一、什么是邊緣性人格障礙？
（一）主要以情緒、人際關系、自我形象的不穩(wěn)定，且伴隨多種沖動行為為特征的一種復雜而又嚴重的精神障礙。
（二）臨床特點：
1、紊亂自我身份認同
“我是誰”、“我是怎樣的人”、“我要到哪里去”、缺乏自我目標和自我價值感、低自尊。
2、不穩(wěn)定的、快速變化的心境。
憤怒、悲哀、羞恥感、驚慌、恐懼、興奮感和全能感之間搖擺不定，空虛感和孤獨感。
3、顯著的分離焦慮
“手拿臍帶走進生活，時刻在找地方接上去，”非常害怕孤獨和被人拋棄。
4、沖突的親密關系
在親密關系中會在兩個極端間擺動。一方面非常依賴對方，一方面又總是和親近的人爭吵。一會覺得對方天下第一，一會又把對方說的一錢不值。
5、沖動性
酗酒、大肆揮霍、賭博、偷竊、藥物濫用、貪食、淫亂、突發(fā)性的暴怒、毀物、斗毆、罵人、沖動性的自毀、自殺行為。（也許不會自殺，但會自傷，割腕——很孤獨，很空虛）（有時又很原始的震撼，像演員，再比如，少數(shù)民族的舞蹈，很原始，很蓬勃的情感，讓人又愛又恨，如朱莉。嚴重的，沒法過日子）
6、應激性的精神病性癥狀
（三）疾病名稱的發(fā)展歷史
1949年，Hoch和Polatin用“假性神經(jīng)癥性精神分裂癥”。來描述一組患者，后Schmideberg把它們命名為“邊緣”者。
1954年，Knight結合精神分析自我心理學和客體關系的理論，來描述、分析、治療邊緣患者。
從50年代來一直到70年代末期，對邊緣狀態(tài)的研究大量展開，積累了很多的案例。
精神分析師Kemberg總結了精神分析界的研究成果，提出了“邊緣性人格結構”術語，并且理清了其診斷要點。
Gunderson等人把精神分析界的這些描述性案例經(jīng)驗工作進一步，變成了可操作的定義。
（四）患病率
邊緣性人格障礙的患病率，美國的流行病學調(diào)查是1-2%，也有高達8%的調(diào)查。
在精神科中占門診病人10%，在住院病人中占20%。
女性多于男性。男女患病比例為1:3。約70%是女性，30%是男性。
約有10%的患者會自殺死亡，這個比例是一般人群的50倍。
11到19歲的人群中患病率高達11%，在11到21歲的人群中也占到了7.8%，也是女孩多于男孩。
（五）DSM-V診斷標準
1、定義：一種表現(xiàn)為人際關系、自我形象和情感的不穩(wěn)定，同時有明顯沖動性的行為模式，開始于成年早期，出現(xiàn)在各種情境中，至少有一下5項：
1、瘋狂地努力以避免真正或想象中的被拋棄（不包括第5項中的自殺或自傷）。
2、一種不穩(wěn)定且緊張的人際關系模式，其特征為在理想化和貶低這兩個極端之間變化。
3、身份（認同）的紊亂：自我形象或自我意識出現(xiàn)明顯的、持續(xù)的不穩(wěn)定（注：不包括正常的青春期時的不確定性）
4、至少在兩個方面有潛在的自我損害的沖動性，（比如：花錢、性、物質(zhì)濫用，魯莽駕駛、暴食）（不包括第5項中的自殺或自傷）。
5、反復的自殺行為、自殺姿態(tài)和自殺威脅，或者是自傷行為。
6、明顯的心情反應引起的情緒不穩(wěn)定（例如嚴重的發(fā)作性的煩躁不安、易激惹，或焦慮，通常持續(xù)幾個小時且很少超過幾天）。
7、長期的空虛感。
