《醫(yī)生的修煉》是一本滿滿正能量的書(shū)，整本由故事串聯(lián)。名醫(yī)葛文德記錄了他如何從菜鳥(niǎo)變成專家的職業(yè)歷程和心路歷程，其中充滿了人生的哲思。我完全不懂醫(yī)學(xué)，但我對(duì)醫(yī)學(xué)超級(jí)感興趣。也許是因?yàn)?，醫(yī)學(xué)是距離生死、距離哲學(xué)、距離人生最近的學(xué)科。當(dāng)我發(fā)現(xiàn)這套書(shū)時(shí)，簡(jiǎn)直如獲至寶。
我們生命的大多數(shù)時(shí)候充當(dāng)?shù)氖遣∪说慕巧@一次，讓我們從醫(yī)生的視角去審視一下生命、生死，有種另一個(gè)維度的收獲。
看完拊手，直呼痛快。
葛文德其人
葛文德是美國(guó)波士頓哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院的外科教授，世界衛(wèi)生組織全球病患安全挑戰(zhàn)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，克林頓、奧巴馬兩屆美國(guó)政府醫(yī)改顧問(wèn)。
他這一系列一共有三本書(shū)，既單獨(dú)成書(shū)，又可以成為是一個(gè)遞進(jìn)的體系：
《醫(yī)生的修煉》
在不完美中探索行醫(yī)的真相
《醫(yī)生的精進(jìn)》
從仁心仁術(shù)到追求卓越
《最好的告別》
關(guān)于衰老與死亡，你必須知道的常識(shí)
即使到了高年資階段，葛文德依然認(rèn)為醫(yī)學(xué)中最大的困惑還是不確定性。病人因?yàn)闊o(wú)法確診而惶恐不安，醫(yī)生因?yàn)椴荒艽_診而左右為難，醫(yī)療費(fèi)用因?yàn)椴淮_定性的探究而節(jié)節(jié)攀升，社會(huì)輿論因?yàn)椴淮_定性而質(zhì)疑醫(yī)學(xué)的科學(xué)性。在形形色色的不確定性煎熬中，醫(yī)生應(yīng)該轉(zhuǎn)變自己的態(tài)度，不把呈現(xiàn)確定性作為職業(yè)的唯一價(jià)值，轉(zhuǎn)而以友善與共情去安撫惶惑的病人和躁動(dòng)的家屬。
無(wú)論是醫(yī)生，還是患者，都要接納臨床的復(fù)雜性，預(yù)設(shè)一份豁達(dá)，才能體驗(yàn)技術(shù)征服、超越后的愉悅；才能體驗(yàn)到醫(yī)術(shù)是心術(shù)；才能真正接受醫(yī)學(xué)不可先知、不可全知的不確定性。
書(shū)中大部分案例故事都是喜劇結(jié)尾。葛文德醫(yī)生讓人很容易感受到，他是一個(gè)內(nèi)心充滿溫暖的醫(yī)生。
安迪的故事
一個(gè)叫安迪的小男孩因?yàn)楹粑щy被緊急送往醫(yī)院搶救。X光片的結(jié)果顯示他的胸腔內(nèi)有一大團(tuán)腫塊，他的右肺已經(jīng)被完全壓垮，他只能靠左肺呼吸，而腫塊隨時(shí)可以堵塞呼吸道而使他窒息。安迪危在旦夕，怎么辦呢？醫(yī)生們想到的一個(gè)辦法是，在右胸腔中插入一根導(dǎo)管，將腫塊的積液排除一些，這樣也許（是的，你沒(méi)看錯(cuò)，也許）腫塊就會(huì)更傾斜向右邊，從而緩解對(duì)左肺和呼吸道的壓迫。如果能夠成功，那么就可以確保安迪的生命無(wú)虞，接下來(lái)就可以采取進(jìn)一步的措施處理腫塊。
問(wèn)題是，一旦移動(dòng)了巨石，如何能確定石頭滾動(dòng)的方向？
答案是，不能確定。
