預(yù)防妊娠期貧血是預(yù)防產(chǎn)后出血的第一步——為什么陸軍軍醫(yī)附屬大坪醫(yī)院的李力教授會(huì)提出該理念？在現(xiàn)代這個(gè)生活條件相對(duì)優(yōu)越的年代，貧血依然高發(fā)，是什么原因?qū)е铝诉@樣的現(xiàn)狀？誰(shuí)將納入防治妊娠期貧血的重點(diǎn)管理人群？不同程度的貧血如何對(duì)癥治療？我們邀請(qǐng)陸軍軍醫(yī)附屬大坪醫(yī)院的李力教授對(duì)以上問題進(jìn)行解答，同時(shí)李教授還總結(jié)并分享了2017產(chǎn)科領(lǐng)域新理念。

專家介紹

李力，醫(yī)學(xué)博士，博士生導(dǎo)師，教授，主任醫(yī)師，大坪醫(yī)院婦產(chǎn)科中心主任，全軍計(jì)劃生育優(yōu)生優(yōu)育技術(shù)中心主任，重慶市高危妊娠監(jiān)控組專家。兼任：國(guó)家畢業(yè)后培訓(xùn)指導(dǎo)專家組成員、師資組副組長(zhǎng)，國(guó)家教育部學(xué)位評(píng)審專家，國(guó)家自然基金二審評(píng)委，中華醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)評(píng)審委員會(huì)委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)第九、十屆常委、第十一屆委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)第一屆妊娠期高血壓疾病學(xué)組副組長(zhǎng)、第二屆委員、產(chǎn)科學(xué)組委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)第三屆委員等。主持國(guó)自然基金10項(xiàng),國(guó)家973子課題1項(xiàng),發(fā)表論文300余篇,SCI15篇,獲重慶市科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)1項(xiàng),二等獎(jiǎng)3項(xiàng),軍隊(duì)二等獎(jiǎng)1項(xiàng)。

中國(guó)婦產(chǎn)科在線：

李教授，您好！非常高興跟您討論學(xué)習(xí)關(guān)于妊娠期貧血的一些問題。在今年廣州的《第四屆珠江圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)高峰論壇暨首屆奧港澳大灣區(qū)母胎醫(yī)學(xué)高峰論壇》上，聽您談到“預(yù)防妊娠期貧血是預(yù)防產(chǎn)后出血的第一步”，您提出這樣理念的原因是什么？

李力教授：

妊娠期貧血一直是產(chǎn)科及內(nèi)科共同關(guān)注的問題，尤其是小細(xì)胞低色素性貧血，在人群中非常多見，許多疾病都可能牽扯到貧血問題，如月經(jīng)過(guò)多、慢性腎炎、消化道出血等。妊娠與分娩是正常的生理過(guò)程，在此過(guò)程中，母體整個(gè)系統(tǒng)都會(huì)發(fā)生一系列的變化，如血液系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等等。隨著妊娠周數(shù)的增加，母體循環(huán)血量逐漸增多，紅細(xì)胞的增殖追不上血液循環(huán)增多的速度，造成紅細(xì)胞數(shù)量生理性下降，加之鐵的補(bǔ)充不及時(shí)，就容易出現(xiàn)貧血。其中，缺鐵性貧血在產(chǎn)科最為常見，但要除外妊娠期出血如前置胎盤、胎盤早剝等問題。

實(shí)際上，每位孕婦都有生理性貧血的過(guò)程，世界衛(wèi)生組織已經(jīng)提出了妊娠期貧血的概念，與我國(guó)2014年制定的妊娠期貧血診治指南中相同，妊娠期女性外周血血紅蛋白低于110g/L，稱為妊娠期貧血。妊娠期貧血又分為輕、中、重、極重度貧血。

粗略估計(jì)，人體失血300ml左右，血紅蛋白降低10g/L，如果孕婦血紅蛋白下降了30g/L，說(shuō)明失血900ml左右。在妊娠期間，應(yīng)該保證每一位孕產(chǎn)婦的血紅蛋白不低于110g/L ，甚至在120-130g/L之間，即孕婦自身存在備血。如某孕婦外周血血紅蛋白為130g/L，相較于110g/L ，就儲(chǔ)備了600ml血，即便分娩過(guò)程中丟失1000ml血，血紅蛋白應(yīng)該還維持在100g/L 左右，因此保證孕婦孕期不貧血，也可使產(chǎn)婦對(duì)急性失血的應(yīng)激能力有所提高。