8、不恰當?shù)膹娏业膽嵟?，或難以控制憤怒 （如頻繁的發(fā)脾氣，不斷的生氣，反復的打架）。
9、短暫的、與應激相關的偏執(zhí)觀念或嚴重的分離癥狀。
（六）病因和病理學
（1）
（2）神經(jīng)生物學
邊緣人格障礙者的腦部結構有改變，額葉的體積縮小，海馬和杏仁核體積縮小。
邊緣人格患者有杏仁核和梭狀回、前扣帶回活動增強，額葉眶回中部皮質(zhì)、前額葉背外側區(qū)皮質(zhì)和前額葉眶部皮質(zhì)處于低代謝狀態(tài)。
數(shù)量眾多的神經(jīng)生化研究支持Leyton等（2001年）的觀點，即大腦皮質(zhì)通路中的5—羥色胺合成能力的下降，可能導致了邊緣性障礙患者的沖動性增強等。
（在分離個體化時期，照料者的恒定很重要，同時也要承受住孩子的攻擊）
二、治療
（一）初始評估
1、主要目的：確定患者是否要住院
2、治療分門診、部分住院、全日制住院、長期住院
3、出現(xiàn)下述情況時，需要考慮短期的全日制住院模式：
（1）持續(xù)危害別人的行為。
（2）無法控制的自殺沖動或嚴重的自殺觀念。
（3）短暫的精神病樣癥狀，對沖動失去控制力或判斷功能受損。
（4）癥狀嚴重影響社會功能，工作、家庭生活持續(xù)受到干擾，門診治療和部分住院治療無效。
（5）共病的存在，功能受損的程度和類型，患者的需要和目標，內(nèi)在的沖突和防御，心理發(fā)展過程的順行和固著趨勢、適應和不適應的應對方式，心理社會應激事件，以及這些事件的強度。醫(yī)生應該嘗試理解影響患者的生物、人際、家庭、社會和文化因素等。
（6）某些軸I疾病需要優(yōu)先處理，如物質(zhì)依賴、重性抑郁癥、PTSD等的，這時候醫(yī)生需要和家屬會談，告訴他們這些疾病的難治性。
（7）建立治療框架：最好簽訂書面合同。合同內(nèi)容主要包括清晰明確的治療目標（如自殺次數(shù)減少），治療師和患者的角色定位，治療的時間、頻率，危機干預的計劃，非治療時間，患者需要尋找治療師的處理方式以及付費方式等。
2，團隊協(xié)商確定案例管理的各個側重點
（1）危機管理和安全性監(jiān)控。
治療團隊的所有人員都要具有“生命第一”的醫(yī)療價值觀。
所有團隊成員都要密切監(jiān)控患者的自殺、自傷意念，及時溝通。
（2）建立和維持治療的框架。
整個治療團隊的有關邊緣人格障礙的知識水平需要一致。
邊緣人格者很難堅持穩(wěn)定的治療聯(lián)盟，出現(xiàn)負性移情的時候，容易以各種借口逃避治療，經(jīng)常會出現(xiàn)吹捧一個治療師，然后攻擊另一個治療師的現(xiàn)象。
召開臨床討論會和督導處理投射認同和分裂。
3、提供心理教育
? ? 心理教育是多層次、形式多樣的
? ? 心理教育中有幾點需要注意：（1）心理教育應該遵循自愿原則，不要強迫。（2）心理教育要注意治療的困難和長期性，不要強化患者和家屬不切實際的幻想。（3）心理教育中應注意提出心理治療過程中的波動，特別是要預先指出患者可能出現(xiàn)的負性移情的轉(zhuǎn)移。（4）心理教育不能撒謊，不懂的地方就要告訴對方自己不懂，有待查閱文獻，否則前功盡棄。（5）對家庭的心理教育不等于家庭治療，雖然教育者掌握家庭教育的技術可以讓教育更加有效。（6）家庭教育要注意對家屬的理解，不要譴責。
三、移情焦點治療（略）