可是安迪隨時(shí)有生命危險(xiǎn)，做還是不做？
做。
最終他們做到了，積液排出后，腫塊如期滾向右邊，安迪的呼吸馬上通暢了許多。
葛文迪評(píng)論說(shuō)，手術(shù)能夠成功，完全是靠運(yùn)氣。當(dāng)簡(jiǎn)單科學(xué)遇到復(fù)雜個(gè)體，醫(yī)生需要怎么辦呢？
「醫(yī)學(xué)并不是一門(mén)完美的科學(xué)，而是一個(gè)時(shí)刻變幻、難以琢磨的知識(shí)系統(tǒng)。不斷進(jìn)步的科學(xué)技術(shù)指引著我們，當(dāng)然也有習(xí)慣和本能，還要靠一些經(jīng)驗(yàn)，有時(shí)還有運(yùn)氣，然而我們知道的和我們追求的目標(biāo)之間總會(huì)存在一段差距，不過(guò)正是這個(gè)差距驅(qū)使我們更努力地做每一件事。」
菜鳥(niǎo)葛文德
一位外科醫(yī)生泰斗級(jí)人物回憶起自己的菜鳥(niǎo)經(jīng)歷，回憶起自己第一次操刀做中心靜脈導(dǎo)管手術(shù)的手忙腳亂的樣子，讓人覺(jué)得那么真實(shí)。原來(lái)大神也都是從懵懂階段過(guò)來(lái)的。很多事情并非高不可攀，只要你有心又努力。?他第一次面對(duì)需要從病人的腳趾骨中拔出螺釘?shù)那闆r，他是那么地不安又必須強(qiáng)作鎮(zhèn)定地硬著頭皮去做。他說(shuō)，外科手術(shù)像其他事情一樣，技巧和信心是從經(jīng)驗(yàn)中累積的。就和網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)員、鋼琴?gòu)椬嗉液碗娔X修理工一樣，我們都需要不斷練習(xí)才能熟練掌握職業(yè)技能。不過(guò)，醫(yī)生有一點(diǎn)與眾不同：他們是在用人做練習(xí)。
菜鳥(niǎo)想要在病人身上動(dòng)刀子，他需要一個(gè)借口：我是實(shí)習(xí)的，我來(lái)打下手的，我是助手。「我并沒(méi)有說(shuō)謊，手術(shù)中的一切都由主治醫(yī)生負(fù)責(zé)，他們才是決策者。但是也不全是實(shí)情：因?yàn)槟弥中g(shù)刀的是我?！棺鳛椴∪?，誰(shuí)也不希望一個(gè)實(shí)習(xí)醫(yī)生在自己身上動(dòng)刀子。但問(wèn)題是，如果實(shí)習(xí)醫(yī)生永遠(yuǎn)沒(méi)有在活生生的患者身上動(dòng)刀子的機(jī)會(huì)，那么外科醫(yī)生乃至整個(gè)醫(yī)學(xué)也許早就不存在了。然而事實(shí)又是，實(shí)習(xí)醫(yī)生的活體練習(xí)實(shí)實(shí)在在地提高了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)——患者的死亡數(shù)字不會(huì)說(shuō)謊。面對(duì)這個(gè)逼近了生死哲思的問(wèn)題，你會(huì)怎么思考呢？連葛文德自己都不會(huì)同意讓沒(méi)有把握的醫(yī)生來(lái)為他的孩子做手術(shù)。
