截癱
硬膜外阻滯后，發(fā)生截癱是非常嚴(yán)重的并發(fā)癥,臨床上分為可逆性和不可逆性截癱。
文獻(xiàn)報(bào)道前者發(fā)生率約千分之一,后者發(fā)生率約五千分之一。導(dǎo)致截癱的因素很多,有麻醉因素(如硬膜外血腫、脊髓損傷、藥物誤注等),也存在病人自身因素(癔病、脊髓病變、椎管內(nèi)占位性病變、脊髓前動(dòng)脈綜合征等)和偶合情況等。臨床表現(xiàn)為感覺和運(yùn)動(dòng)功能的障礙,具體表現(xiàn)如下：
1.起病情況
引起截癱的原因不同,起病緩急也有差異。若脊髓損傷和脊髓前動(dòng)脈綜合征可突然發(fā)病,而硬膜外血腫或硬膜外腔誤注藥液則起病稍緩,硬膜外膿腫、腫瘤壓迫則起病緩慢。
2.全身情況
也隨原因不同而異。誤注藥液入蛛網(wǎng)膜下腔時(shí)可有頭痛、發(fā)熱、頸項(xiàng)強(qiáng)直,硬膜外腔膿腫時(shí)可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、血象高、血沉快等。
3.截癱區(qū)域感覺表現(xiàn)
脊髓損傷、蛛網(wǎng)膜下腔炎癥及并發(fā)腫瘤時(shí)出現(xiàn)感覺喪失。硬膜外血腫初期可正常,過后出現(xiàn)疼痛感。硬膜外膿腫初期感覺無異常,后期可出現(xiàn)異常。脊髓前動(dòng)脈綜合征無感覺障礙。
4.脊髓神經(jīng)反射
脊髓損傷、硬膜外血腫,脊髓前動(dòng)脈綜合征脊髓神經(jīng)反射消失，硬膜外膿腫脊髓神經(jīng)反射早期亢進(jìn)后期消失,蛛網(wǎng)膜下腔炎癥時(shí)脊髓神經(jīng)反射亢進(jìn)。
【案例回顧】
例1:病人,男,29歲,體重70kg,因車禍致腹腔內(nèi)臟破裂出血,擬于硬膜外麻醉下急行剖腹探查術(shù)。術(shù)前病人血壓8/5kPa(60/37.5mmHg),心率105次/分,呈急性失血面容,脈細(xì)弱無力。ASAⅢ級(jí)。選擇T9~T10椎間隙硬膜外穿刺操作順利,回抽無血及腦脊液,頭向置管,留管3.5cm,注入2%利多卡因5ml,測(cè)出平面后復(fù)注上述藥液5ml,邊糾正休克邊行手術(shù)治療。休克糾正,手術(shù)順利,但術(shù)后雙下肢知覺一直未恢復(fù),截癱平面T12以下,CT、MRI檢查顯示椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)無異常,脊髓內(nèi)未見異常信號(hào)。對(duì)癥治療數(shù)月后未見恢復(fù)。
例2:病人,女,32歲,體重59kg,因足月妊娠、胎兒橫位,擬在硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)前檢查;全身情況無異常,ASAI級(jí)。背部有手術(shù)切口瘢痕,問病史得知2年前曾因“血管瘤”做過手術(shù)。
入手術(shù)室后，選擇L1~L2椎間隙行硬膜外穿刺,頭向置管且置管順利,回抽無血及腦脊液,注入試驗(yàn)量2%利多卡因5ml,5分鐘后測(cè)平面達(dá)T9~L5。無脊麻情況,復(fù)注上述藥液5ml,10分鐘后又注入藥液5ml,15分鐘時(shí)開始手術(shù),歷時(shí)40分鐘,全程麻醉效果好,手術(shù)順利。
術(shù)畢,產(chǎn)婦下肢能活動(dòng)。術(shù)中共用麻藥15ml。術(shù)后第二天產(chǎn)婦即感雙下肢麻木,不能抬腿、翻身。檢查發(fā)現(xiàn)T7平面以下完全截癱,認(rèn)為有急性脊髓病變轉(zhuǎn)神經(jīng)外科治療。CT檢查排除硬膜外血腫、膿腫病變,MRI示胸椎管內(nèi)硬膜外腔及脊背軟組織存在多發(fā)性海綿狀血管瘤、椎管內(nèi)T6~T8水平硬膜外腔出血。即予施行T5~T8硬膜外腔探查術(shù),發(fā)現(xiàn)T5~T8硬膜外腔脂肪組織增多,血運(yùn)豐富,在T5椎體上緣處見血管迂曲呈網(wǎng)狀,延伸向上及脊髓內(nèi),診斷為脊髓、硬脊膜、血管瘤及硬膜外脂肪瘤。尚無岀血現(xiàn)象,故行脂肪瘤切除術(shù)解除壓迫,手術(shù)順利,但術(shù)后1月未見好轉(zhuǎn)。
