引言：1、2月份，各家公司陸續(xù)發(fā)布2018年度理賠報(bào)告，來說說各家的理賠 · · ·

理賠既影響著人們對于保險(xiǎn)公司的信心，也指導(dǎo)著人們選擇險(xiǎn)種。本文選取了部分具代表性的，有傳統(tǒng)大公司，中外合資及中小公司，從理賠整體情況，和醫(yī)療、重疾、壽險(xiǎn)的各險(xiǎn)種的理賠，來談?wù)剬ξ覀冇杏玫男畔ⅰ?/p>

一、理賠數(shù)據(jù)概況

1.?獲賠率及理賠時(shí)效

各公司發(fā)布的服務(wù)指標(biāo)不同，整理了下消費(fèi)者最關(guān)心的，“能不能賠”和“多久賠下來”，這兩個(gè)數(shù)據(jù)。為使得數(shù)據(jù)具有代表性，老牌壽險(xiǎn)公司、合資公司，及中小公司都有涵蓋：

賠付率及時(shí)效（部分）

從數(shù)據(jù)來看：

保單整體賠付率穩(wěn)定在97%以上，這與人們擔(dān)心的，保險(xiǎn)公司“這也不賠”和“那也不賠”的印象，相去甚遠(yuǎn)；

理賠平均時(shí)效在2天左右，移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的應(yīng)用，“微信理賠”、“移動(dòng)理賠”、“閃賠”等快捷理賠方式加速了賠付效率。同時(shí)，醫(yī)療險(xiǎn)的“理賠款預(yù)付”、“住院押金墊付”等增值體驗(yàn)，也提升了用戶的理賠。

數(shù)據(jù)說明，不同保險(xiǎn)公司，在保單賠付與否上，沒有明顯的品牌大小差異，只在于投保誠信告知和合同條款約定；同時(shí)，得益于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的應(yīng)用，行業(yè)整體賠付效率都能保持在較高水平。

2.?賠付因素占比

賠付因素主要選取了不同險(xiǎn)種的，保單理賠件數(shù)，和保單理賠金額做比較：

從數(shù)據(jù)來看：

醫(yī)療險(xiǎn)理賠顯現(xiàn)典型的“高頻低額”的特點(diǎn)，各司的理賠件數(shù)中，醫(yī)療險(xiǎn)數(shù)量最高，多數(shù)在90%左右的占比，但實(shí)際理賠金額占比遠(yuǎn)低于賠付件數(shù)占比；

重疾險(xiǎn)賠付額仍然占保司賠款的主要部分，但重疾賠付件數(shù)占比不高，表明重疾險(xiǎn)件均賠付額遠(yuǎn)高于其他險(xiǎn)種；

身故賠付在件數(shù)和額度上都在醫(yī)療和重疾之后，在壽險(xiǎn)的投保觀念上仍需市場接受。

二、醫(yī)療理賠分析

3.?醫(yī)療費(fèi)用支出

工銀安盛公布了近三年理賠案件中的均次住院醫(yī)療費(fèi)用：

醫(yī)療費(fèi)用比較

新華人壽公布2018年醫(yī)療險(xiǎn)理賠的醫(yī)療費(fèi)用金額分布情況：

醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成

從數(shù)據(jù)來看：

住院醫(yī)療費(fèi)用逐年攀升已成共識(shí)，目前均次住院醫(yī)療費(fèi)用已達(dá)到1.6萬，未來大有持平2萬的趨勢；

基本醫(yī)療報(bào)銷與患者自付占比基本持平，依賴基本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，但對于基本醫(yī)療無法報(bào)銷的自付部分，人們的醫(yī)療負(fù)擔(dān)會(huì)越來越重；

基本醫(yī)療由于覆蓋人口廣泛，保障程度較弱。隨著醫(yī)療科技的進(jìn)步，無法滿足人們選擇高品質(zhì)醫(yī)療的需求，醫(yī)保為補(bǔ)充的重要程度越來越明顯。

4.?出險(xiǎn)原因分析

中德安聯(lián)統(tǒng)計(jì)了住院醫(yī)療的發(fā)病情況，近半數(shù)的醫(yī)療理賠，均由呼吸道疾病引起，其次是胃腸道疾病；

疾病分布統(tǒng)計(jì)

泰康人壽數(shù)據(jù)顯示，呼吸道疾病發(fā)病不分年齡段，始終處于高發(fā)疾病前三名。但隨著年齡增長、40歲后惡性腫瘤，和心腦血管疾病逐漸高發(fā)，這與重疾發(fā)病峰值年齡相吻合。