「當(dāng)主治醫(yī)生帶著自己生了病的家人來(lái)醫(yī)院做手術(shù)時(shí)，醫(yī)院的工作人員對(duì)此都十分謹(jǐn)慎。盡管主治醫(yī)生要求我們像平時(shí)一樣對(duì)待病人，但是住院醫(yī)生明白，這與平時(shí)的練習(xí)絕對(duì)不同。如果這時(shí)必須要裝中心靜脈導(dǎo)管，我們絕對(duì)不會(huì)讓一個(gè)一點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)都沒(méi)有的住院醫(yī)生去做。相反，一些貧窮的病人，比如沒(méi)有保險(xiǎn)的醉漢，則會(huì)由住院醫(yī)生來(lái)做手術(shù)?！?/p>
醫(yī)學(xué)需要一輩子的學(xué)習(xí)，換句話說(shuō)，醫(yī)生是永遠(yuǎn)的菜鳥(niǎo)。葛文德的父親在泌尿科做得很成功，是一名有25年醫(yī)齡的老醫(yī)生。他說(shuō)，你認(rèn)為你已經(jīng)做得很好了，但不久后你會(huì)發(fā)現(xiàn)有人做得比你更好，因?yàn)樾录夹g(shù)和掌握新技術(shù)的人層出不窮，你必須去不斷學(xué)習(xí)新東西。
像機(jī)器一樣精準(zhǔn)
1996年，醫(yī)學(xué)界也發(fā)生了一場(chǎng)深藍(lán)大戰(zhàn)：在診斷正確率上，電腦擊敗了心電圖專家。醫(yī)生追求像機(jī)器一樣的完美，需要持續(xù)不斷的練習(xí)。
專做疝氣修補(bǔ)手術(shù)的醫(yī)院——肖爾代斯醫(yī)院，手術(shù)失敗率不超過(guò)1%（正常醫(yī)院10%-15%的失敗率），費(fèi)用比其他醫(yī)院降低一半。
他們成功的秘密是什么？看完這組數(shù)據(jù)你也許就會(huì)明白：在肖爾代斯醫(yī)院，有12名醫(yī)生專門(mén)做疝氣修補(bǔ)手術(shù)，其他的手術(shù)都不做。每位醫(yī)生每年要做600~800例疝氣修補(bǔ)手術(shù)，比大多數(shù)醫(yī)生一輩子做得還要多。在疝氣修補(bǔ)這個(gè)領(lǐng)域中，肖爾代斯醫(yī)院的醫(yī)生比其他人經(jīng)驗(yàn)更豐富，受到的訓(xùn)練更精良。
隨著科技的不斷發(fā)展，各種各樣的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)不斷發(fā)展成熟，機(jī)器可以承擔(dān)越來(lái)越多的醫(yī)學(xué)技術(shù)工作，醫(yī)生可能會(huì)擺脫醫(yī)療錯(cuò)誤的困擾，轉(zhuǎn)而更多地關(guān)懷病人。
人命關(guān)天與無(wú)法避免的醫(yī)療錯(cuò)誤
在醫(yī)生這個(gè)行當(dāng)中，有一件事是毋庸置疑的：所有的醫(yī)生都可能犯下可怕的錯(cuò)誤。過(guò)失不可能被消除殆盡。
出現(xiàn)過(guò)嚴(yán)重醫(yī)療過(guò)失的醫(yī)生可能會(huì)很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)都失去自信，而比失去自信更糟的是武裝自己。有些外科醫(yī)生總是看到其他醫(yī)生的錯(cuò)誤，偏偏看不清自己的。他們絲毫不懷疑自己的能力，也不會(huì)對(duì)自己造成的后果感到恐懼?！负苌儆型饪漆t(yī)生一點(diǎn)兒恐懼心理都沒(méi)有，這種沒(méi)有恐懼感的人反而更令人擔(dān)憂。如果醫(yī)生開(kāi)起刀來(lái)一點(diǎn)兒也不怕，那病人恐怕就要遭殃了?！?/p>