例3:病人,男,38歲,體重72kg,擬于硬膜外麻醉下行左腎切開取石術(shù)。術(shù)前病人一般情況好,ASAI級(jí),化驗(yàn)檢查無異常。選擇T10~T11椎間隙穿刺置管順利,回抽無血及腦脊液,局麻藥0.2%丁卡因+1%利多卡因混合液,試驗(yàn)量為5ml,5分鐘后追加7ml,阻滯范圍T6~L1。術(shù)中患者緊張,給杜冷丁50mg后漸平穩(wěn),手術(shù)順利。
術(shù)后第2天，發(fā)現(xiàn)雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)未恢復(fù),大小便困難。經(jīng)激素、士的寧（士的寧(strychnine)又名盤木鱉堿，是由馬錢子中提取的一種生物堿，能選擇性興奮脊髓，增強(qiáng)骨骼肌的緊張度，臨床用于輕癱或弱視的治療）、能量合劑治療無效果。查體:雙下肢痛覺減退,肌力0級(jí),肌張力稍高,病理反射陰性,跟腱反射正常,椎管造影未發(fā)現(xiàn)脊髓及神經(jīng)干壓迫征象。腦脊液化驗(yàn)正常, Queckenstedt試驗(yàn)示椎管通暢，停用藥物,改用語(yǔ)言暗示,使患者樹立信心,以上癥狀很快消失,25天后痊愈出院。
Queckenstedt試驗(yàn)（奎肯試驗(yàn)）：
①腰椎穿刺后，測(cè)出腦脊液的最初壓力并記錄。
②用指壓法或用血壓表氣囊止血帶壓迫法，壓迫頸靜脈以觀察壓力的變化及變化的速度。應(yīng)用血壓表氣囊加壓時(shí)，其氣壓不能超過60毫米汞柱，每增加其壓力10毫米汞柱時(shí)，記錄一次腦脊液計(jì)壓數(shù)。
應(yīng)用指壓法是，每隔5～10秒鐘記錄腦脊液計(jì)壓數(shù)一次。壓迫頸靜脈后如果壓力不升，則表示穿刺以上的部位有完全梗阻。如果解除壓迫，腦脊液壓力繼續(xù)上升，或不能及時(shí)回到原來的水平，則表示有部分梗阻。指壓法可分別壓迫左右頸內(nèi)靜脈，或同時(shí)壓迫兩側(cè)頸內(nèi)靜脈，以觀察其壓力變化情況。
【分析與討論】
截癱是硬膜外阻滯麻醉嚴(yán)重并發(fā)癥之一,病情重,致殘率高,其致病因素極其復(fù)雜。臨床以硬膜外血腫、膿腫、脊髓損傷、脊神經(jīng)損傷常見。誤注藥液脊髓前動(dòng)脈綜合征、偶合其他疾病、癔病較罕見。
1.例1病例從臨床穿刺操作方面看,操作正規(guī),導(dǎo)管進(jìn)入硬膜外腔后，回抽無血及腦脊液,故可排除穿刺針誤入蛛網(wǎng)膜下腔及硬膜外腔出血。術(shù)后CT、MRI檢查椎管內(nèi)無異常,脊髓內(nèi)無異常信號(hào),又可排除硬膜外血腫、膿腫、脊髓內(nèi)占位性病變。綜合病人有長(zhǎng)時(shí)間低血壓病史,應(yīng)考慮以下問題:
①缺血性脊髓病變：
正常脊髓血液供應(yīng)源于脊髓前動(dòng)脈、脊髓后動(dòng)脈、根動(dòng)脈。這些血管互相吻合成血管弓,構(gòu)成了脊髓的血液供應(yīng)網(wǎng),在有些吻合區(qū)的血管分支較細(xì),是脊髓血液循環(huán)的“分水嶺”,稱為缺血的危險(xiǎn)帶。當(dāng)病人發(fā)生低血壓、血管痙攣、栓塞或先天性血管發(fā)育不良時(shí),極易導(dǎo)致脊髓缺血致截癱發(fā)生。例1病人長(zhǎng)時(shí)間低血壓,血容量未能補(bǔ)足之前,過早應(yīng)用縮血管藥物可能造成脊髓根動(dòng)脈痙攣和供血不足,致脊髓缺血性損傷。屬本病的可能性較大。
