階段：

1、評(píng)估
做出評(píng)價(jià)
2、引入
開始治療：包括建立治療、與病人結(jié)成同盟、設(shè)立目標(biāo)，以及幫助病人利用治療
3、中間階段
治療的主要工作時(shí)段：病人和治療師為了治療目標(biāo)通力合作。
4、中止
結(jié)束治療：包括鞏固目標(biāo)，回顧治療過(guò)程，真實(shí)評(píng)價(jià)發(fā)生的改變以及未來(lái)可能發(fā)生的改變，有必要的話，做出未來(lái)的治療計(jì)劃以及告別。

在本書中，我們將學(xué)習(xí)所有這些治療階段。在這一部分中，我們先開始學(xué)習(xí)評(píng)估階段。

為了更好地幫助我們的病人，我們需要盡可能多地了解他們想要尋求幫助的問(wèn)題，以及他們特有的心理活動(dòng)方式。這就是評(píng)估階段的任務(wù)。第三章將教你創(chuàng)設(shè)舒適且令人有安全感的環(huán)境，以鼓勵(lì)病人敞開心扉。第四章專注于對(duì)自我功能的評(píng)估，包括自我防御機(jī)制。在第五章中，我們將介紹思考和組織臨床資料的特定方法——問(wèn)題一個(gè)人一目標(biāo)一資源模型—它將幫助你明確心理動(dòng)力學(xué)治療的目標(biāo)。最后，第六章介紹了心理動(dòng)力學(xué)治療的適用范圍，這樣你就能更清楚地了解什么樣的人會(huì)從這種類型的治療中獲益最大。

創(chuàng)設(shè)安全的環(huán)境并開始評(píng)估

主要觀點(diǎn)
所有的心理動(dòng)力學(xué)治療都始于評(píng)估階段根據(jù)治療和設(shè)置的類型，一般需要1~4次面談。在這個(gè)階段中，治療師應(yīng)該：
?為病人暢所欲言創(chuàng)設(shè)安全的環(huán)境
?以開放式問(wèn)題開始，力圖查出病人的首要訴求
?徹底清查病人的既往精神病史，以及發(fā)展史
?評(píng)價(jià)：《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》（Diqgnostic and Statisrical Manual of Mental Disorders: 簡(jiǎn)稱，DSM）的多軸診斷
——自我功能，包括特征性的防御機(jī)制
——超我功能
——優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)

Z 醫(yī)生就職于第三醫(yī)學(xué)中心，是心臟介入醫(yī)生。他雖然是第一次為病人做血管造影，但他已經(jīng)做好準(zhǔn)備了。A先生是他的第一個(gè)病人，他被當(dāng)?shù)氐尼t(yī)生診斷為“典型的心絞痛””。“早上好，A先生，”Z醫(yī)生說(shuō)，“感覺怎么樣？”“還不錯(cuò)，”A先生說(shuō)，“只是我一直都覺得胃疼?！薄耙恢痹谔郏俊盳醫(yī)生問(wèn)，“那我們來(lái)聽診一下吧?！彪m然病人是被送來(lái)做血管造影的，但是Z醫(yī)生懷疑之前的診斷，于是在執(zhí)行干預(yù)治療之前做出了自己的評(píng)斷。

對(duì)于心理動(dòng)力學(xué)治療師而言，我們也必須做同樣的事情。俗語(yǔ)有云，“木匠拎著錘子，看什么都是釘子，不管怎樣都要敲上一錘子”。不能因?yàn)槲覀兪切睦韯?dòng)力學(xué)治療師，就認(rèn)為心理動(dòng)力學(xué)治療是最正確的治療方法。我們面對(duì)每一位來(lái)訪者需要做的第一件事就是進(jìn)行全面的評(píng)估來(lái)確定什么是最適合該個(gè)體的治療。即便你只是一名實(shí)習(xí)醫(yī)生，有病人被送來(lái)專門接受心理動(dòng)力學(xué)治療，你也要進(jìn)行評(píng)估，提出最合理的建議。

幾十年來(lái)，《紐約客》（New Yorker）中的漫畫都把心理治療師描繪成被動(dòng)等待病人先開口的人。事實(shí)遠(yuǎn)非如此。當(dāng)我們開始進(jìn)入評(píng)估階段時(shí)，有兩個(gè)主要工作：