有一個(gè)地方可以讓醫(yī)生們坦率地討論自己的過(guò)失，它就是“發(fā)病率與死亡病例討論會(huì)”，簡(jiǎn)稱為M&M。這個(gè)會(huì)上的會(huì)議記錄通常是不公開(kāi)的。葛文德說(shuō)，討論會(huì)的意義在于使醫(yī)生以“正確”的態(tài)度面對(duì)錯(cuò)誤，不懷疑自己，也不否認(rèn)一切。如果是可以避免的傷害，主任會(huì)問(wèn)：“你有沒(méi)有想過(guò)還能怎么做？”你不能用“只能這樣”“別無(wú)他法”來(lái)搪塞。出錯(cuò)并非不可饒?。幢愦鷥r(jià)可能是生命），重要的是從中吸取教訓(xùn)。如果因?yàn)獒t(yī)療過(guò)失而致人死亡是不可饒恕的，那醫(yī)生只會(huì)越來(lái)越傾向于掩蓋發(fā)生了醫(yī)療過(guò)失的真相，而結(jié)果就是，將有越來(lái)越多的病人因?yàn)橄嗤尼t(yī)療過(guò)失而失去生命。如果犯錯(cuò)后我們的行為模式不做相應(yīng)調(diào)整，依然我行我素，那么不但不能消除錯(cuò)誤，反而會(huì)一發(fā)不可收拾。
英國(guó)心理學(xué)家詹姆斯·瑞森認(rèn)為，人類大腦有著了不起的思考能力，有時(shí)會(huì)憑直覺(jué)去做事。在遭遇前所未見(jiàn)的情況時(shí)，感官會(huì)傳來(lái)各式各樣讓人應(yīng)接不暇的信息，我們可以迅速過(guò)濾這些信息，當(dāng)機(jī)立斷，不浪費(fèi)一點(diǎn)時(shí)間。不過(guò)這個(gè)優(yōu)勢(shì)有時(shí)也會(huì)帶來(lái)很多問(wèn)題，使人們?cè)谀承┓矫嫣貏e容易犯錯(cuò)。因此，如果一個(gè)體系的正常運(yùn)作必須依賴人類完美的表現(xiàn)，那么很多錯(cuò)誤就會(huì)伺機(jī)冒出。而醫(yī)療恰恰就是這種體系。
很多專家認(rèn)為分析錯(cuò)誤并不能改善醫(yī)療過(guò)失的發(fā)生。在發(fā)生一連串事件的時(shí)候，醫(yī)生只是最后必須出來(lái)承認(rèn)錯(cuò)誤的人。研究錯(cuò)誤的專家認(rèn)為，如果出錯(cuò)，應(yīng)該仔細(xì)檢討、改善過(guò)程，而非檢討個(gè)人過(guò)失。對(duì)事不對(duì)人，即使在生死面前也一樣。然而，當(dāng)死亡發(fā)生在我們自己身邊，又有幾人能有這種超凡的理性和境界。
「不管設(shè)想得如何周到，醫(yī)生還是難免會(huì)犯下各種錯(cuò)誤。要求我們做到完美實(shí)在不合情理。然而，我們自己千萬(wàn)不能放棄對(duì)完美的追求。」
醫(yī)生的社交
美國(guó)外科醫(yī)師學(xué)會(huì)的年會(huì)，是醫(yī)學(xué)界的一大盛世，每年都有9000多名經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)生會(huì)去參加。葛文德在想這樣一個(gè)問(wèn)題：大家到底是為了什么千里迢迢地去趕赴年會(huì)？
「我們渴望與人接觸，也希望找到一種歸屬感。也許，我們都是為了一些實(shí)際的理由而聚集在此的，像是學(xué)習(xí)新知識(shí)、了解新器械、追求地位、湊學(xué)分或是忙里偷閑。但我認(rèn)為這里有更重要的因素，理所當(dāng)然地吸引著我們。醫(yī)生屬于一個(gè)孤立的世界，一個(gè)不斷流血、不斷實(shí)驗(yàn)、不斷切開(kāi)人體的世界。我們是活在病人群中的少數(shù)健康人。因此，我們很容易被孤立，就連我們的家人也很難了解我們所處的這個(gè)世界?！?/p>