②急性非特異性脊髓炎：
是一種脊髓急性橫貫性損傷的炎癥性脊髓病變。病因可能是病毒感染后誘發(fā)的一種自身免疫性疾病,外傷或過度疲勞可能是誘因。多發(fā)病于青壯年,發(fā)病前1~4周有發(fā)熱、全身不適等病毒感染癥狀,脊髓癥狀出現(xiàn)急驟,可在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)展為完全截癱。病變晚期MRI可表現(xiàn)為病變部位萎縮、變細(xì)。病人有外傷史,既往病毒感染史不詳,MRI早期無陽(yáng)性改變,故本病的可能性不能排除。
2.例2病人截癱發(fā)生于硬膜外阻滯以后,但截癱平面卻與硬膜外穿刺點(diǎn)相距甚遠(yuǎn)，脊髓末端終止于L1,穿刺點(diǎn)在L1~L2椎間隙,不會(huì)產(chǎn)生脊髓橫穿情況。所以截癱與麻醉操作一般無關(guān)。病人脊背部有血管瘤切除瘢痕,CT示椎管內(nèi)有血管瘤的存在,故可考慮以下原因所致。
①胎兒娩出后,腹壓驟降,血流動(dòng)力學(xué)驟變致血管擴(kuò)張,血管瘤充血,體積膨脹,從而壓迫脊髓呈缺血性改變,脊髓神經(jīng)細(xì)胞變性、壞死,終至出現(xiàn)截癱。
②硬膜外阻滯掩蓋了病人脊髓壓迫癥狀,致脊髓壓迫時(shí)間長(zhǎng),出現(xiàn)不可逆性變化失去了最佳手術(shù)時(shí)機(jī),導(dǎo)致雖然手術(shù)減壓但效果仍不明顯。
3.麻醉者對(duì)例3病人行硬膜外穿刺操作規(guī)范,術(shù)中處理得當(dāng),椎管檢查無異常,綜合臨床資料和輔助檢查分析,病人出現(xiàn)截癱不屬器質(zhì)性病變,而屬功能性改變。此類病例極為罕見,分析時(shí)一定要綜合考慮,在排除任何可能導(dǎo)致截癱的因素外,可考慮本因素,病人經(jīng)暗示及心理治療很快好轉(zhuǎn),充分說明本例病人是癔病性截癱。
【防范與教訓(xùn)】
臨床上遇見硬膜外阻滯后導(dǎo)致截癱時(shí),應(yīng)綜合臨床表現(xiàn)及可能原因予以全面分析,做出較為準(zhǔn)確的診斷,以便提高操作技術(shù)和預(yù)防這一嚴(yán)重并發(fā)癥的措施。
1.熟練掌握穿刺、置管技術(shù),動(dòng)作輕巧、規(guī)范,減少造成損傷、出血的機(jī)會(huì)。避免脊髓損傷,硬膜外血腫的發(fā)生。
2.嚴(yán)格無菌操作,以免硬膜外膿腫的發(fā)生。
3.杜絕誤注藥液,注藥前三查七對(duì),以防誤入藥液致脊髓化學(xué)性損傷。
4.維持術(shù)中血壓的穩(wěn)定,避免長(zhǎng)時(shí)間低血壓,以防脊髓缺血。血容量嚴(yán)重不足的病人,快速輸液補(bǔ)充血容量,嚴(yán)禁盲目使用縮血管藥物,以防血管痙攣,加重脊髓缺
5.遇見以下情況,盡量避免硬膜外阻滯麻醉,應(yīng)選擇其他麻醉方法
(1)低血壓、休克病人。
(2)凝血障礙與抗凝治療或硬膜外血管怒張的病人。
(3)穿刺部位及鄰近部位有感染灶或其他病變的病人。
(4)疑有椎管內(nèi)占位或脊椎嚴(yán)重病變者。
(5)高齡病人動(dòng)脈硬化者。
6.病因治療。一旦發(fā)生截癱,首要問題是尋找引起截癱的原因,針對(duì)病因進(jìn)行積極的處理。如硬膜外血腫或膿腫一旦發(fā)生,應(yīng)在CT或MRI診斷明確后,立即手術(shù)治療。出現(xiàn)癥狀后時(shí)間越短,手術(shù)治愈率越高,否則,超過時(shí)限,出現(xiàn)不可逆性改變,可致永久性截癱。若發(fā)生脊髓損傷,可考慮脫水、激素療法。
7.其他療法、中醫(yī)中藥、針灸、按摩等。
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