第一個(gè)就是病人創(chuàng)設(shè)一個(gè)感覺舒適的環(huán)境，使他們能夠談?wù)摌O為隱私的事情。

第二個(gè)就是試著去發(fā)現(xiàn)：

? 他是什么樣的人？
?他現(xiàn)在為什么要來(lái)尋求幫助？

為談話創(chuàng)設(shè)安全的環(huán)境

幫助病人在無(wú)指責(zé)的氛圍里體驗(yàn)到安全、被傾聽和被理解的感覺通常稱為提供一個(gè)扶持性的環(huán)境 （holding environment） 。在治療關(guān)系中，提供扶持性的環(huán)境意味著為病人感到安全和信任開創(chuàng)條件。這也是病人和治療師之間建立工作同盟的基礎(chǔ)，又稱為治療同盟 （therapeutic alliance）。

我們可以嘗試通過(guò)以下方式創(chuàng)設(shè)這種安全環(huán)境：

站在共情、無(wú)指責(zé)的立場(chǎng)上以共情和無(wú)指責(zé)的立場(chǎng)接近每一個(gè)病人是創(chuàng)造安全空間的關(guān)鍵。做到這點(diǎn)需要以開放式問(wèn)題開始談話，要設(shè)計(jì)出能夠引導(dǎo)病人進(jìn)入治療的問(wèn)題。即使你想知道關(guān)于這個(gè)病人的許多事情，也要在傾聽病人一段時(shí)間（45~ 50分鐘面談中的5~10分鐘）之后再開始做評(píng)價(jià)，這樣才能真正理解病人的首要訴求。在這個(gè)場(chǎng)合下，沒有什么事是過(guò)于隱私而不能談及的。有的病人能隨心所欲地談?wù)撁恳患?，從性關(guān)系到最深的恐懼。有的病人則可能會(huì)由于害羞、害怕被批評(píng)或不相信別人而難以啟齒。你要為此做好準(zhǔn)備，專注聆聽，并以最為中立的語(yǔ)調(diào)提出恰當(dāng)?shù)膯?wèn)題。盡管你已經(jīng)盡最大努力了，可有的病人還是有些緊張和局促。你可以試著幫助他們減輕不適感，要記住他們的焦慮可能也會(huì)為你提供重要的信息。

例子
治療師：我聽T醫(yī)生說(shuō)你會(huì)來(lái)我們?cè)\所，但是這次你來(lái)尋求幫助的原因我還知之甚少。你愿意告訴我嗎？
B女士：嗯，是因?yàn)槲夷信笥选Ｎ覀兙鸵Y(jié)婚了，可是現(xiàn)在計(jì)劃已經(jīng)泡湯了。我都哭了好幾天了。我想我的生活已經(jīng)全毀了。我能說(shuō)的僅此而已。
治療師：我能看出你非常煩惱—到底發(fā)生了什么事你能多講一點(diǎn)嗎？
B 女士：太難以啟齒了——我真是個(gè)爛人——三個(gè)星期前的一天我喝多了，和另一個(gè)人上床然后被他發(fā)現(xiàn)了——從那以后我就要瘋了。你一定也覺得我是自作自受。
治療師：看得出來(lái)你很不想談?wù)撨@些，但這件事是令你如此煩惱的原因，也是你今天來(lái)找我的原因。我只想聽聽到底發(fā)生了什么事，這樣我才能更好地讓你感覺好起來(lái)，并且更好地看待這件事情。那么讓我們從頭開始。你們的婚禮原定是要什么時(shí)候舉行呢？

溫暖和關(guān)懷是制勝的法寶。聆聽整個(gè)故事會(huì)把你的關(guān)心傳達(dá)給病人，并且使他非常有安全感，甚至樂于把更痛苦的故事講出來(lái)。

注意個(gè)體的身體舒適度

為病人提供整潔安靜的場(chǎng)所來(lái)進(jìn)行面談是非常重要的。舒服的坐椅應(yīng)該靠近擺放，這樣有利于推進(jìn)談話，但是也不能靠近到治療師和病人能夠進(jìn)行身體接觸，這是非常關(guān)鍵的。在面談中關(guān)掉你的電話或者如果病人感到冷時(shí)調(diào)高空調(diào)的溫度，都是能夠幫助病人感到安全和舒適的小動(dòng)作。

強(qiáng)調(diào)保密性

確保病人知道他們和你的談話是保密的，這是令他們有安全感的關(guān)鍵。

你要明確地講出來(lái)，同時(shí)也可以防止面談被中斷。

表示理解

簡(jiǎn)單地向病人傳達(dá)你的第一感覺，讓他覺得自己被傾聽、被重視和被理解，這也可能會(huì)有非常的療效。

例子
C先生：這樣可怕的日子已經(jīng)持續(xù)兩個(gè)月了—我無(wú)法用語(yǔ)言準(zhǔn)確地形容到底發(fā)生了什么—只有我妻子去世時(shí)我才有過(guò)這樣的感覺—我吃不下，睡不著——只是走來(lái)走去。我不知道為什么我無(wú)法回到正常的工作中。
治療師：聽起來(lái)你真的非常郁悶。你感覺非常不好，完全無(wú)法工作。
C先生：是的—我抑郁了——就是這樣—我姐姐總是告訴我回到辦公室就好了，但是你說(shuō)得對(duì)—事情并沒那么簡(jiǎn)單。