好醫(yī)生是怎么變壞的
一個(gè)好醫(yī)生會(huì)在病人群體里形成口碑傳播?？诒纬芍?，他的病人也就會(huì)越來(lái)越多，病人越多，他的收入和地位也會(huì)水漲船高。與此同時(shí)，隨著病人的增加，他的工作量也越來(lái)越大，贏得得稱譽(yù)也越來(lái)越多——人是會(huì)在這種壓力下發(fā)生動(dòng)力置換的。原本的內(nèi)在動(dòng)力是“我要變成好醫(yī)生”，他對(duì)病人會(huì)很照顧，很熱情；而現(xiàn)在，他的工作動(dòng)力變成了外來(lái)的榮譽(yù)、口碑、工作成績(jī)。他的耐性和責(zé)任心越來(lái)越差，和病人的交流越來(lái)越少。壓力之下，他甚至開(kāi)始酗酒和濫用藥物。
「醫(yī)生要通過(guò)嚴(yán)酷的醫(yī)學(xué)訓(xùn)練，本來(lái)應(yīng)該比大多數(shù)人更堅(jiān)強(qiáng)、更從容、更抗壓，但事實(shí)證明不是這樣。醫(yī)生也有酗酒的問(wèn)題，并且不比其他職業(yè)來(lái)得少；另外，由于他們能夠輕而易舉地獲得藥物和麻醉劑，醫(yī)生更有可能出現(xiàn)藥物濫用的問(wèn)題；而且醫(yī)生也會(huì)生病，也會(huì)變老，也會(huì)因?yàn)樾那椴缓枚鴳B(tài)度冷淡，或者因?yàn)槟承﹩?wèn)題而心不在焉，這時(shí)去醫(yī)治病人就很容易出錯(cuò)。我們常以為醫(yī)生出錯(cuò)是個(gè)別案例，比如一個(gè)行醫(yī)40多年的醫(yī)生可能偶爾出現(xiàn)一兩次差錯(cuò)。然而，根據(jù)統(tǒng)計(jì)，在所有的在職醫(yī)生中，3%~?5%的人并不能盡職地醫(yī)治病人?！?/p>
醫(yī)生也迷信
這是一個(gè)有趣的話題。醫(yī)生崇尚理性，才能在手術(shù)時(shí)冷靜而有條理地計(jì)劃和思考。然而外科醫(yī)生也都有迷信的一面，比如偏愛(ài)某一種手術(shù)鞋或某一種縫線方式。
13號(hào)星期五那天的夜班被同事們刻意避開(kāi)，而葛文德自告奮勇選了這一天——而且那天晚上還會(huì)發(fā)生月食。做好準(zhǔn)備吧，那天晚上你會(huì)很忙的，同事說(shuō)。
葛文德醫(yī)生顯然是不迷信的，但有趣的是，他去圖書(shū)館查閱了13號(hào)星期五、月圓夜等資料，然后根據(jù)查閱的資料證實(shí)這些與狀況頻發(fā)并無(wú)太大關(guān)系之后，他“松了一口氣，心滿意足地離開(kāi)了圖書(shū)館”。哈哈，其實(shí)他心里也擔(dān)心著呢。
兩周之后，13號(hào)星期五終于來(lái)了。葛文德醫(yī)生用實(shí)際經(jīng)歷證明，這一晚他快忙得累死了——確實(shí)狀況頻發(fā)?！敖裉焓?3號(hào)星期五?！币粋€(gè)護(hù)士抱怨道?！肝覄傁胝f(shuō)，研究結(jié)果表明，其實(shí)災(zāi)禍跟日期并沒(méi)有什么關(guān)聯(lián)。然而，話還沒(méi)說(shuō)出口，呼叫器又響了。又一個(gè)全身是傷的新病人來(lái)了。」
對(duì)于痛苦的理解