綜上所述，我認(rèn)為搶救產(chǎn)后出血應(yīng)該以預(yù)防為主，糾正貧血應(yīng)該是源頭處置之一。我在今年的珠江圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)高峰論壇暨首屆奧港澳大灣區(qū)母胎醫(yī)學(xué)高峰論壇中首次提出“預(yù)防妊娠期貧血是預(yù)防產(chǎn)后出血的第一步”的理念，并倡導(dǎo)通過(guò)“預(yù)防妊娠期貧血”為捍衛(wèi)孕產(chǎn)婦健康及降低產(chǎn)后出血相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生做好鋪墊。

產(chǎn)后出血是最常見的分娩期并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦健康與生命安全。積極搶救是治療的重要措施，而預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生同樣重要。所謂預(yù)防，首先就要做好孕期保健。其中，貧血的防控是孕期保健的重要措施，此外還包括母體和胎兒監(jiān)護(hù)，以便早期診治處理妊娠期并發(fā)癥和合并癥，及早發(fā)現(xiàn)胎兒異常，做好孕期體重管理，減少巨大兒、防止羊水過(guò)多，關(guān)注雙胎妊娠等。因?yàn)樽訉m過(guò)度膨脹、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病等均可導(dǎo)致血管機(jī)能受損，容易發(fā)生產(chǎn)后出血。所以，要從以上多個(gè)環(huán)節(jié)著手預(yù)防產(chǎn)后出血，重視預(yù)防貧血，做好孕期按評(píng)估，基層條件不足時(shí)，不應(yīng)滯留重危病人。

02

中國(guó)婦產(chǎn)科在線：

貧血按照紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白量，分為輕、中、重、極重度，其中輕度貧血是否也需要藥物治療？

李力教授：

血紅蛋白在90-110g/L之間，稱為輕度貧血，也是需要治療的。治療的依據(jù)可以通過(guò)兩個(gè)假設(shè)來(lái)說(shuō)明，如若妊娠期女性的外周血紅蛋白維持在110g/L ，按照失血300ml，血紅蛋白下降10g/L來(lái)計(jì)算，分娩出血1200ml，產(chǎn)婦的血紅蛋白則可能達(dá)到70g/L，此為中度貧血，對(duì)患者的生理機(jī)能產(chǎn)生危害，可能需要通過(guò)輸血糾正；如果孕婦產(chǎn)前血紅蛋白儲(chǔ)備在130g/L， 分娩出血同樣1200ml，產(chǎn)婦的血紅蛋白也能在90g/L左右，輕度貧血不需要輸血，可通過(guò)其他方式糾正貧血，這樣不僅可以節(jié)省血源，還可降低輸血和出血相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防與治療貧血，既能挽救患者生命，又能減少不必要的輸血，降低孕產(chǎn)婦死亡率，因此即便是輕度貧血也可以需要治療。

03

中國(guó)婦產(chǎn)科在線：

很多女性在懷孕期間都會(huì)伴隨不同程度的貧血，我們看到很多孕媽媽在營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充都非常全面的情況下，還是會(huì)因?yàn)樨氀诜幬?，如?fù)方阿膠漿、紅桃K、葉酸、維生素等等，甚至有的還需要輸血治療。那么，是什么原因?qū)е氯焉锲谪氀绱烁叩陌l(fā)病率？

李力教授：

上面已經(jīng)談到，妊娠期貧血主要是稀釋性貧血，屬于生理性貧血。另外，現(xiàn)代女性都非常愛美，經(jīng)常減肥，很多觀點(diǎn)認(rèn)為紅肉能影響機(jī)體健康，內(nèi)臟也不能吃，我國(guó)曾做過(guò)一項(xiàng)關(guān)于貧血的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)江流域的人群發(fā)生貧血的比率高（除外女性有宮內(nèi)節(jié)育器、月經(jīng)過(guò)多、無(wú)胃腸道疾病、其他慢性?。Y(jié)果發(fā)現(xiàn)，這部分女性只吃白肉，魚蝦吃的很多，蔬菜水果也很多，可是紅肉和內(nèi)臟幾乎不吃，導(dǎo)致鐵元素日常補(bǔ)充不足出現(xiàn)貧血。尤其孕媽媽并不能簡(jiǎn)單通過(guò)飲食營(yíng)養(yǎng)來(lái)防治貧血，確診的缺鐵性貧血，都需要額外補(bǔ)充鐵劑。