設(shè)置框架和邊界

俗話說(shuō)“籬笆筑得牢，鄰居處得好”，清晰的框架有利于好的評(píng)估。隔閡和猜忌使人焦慮，開放和透明讓人放心。務(wù)必使病人知道你是誰(shuí)、你要講多長(zhǎng)時(shí)間以及此刻的所為是心理治療所必需的評(píng)估，讓病人了解面談的背景。

專業(yè)且周到

用專業(yè)的語(yǔ)氣談話也能讓病人更有安全感。話語(yǔ)應(yīng)溫暖但不熱絡(luò)。記住這是一種單向的關(guān)系—保持這種關(guān)系不要冷淡下來(lái)就好。

例子

D先生：我在羅徹斯特城外長(zhǎng)大。
治療師：真的哦，我也是！你高中是在哪兒念的？

這樣的反應(yīng)就太熱絡(luò)了—病人并不需要知道你是從哪兒來(lái)的。

D先生：我在羅徹斯特城外長(zhǎng)大。
治療師：你在那里生活了多長(zhǎng)時(shí)間？你是什么時(shí)候搬到明尼阿波利斯的？

這樣的反應(yīng)就傳達(dá)了你的關(guān)心但不顯得熱絡(luò)。

進(jìn)行評(píng)估

當(dāng)你在創(chuàng)設(shè)安全的環(huán)境時(shí)，其實(shí)也是在進(jìn)行評(píng)估。雖然你并不想用速效問(wèn)題逼問(wèn)病人，但是在起初的幾次面談中，你畢竟還是想要詳盡地了解病人現(xiàn)在的病情、過(guò)去的病情以及個(gè)人或發(fā)展史。在心理治療中“開處方”和為其他病癥開處方一樣—在了解病史并做出診斷之前，你無(wú)法決定開什么處方。進(jìn)行評(píng)估是開始培養(yǎng)治療同盟的絕好方法，因?yàn)槟愕牟∪藭?huì)認(rèn)為你是一個(gè)認(rèn)真負(fù)責(zé)的臨床醫(yī)生，想要徹底了解他們和他們問(wèn)題的本質(zhì)。

在和病人的第一次面談中，你可以直白地講出自己將要開始進(jìn)行評(píng)估。

通常，你首先要和病人說(shuō)的是：

你能告訴我今天為什么來(lái)這里嗎？

這告訴了病人你想要了解他的病史。如果病人在面談開始時(shí)表現(xiàn)得非常痛苦，那么你可以先放一放，主抓最迫切的問(wèn)題。如果問(wèn)題緩和些了，那么你就可以在開始時(shí)多說(shuō)一些，為評(píng)估階段設(shè)置框架：

E 先生，今天我們一開始就談?wù)勀銇?lái)這里的原因好嗎？我們?cè)陔S后的幾次見面中還會(huì)好好談?wù)撨@個(gè)問(wèn)題，這樣可以幫助我更多地了解你。談完以后，我們就可以把事情理順并找到你最主要的問(wèn)題，接下來(lái)就可以確定治療方向了。

框架能幫助病人了解最初的幾次面談要做什么，如何更好地參與進(jìn)來(lái)，以及什么時(shí)候可以期待得到你的建議。注意，不要承諾你將如何進(jìn)行治療。

因?yàn)槟氵€未完成評(píng)估，所以不應(yīng)該在此刻承諾進(jìn)行任何類型的治療。

當(dāng)我們?yōu)閷で笮睦碇委煹牟∪诉M(jìn)行評(píng)估時(shí)，要注意許多事情：

DSM 診斷

要做的第一件事情就是進(jìn)行DSM 診斷。心境和焦慮障礙在尋求心理治療的病人中是非常普遍的。不要忘記詢問(wèn)物質(zhì)濫用情況以及健康問(wèn)題，這些也可能是造成病人困擾的原因。你的診斷會(huì)幫你決定需要的是心理動(dòng)力學(xué)治療還是其他類型的治療。沒必要將心境障礙、焦慮障礙或其他軸1的病癥排除在心理動(dòng)力學(xué)治療之外，但是可能也需要實(shí)施其他治療，例如藥物治療。嚴(yán)重的病癥會(huì)影響個(gè)體正常的行為能力，也表明病人需要更多的支持，至少開始階段是這樣”。