全世界的醫(yī)院都會(huì)關(guān)注四個(gè)指標(biāo)：體溫、血壓、脈搏和呼吸速率。這幾個(gè)指標(biāo)如果都還好，那醫(yī)生可能就轉(zhuǎn)頭忙別的去了。而減輕治療法提出，應(yīng)該將“痛苦”（病人不舒服的程度）作為第五個(gè)生命指征。減輕治療法引起的爭(zhēng)議迫使醫(yī)生們不得不正視痛苦這個(gè)問(wèn)題，讓醫(yī)生們了解自己在緩解病人痛苦這方面做得還不夠。
這一部分論述了幾個(gè)很有趣的醫(yī)學(xué)謎題，有的并未完全解開(kāi)。有些醫(yī)學(xué)癥狀不只和生理有關(guān)，和心理也有很大關(guān)系。比如，人為什么會(huì)疼痛，人為什么會(huì)惡心嘔吐，人為什么會(huì)臉紅。
關(guān)于減肥
這個(gè)話題感興趣的人比較多，展開(kāi)說(shuō)說(shuō)。
我沒(méi)有胖的經(jīng)歷，所以對(duì)于減肥沒(méi)有什么感覺(jué)。不過(guò)身邊天天喊著減肥的朋友太多了。有的人天天喊，但還是那么胖；有的人成功減了下來(lái)，但過(guò)了一段時(shí)間又反彈了；當(dāng)然也有很多人很快就減肥成功。我之前的看法是，只要意志力足夠堅(jiān)強(qiáng)，那么一個(gè)胖子就一定能夠減肥成功，無(wú)非就是少吃多動(dòng)嘛。讀了這一部分，我才深刻意識(shí)到，我太膚淺了。且不說(shuō)運(yùn)動(dòng)，光是控制少吃這一項(xiàng)，就不是只擁有意志力就能達(dá)到的。
比如，有一種肥胖叫做病態(tài)肥胖，而病態(tài)肥胖的人是無(wú)法控制自己的食欲的。胃繞道手術(shù)是治療這種減肥的終極手段。所謂胃繞道手術(shù)，就是把胃囊人為縮小，并繞過(guò)部分小腸，從而通過(guò)手術(shù)達(dá)到控制食量的目的。
有關(guān)于病態(tài)肥胖和胃繞道手術(shù)，讓我又一次對(duì)人類的精神力量產(chǎn)生質(zhì)疑。我特別相信人的意志力，但是生理基礎(chǔ)有可能從始至終就操控著我們，讓我們那引以為豪的意志力看上去是一個(gè)用來(lái)蒙蔽我們的假象。否則，為什么會(huì)有人根本控制不住食欲？為什么做過(guò)胃繞道手術(shù)之后的人食欲會(huì)立竿見(jiàn)影的消退？請(qǐng)注意，病態(tài)肥胖者中有很多意志力很強(qiáng)大，而生理原因卻導(dǎo)致他們極度貪吃（比如下視丘異常會(huì)導(dǎo)致患者不會(huì)有飽腹感）。
我越來(lái)越懷疑，人類那高貴的精神力量有沒(méi)有可能只是生理基礎(chǔ)的附屬品，到頭來(lái)我們的思想會(huì)不會(huì)只是基因的奴隸，而這些可惡的基因卻創(chuàng)造出一種叫“精神”的東西去哄騙我們，讓我們引之為傲。
這本書(shū)中介紹了一些關(guān)于肥胖的研究結(jié)論讓我很長(zhǎng)見(jiàn)識(shí)。
人類對(duì)于食物的欲望其實(shí)很復(fù)雜，而我們對(duì)它的認(rèn)識(shí)卻很膚淺。
兒童的食欲的可塑性很大，而成人的食欲則比較難控制。
進(jìn)食的速度太快（開(kāi)胃效應(yīng)）確實(shí)更容易導(dǎo)致肥胖。
單憑社會(huì)情境（看見(jiàn)有人拿來(lái)食物）就可以激發(fā)食欲，即使你已經(jīng)吃過(guò)了。
最后的一刀——尸體解剖
即使醫(yī)療技術(shù)已經(jīng)今非昔比，尸解對(duì)于發(fā)現(xiàn)死因、提高診斷水平依然是必要的。誤診致死，之后又通過(guò)尸體解剖翻案的例子多嗎？答案是：很多。20世紀(jì)末的調(diào)查研究表明，每5個(gè)死亡的病例中就有2個(gè)的死因被誤診，這樣的比例著實(shí)讓人震撼。人體確實(shí)非常復(fù)雜，人體內(nèi)所發(fā)生的一切是難以預(yù)料的。對(duì)此，葛文德醫(yī)生的看法是：