疾病年齡段分布

三、重疾理賠分析

5.?重疾理賠概況

重疾理賠案件中，癌癥始終占據(jù)“重疾之王”位置，無法撼動(dòng)。近70%的重疾理賠，集中在惡性腫瘤上，其次是心臟疾病和腦血管疾病。

對于用戶來講，重疾保險(xiǎn)不需過分關(guān)注疾病種類。雖然重疾病種的越來越多，但重疾的高發(fā)病種，始終固定在行業(yè)統(tǒng)一的25類高發(fā)重疾中，各家公司并無不同。

而最大的問題在于，重疾險(xiǎn)不幸發(fā)生，保險(xiǎn)賠付的保額遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。理賠數(shù)據(jù)顯示，多數(shù)保單在20萬保額以內(nèi)；早期的保單，更不少在10萬以下。

摘取泰康人壽發(fā)布的三類高發(fā)重疾的康復(fù)費(fèi)用數(shù)據(jù)，超過80%用戶，重疾理賠金額不足以滿足康復(fù)支出，更遑論補(bǔ)充收入損失。

惡性腫瘤發(fā)病率分布

同時(shí)、人們可能忽視的，還有重疾的發(fā)病年齡。數(shù)據(jù)顯示，30周歲往上，重疾理賠明顯增加，30-50周歲，處于家庭關(guān)鍵時(shí)期的，也是重疾發(fā)生的高峰期。55歲往后，重疾的理賠概率反而下降，這與人們認(rèn)為的，重疾是中老年的大病，印象截然相反。

重疾理賠年齡段分布

6.?病種及趨勢

惡性腫瘤越來越趨于年輕化，在業(yè)內(nèi)已成共識(shí)，泰康人壽公布的數(shù)據(jù)顯示：

癌癥的理賠峰值，出現(xiàn)在40-50周歲年齡段。并且較17年數(shù)據(jù)，40周歲以上年齡段，癌癥理賠下降了3%，對應(yīng)增長在了20-40周歲青年群體。同時(shí)，胰腺癌、甲狀腺癌、膀胱癌和白血病成為近年增速較快的癌癥病種。

新華人壽根據(jù)近三年的數(shù)據(jù)顯示，不同年齡群體的高發(fā)重疾不一。少兒群體最高發(fā)的是白血病和腦癌，占比33.04%；成人最高發(fā)的是癌癥和心腦血管疾病，占比86.75%。

重疾病譜年齡分布

四、身故理賠分析

7.?身故因素

泰康人壽數(shù)據(jù)顯示，身故理賠的平均年齡在47周歲，與重疾一致，且男性占比更高。身故的原因分布，76%為非意外身故，24%為意外身故。

身故原因匯總（一）

非意外身故中，惡性腫瘤仍是致死最多的疾病，心腦血管類疾病次之。意外身故案件中，交通意外是導(dǎo)致死亡最主要的原因，其次分別為高空墜落和溺水。

新華人壽發(fā)布的數(shù)據(jù)與此相吻合，新華進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)了，個(gè)人客戶心腦血管疾病占比排行，排名前三的是腦梗死、慢性缺血性心臟病和急性心肌梗死。

身故原因匯總（二）

據(jù)《中國心血管病報(bào)告2017》數(shù)據(jù)顯示，中國心腦血管疾病患者大2.9億。90%的猝死源于心腦血管疾病，在居民疾病死因構(gòu)成中占44%，居于首位且趨于低齡化。由于心腦血管疾病，發(fā)病快，致死率高，已成為中國人生命的“第一殺手”。

★小結(jié)★

從整體理賠分析來看，18年的理賠報(bào)告有以下幾點(diǎn)重要信息，值得消費(fèi)者去留意：

首先從理賠服務(wù)上，各公司并無明顯不同。隨著市場的競爭和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的應(yīng)用，保險(xiǎn)公司在用戶服務(wù)方面的差距越來越小。作為消費(fèi)者來說，關(guān)注產(chǎn)品本身，選擇適合自己的產(chǎn)品，或許更實(shí)在。

導(dǎo)致普通住院的疾病，與呼吸和飲食最相關(guān)。保持良好的生活習(xí)慣，戒煙鍛煉，合理飲食是保持健康最容易，也最有效的方法；且僅僅依靠社會(huì)基本醫(yī)療，不足以滿足醫(yī)療開支的報(bào)銷。

重疾險(xiǎn)理賠，惡性腫瘤及心腦血管占據(jù)重疾理賠近九成，病種多寡并無太多差別；重疾險(xiǎn)最大的問題是額度不夠，合理的做法是，在額度滿足自身收入損失及康復(fù)費(fèi)用的前提下，再考慮保障期限及疾病數(shù)量。

重疾的理賠年齡集中在30-60歲，且20到40歲理賠增速明顯，重疾年輕化的威脅越來越明顯。

最后，以理賠為指導(dǎo)，希望各家公司的理賠數(shù)據(jù)，能給大家挑選保險(xiǎn)提供一定的參考價(jià)值。