病史

病史包括：
? 目前的病史—最近一段時(shí)間個(gè)體的心理和情緒狀態(tài)
? 既往的病史——過(guò)去曾發(fā)作的病癥
?發(fā)展史或個(gè)人史—包括：評(píng)價(jià)早期的氣質(zhì)類型，童年癥狀，早期人際關(guān)系和依戀的特點(diǎn)，以及個(gè)人現(xiàn)今的受教育程度、職業(yè)和人際關(guān)系情況。注意：發(fā)展史通常也被稱為遺傳史 （genetic history），這并不是字面上遺傳基因的意思，而是指與早期生活狀況有關(guān)。
為了盡可能做出最好的建議，你應(yīng)該在治療開始時(shí)明確詢問(wèn)這些病史。

當(dāng)然，你應(yīng)該時(shí)刻警惕在整個(gè)治療過(guò)程中不斷涌現(xiàn)的病史資料，并隨著新的發(fā)現(xiàn)調(diào)整和更改你的初始印象。

自我功能

評(píng)價(jià)病人的自我功能也是做出治療決定的關(guān)鍵。我們必須知道病人是否能與治療師建立關(guān)系、承受強(qiáng)烈的情感和焦慮、準(zhǔn)確地認(rèn)識(shí)現(xiàn)實(shí)、控制沖動(dòng)和延遲滿足。另外還有對(duì)超我功能的評(píng)價(jià)。如果需要進(jìn)行心理動(dòng)力學(xué)治療，那么對(duì)自我功能的評(píng)價(jià)可以幫助我們選擇是以揭露還是以支持為主。

心理覺察

有的人承認(rèn)他們的心理受到無(wú)意識(shí)因素的影響，有的人卻不肯承認(rèn)。

有的人能學(xué)會(huì)用這種方式來(lái)思考，有的人卻不能。評(píng)估病人看待他們心理功能的方式對(duì)于判斷哪種類型的心理治療最合適非常關(guān)鍵。在評(píng)估階段進(jìn)行試解讀 （trial interpretations）是很有用的。

例子一個(gè)34歲的男人在與女人交往方面存在困難。在評(píng)估的過(guò)程中，他吐露出他的父母在他8歲的時(shí)候離婚了。在針對(duì)這一問(wèn)題進(jìn)行深入討論后，治療師詢問(wèn)病人是否認(rèn)為家里的事影響了他自己的成人關(guān)系。

? 有心理覺察能力的人可能會(huì)這樣說(shuō)：
哦，是的，我也一直這樣認(rèn)為，不過(guò)我不知道該怎么做。
或者呃，我從沒把這兩件事想到一塊，但是這樣想好像有點(diǎn)意思或者甚至是在別人身上我覺得可能會(huì)是這樣，但是我從沒覺得自己也會(huì)這樣。

揭露技術(shù)可能會(huì)幫助這樣的人進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到，他對(duì)父母關(guān)系的感受影響了他自己的人際交往能力。

?沒有心理覺察能力的人可能會(huì)說(shuō)：
為什么他們的問(wèn)題會(huì)影響我？我只是沒遇到適合的女人。
或者他們只是關(guān)系破裂了。我不認(rèn)為這與我現(xiàn)在的處境有關(guān)。

自我支持技術(shù)可以幫助這樣的人認(rèn)清他所面臨的困境，并學(xué)會(huì)以新的方法對(duì)待他人。

在評(píng)估中判斷心理覺察能力強(qiáng)弱對(duì)于決定哪種類型的治療對(duì)病人最有幫助是非常重要的。

自我反思能力

人們?yōu)榱藢徱曌约旱男袨?、想法以及人際關(guān)系，必須“退出”即刻的思想才可以。這種自我反思的能力也是評(píng)估階段重要的考量對(duì)象。向病人提出讓他們對(duì)自己和自己的行為進(jìn)行客觀思考的問(wèn)題能幫你檢驗(yàn)他們的自我反思能力。下面來(lái)看幾個(gè)例子：

你會(huì)如何向別人介紹你自己？
你認(rèn)為你的愛人可能會(huì)如何形容你？
在你與他人交往的過(guò)程中，你認(rèn)為什么事情是最容易的或最困難的？