「人體介于臺(tái)風(fēng)和冰塊之間：在某些層面上說(shuō)，人體永遠(yuǎn)是神秘的，但從另一個(gè)層面來(lái)看，如果有足夠的知識(shí)，經(jīng)過(guò)細(xì)心的探索，人體也是完全可以被解讀的。說(shuō)我們一無(wú)所知或者已達(dá)到知識(shí)極限都是愚蠢的。我們還有進(jìn)步的空間，我們甚至能從死者身上找到答案。我們本來(lái)胸有成竹，后來(lái)卻發(fā)現(xiàn)自己錯(cuò)了，這樣的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)也得好好汲取。」
醫(yī)療決定誰(shuí)來(lái)做
這是一個(gè)很深刻的哲學(xué)命題。從自由主義的觀點(diǎn)出發(fā)，生命是每個(gè)人自己的，所有的重大醫(yī)療決定理所應(yīng)當(dāng)由自己來(lái)做——生命是你的，你有完全的處置權(quán)。問(wèn)題是，“決定”是靠我們的意識(shí)做出的，而一個(gè)人如果在病痛折磨中的時(shí)候，意識(shí)可能并不會(huì)像表面看上去的那么靠譜。而且，事實(shí)并非如此簡(jiǎn)單，病人經(jīng)常會(huì)做出錯(cuò)誤的決定。作為醫(yī)生，當(dāng)你看到病人做出明顯錯(cuò)誤的決定時(shí)，你能不管不顧、奉命行事嗎？
那怎么辦呢？作為醫(yī)生，應(yīng)該以專業(yè)精神盡可能多地去引導(dǎo)病人做出最好的決定，而最終的決定權(quán)還是放在病人自己手中。
而葛文德醫(yī)生的思考則更加深刻。好的決定可能收到很差的效果（任何醫(yī)療決定都有風(fēng)險(xiǎn)），而錯(cuò)誤的決定也有可能收到好的效果（有時(shí)候運(yùn)氣比概率更重要），判斷一個(gè)病人的決定是否正確，取決于他的選擇和他內(nèi)心真正想要的東西是否相違背。
葛文德醫(yī)生認(rèn)為，尊重病人的決定很重要，而如何跟病人交流、如何跟他們有技巧地討論各種決定，也同樣重要。很多醫(yī)學(xué)倫理專家錯(cuò)誤地把病人的自主權(quán)當(dāng)成了醫(yī)學(xué)的規(guī)范。病人真正想要的從來(lái)不是自主決定權(quán)，而是自主權(quán)被尊重的事實(shí)和盡可能多的知情權(quán)。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，技術(shù)日新月異，真正的考驗(yàn)已不再單單是祛除病人的病痛，而是醫(yī)生能否以將心比心的態(tài)度提供熱情親切的服務(wù)。
成功會(huì)有時(shí)
這是最后一章的標(biāo)題，擬得真好，故事也特別精彩。
「醫(yī)學(xué)中最常遇到的瓶頸就是不確定性。病人因?yàn)闊o(wú)法確定病癥而備受煎熬，醫(yī)生也由于不能確診而左右為難，醫(yī)療費(fèi)用因而節(jié)節(jié)攀升，高得令人震驚，這也為社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。大多數(shù)人可能認(rèn)為，如今我們對(duì)疾病的診斷與治療方法都有相當(dāng)透徹的了解，所以他們常常忽視不確定性引發(fā)的問(wèn)題，也不知道它有多么深遠(yuǎn)的影響。然而，從醫(yī)之后，你會(huì)發(fā)現(xiàn)，治療中最大的挑戰(zhàn)就是病癥的未知性，而非如何去治療。醫(yī)學(xué)的本質(zhì)就是不確定性。面對(duì)不確定性要如何去做，就要看醫(yī)生和病人的智慧了?！?/p>
「有時(shí)，我們明明知道如何做才是正確的，但還是會(huì)出現(xiàn)差錯(cuò)，我們就這樣不斷地重蹈覆轍。如今，我們已經(jīng)開(kāi)始明白，經(jīng)驗(yàn)可能會(huì)誤導(dǎo)我們，技術(shù)可能發(fā)生失誤，另外自身能力不足也是個(gè)問(wèn)題，這些都可能造成誤診。還有，知識(shí)和實(shí)踐之間是有差別的?！?/p>
但是人類自身有一種能力，可以判斷如何行事。認(rèn)知心理學(xué)家加里·克萊因指出，判斷很少是經(jīng)過(guò)計(jì)算、衡量一切之后的結(jié)果（計(jì)算本來(lái)就不是人類的強(qiáng)項(xiàng)），而是一種無(wú)意識(shí)的思維。但這種直覺(jué)卻可以讓我們獲得難以言喻的成功。
一個(gè)名叫愛(ài)麗絲的女孩因?yàn)楣饽_跳舞而擦傷了腳，一條腿開(kāi)始紅腫，而且紅腫面積越來(lái)越大。醫(yī)生診斷為蜂窩組織炎（很容易治療的一種皮膚感染），為了以防萬(wàn)一，讓葛文德醫(yī)生來(lái)看一眼，以排除壞死性筋膜炎的可能性。壞死性筋膜炎極其恐怖，發(fā)展起來(lái)極為迅猛，致死率非常高，即使可以控制，通常也需要付出截肢的代價(jià)。
壞死性筋膜炎和蜂窩組織炎的前期癥狀類似，蜂窩組織炎特別常見(jiàn)，美國(guó)每年超過(guò)300萬(wàn)例；而壞死性筋膜炎的出現(xiàn)概率特別低（全美每年1000例左右），而且通常發(fā)生在老年人或慢性病患者身上。但是葛文德醫(yī)生開(kāi)始坐臥不安了，壞死性筋膜炎的可能性在他的腦中揮之不去。他顯然是注意到了某些微妙的細(xì)節(jié)，但是他說(shuō)不出來(lái)。如果做壞死性筋膜炎的切片檢查，意味著可能留下傷疤，甚至導(dǎo)致感染。在這個(gè)病例中，壞死性筋膜炎的概率實(shí)在太低了——可萬(wàn)一是呢？多等一秒就是向死亡逼近一步。
最終葛文德選擇了做切片檢查，結(jié)果竟然真的是壞死性筋膜炎！所幸發(fā)現(xiàn)得早，愛(ài)麗絲沒(méi)有被截肢，而是經(jīng)歷一場(chǎng)極為艱苦的大手術(shù)，不但保全了生命，也保全了那條腿。喜劇，滿分。
在這種情形下，其實(shí)有一種辦法可以幫助理性決策——決策分析法，即羅列所有選項(xiàng)、選項(xiàng)結(jié)果極其概率，最終通過(guò)數(shù)學(xué)計(jì)算得出一個(gè)概率值最高的決策。事后葛文德用這種方法進(jìn)行了推演，答案是：不該做切片檢查。
「當(dāng)我們不知道怎么辦的時(shí)候，直覺(jué)有時(shí)可以幫助我們。這并非是靠邏輯推理出來(lái)的結(jié)果，但也不能完全說(shuō)是靠運(yùn)氣。邏輯在大部分時(shí)間里會(huì)幫助我們很多，而直覺(jué)有時(shí)也非常管用。」
有時(shí)，成功實(shí)在出乎我們的意料。
幾個(gè)月后，愛(ài)麗絲去了佛羅里達(dá)。她脫下一只鞋，接著脫下另一只鞋，然后跳入海中——她說(shuō)，那里的海太美了。