如果這個(gè)人接下來(lái)的回答井井有條，那就萬(wàn)事大吉。思考下面這個(gè)例子：

來(lái)尋求心理治療的F女士說(shuō)她和丈夫吵架了。她說(shuō)他對(duì)自己很冷淡；例如，她最近舉辦了業(yè)余音樂會(huì)，這對(duì)她來(lái)說(shuō)是非常重要的，但是她的丈夫卻沒有來(lái)聽。當(dāng)你聽到這些后，你一定想知道她是否做過(guò)什么導(dǎo)致了夫妻間的隔閡。你決定問(wèn)一問(wèn)，檢驗(yàn)一下F女士自我反思的能力。你說(shuō)：

聽起來(lái)你們夫妻關(guān)系之間的確出現(xiàn)了一些裂痕，他對(duì)你的冷淡和不支持讓你感到非?？鄲?。為了更好地理解你們之間的關(guān)系，你能否想一想會(huì)不會(huì)是你造成了你們之間的問(wèn)題呢？

缺乏自我反思能力的人就會(huì)說(shuō)：
不可能，都是他的錯(cuò)。他這個(gè)白癡。
而稍有些自我反思能力的人可能會(huì)說(shuō)：
讓我想一想……我猜想因?yàn)槲姨鷼饬耍晕乙膊焕硭?，?duì)他非常冷淡。這樣也許讓他對(duì)我更沒有熱情了。

反思能力對(duì)于思考治療和與治療師關(guān)系的能力也是非常關(guān)鍵的。在提出治療建議時(shí)必須了解這方面的情況，因?yàn)閷?duì)治療關(guān)系的討論是許多揭露技術(shù)的重要組成部分。你可以在開始時(shí)問(wèn)下面這樣簡(jiǎn)單直接的問(wèn)題：

你對(duì)于今天到這里來(lái)有什么感想嗎？
在你來(lái)之前對(duì)我有什么想法或期待嗎？
你的切身感受和你想象的有什么不一樣嗎？

如果一位病人以前接受過(guò)心理治療，應(yīng)毫不遲疑地詢問(wèn)他先前治療師的情況，以及根據(jù)他的感覺你與其前任治療師之間是否有相似之處。

問(wèn)題的優(yōu)先級(jí)

像急診室的分診護(hù)士一樣，治療師不僅必須知道病人的問(wèn)題是什么，而且要知道按照什么順序處理這些問(wèn)題。例如，一位病人可能有驚恐障礙，但是如果他還有自殺傾向，那么生命安全問(wèn)題就必須放在優(yōu)先的位置。一般來(lái)說(shuō)，潛在的暴力問(wèn)題（對(duì)自己或他人）位列其他所有問(wèn)題之上。了解對(duì)病人來(lái)說(shuō)什么問(wèn)題是最重要或最緊迫的也是極有必要的。

動(dòng)機(jī)

我們可能認(rèn)心理動(dòng)力學(xué)治療能為現(xiàn)有的病人提供最好的治療，但是如果他有其他想法，那也是無(wú)能為力的。我們可以問(wèn)一些問(wèn)題來(lái)看看病人的治療動(dòng)機(jī)如何，這些問(wèn)題能夠窺探他們對(duì)治療的看法：

你想象中的心理治療是什么樣的？
你覺得你應(yīng)該多長(zhǎng)時(shí)間來(lái)一次呢？
你感覺到心理治療對(duì)你有幫助了嗎？

資源與社會(huì)背景

治療師要評(píng)估的不僅是病人的問(wèn)題和內(nèi)在力量，而且還有其外在資源和社會(huì)背景。例如，一位只在這個(gè)國(guó)家待兩個(gè)多月的病人是無(wú)法接受長(zhǎng)期的心理動(dòng)力學(xué)治療的，而拿助學(xué)金的學(xué)生可能應(yīng)該去浮動(dòng)費(fèi)率診所。

任何病人都可能需要多種治療，例如一位病人可能需要心理動(dòng)力學(xué)治療和藥物治療。有時(shí)這些治療要一個(gè)接一個(gè)進(jìn)行，有時(shí)可以同時(shí)進(jìn)行。

現(xiàn)在，我們已經(jīng)啟動(dòng)了評(píng)估階段，那就讓我們進(jìn)人后續(xù)章節(jié)來(lái)評(píng)價(jià)自我功能吧。

評(píng)估
? DSM 診斷
? 病史
? 自我功能或超我功能
?心理覺察
? 自我反思能力
?問(wèn)題的優(yōu)先級(jí)
?動(dòng)機(jī)
? 資源與社會(huì)背景

摘自Psychodynamic Psychotherapy:A clinical manual《心理動(dòng)力學(xué)療法》（Deborah L. Cabaniss, Sabrina Cherry Carolyn J. Douglas, Anna R. Schwartz 著 徐玥譯）