04

中國(guó)婦產(chǎn)科在線：

但我們都知道口服硫酸亞鐵制劑胃腸道副作用很大，您通常如何指導(dǎo)患者減少副作用？

李力教授：

硫酸亞鐵一般主張飯后服用，現(xiàn)在含鐵元素的藥物種類很多，有許多容易吸收、對(duì)胃腸道影響較小的藥物可以選擇，由于酸性環(huán)境下利于鐵的吸收，在補(bǔ)充含鐵制劑的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)同時(shí)服用維生素c。

05

中國(guó)婦產(chǎn)科在線：

應(yīng)用藥物治療的妊娠期貧血患者，實(shí)驗(yàn)室檢查提示貧血恢復(fù)后，是否需要再繼續(xù)鞏固治療？停藥治療的指證是什么？

李力教授：

如果孕婦血紅蛋白可以達(dá)到130g/L，基本可以停藥，停藥后要注意監(jiān)測(cè)血常規(guī)，因?yàn)槿焉?2-34周是母體循環(huán)血量最多的時(shí)期，很可能還會(huì)出現(xiàn)稀釋性貧血，因此，整個(gè)孕期均需要定期復(fù)查，孕期保健非常重要。紅細(xì)胞的主要功能是攜氧，母體貧血會(huì)對(duì)胎兒宮內(nèi)環(huán)境產(chǎn)生一定的影響。另外，由于產(chǎn)時(shí)都有一定量的失血，產(chǎn)褥期也要監(jiān)測(cè)血常規(guī)。

06

中國(guó)婦產(chǎn)科在線：

您曾說(shuō)“貧血防治是預(yù)防產(chǎn)后出血的第一步”，可見您對(duì)貧血的防治工作非常重視，那哪些患者屬于需要給予預(yù)防手段的高危人群？能否分享下您在預(yù)防妊娠期貧血方面的經(jīng)驗(yàn)？

李力教授：

首先，所有孕婦均要納入妊娠期貧血的監(jiān)測(cè)管理范圍。其次，高危孕婦包括存在妊娠期并發(fā)癥與合并癥如慢性腎炎合并妊娠、雙胎妊娠、母體有胃潰瘍病史等，患子癇前期、前置胎盤、孕期出血史，既往有月經(jīng)過(guò)多者等， 都可能出現(xiàn)貧血。此外，備孕時(shí)要進(jìn)行血常規(guī)檢查。如果孕前有貧血，要先進(jìn)行治療，只有機(jī)體強(qiáng)壯，才能保證整個(gè)妊娠的順利進(jìn)行。

預(yù)防妊娠期貧血，首先要進(jìn)行健康宣傳，孕前檢查要做在前面。此外，妊娠前三個(gè)月也是需要注重的關(guān)鍵時(shí)期。并要做好產(chǎn)前產(chǎn)時(shí)的保健。在待產(chǎn)過(guò)程中，要注意各項(xiàng)檢查的指標(biāo)，如果孕婦有妊娠期貧血或者接近貧血的程度，產(chǎn)時(shí)要多加關(guān)注。妊娠期貧血患者產(chǎn)時(shí)的每一個(gè)環(huán)節(jié)都要仔細(xì)分析，待產(chǎn)過(guò)程當(dāng)中要正確指導(dǎo)孕婦，注意休息和進(jìn)食，避免宮縮乏力引起產(chǎn)后出血。另外，孕前及孕期保健過(guò)程中要對(duì)本身有血液系統(tǒng)疾病的孕產(chǎn)婦重點(diǎn)監(jiān)控。

07

中國(guó)婦產(chǎn)科在線：

近年來(lái)，DOHaD理論非常熱門，妊娠期貧血防治的理念是否同也是對(duì)都哈德理論再一次印證？

李力教授：

都哈德理論把我們對(duì)健康的認(rèn)識(shí)推到了一個(gè)非常嶄新的階段：胎兒的宮內(nèi)生長(zhǎng)環(huán)境會(huì)影響到孩子的未來(lái)，想要成為一位母親，非常不容易，既要保持自己身體健康，又要關(guān)心宮內(nèi)的寶寶，如果媽媽貧血，有一部分孩子也會(huì)出現(xiàn)貧血。在貧血環(huán)境中的胎兒，會(huì)因?yàn)榧t細(xì)胞數(shù)量的減少，導(dǎo)致氧及營(yíng)養(yǎng)成分的供給受到影響，這樣的不良生長(zhǎng)環(huán)境，可能發(fā)生胎兒生長(zhǎng)受限以及多種并發(fā)癥。同時(shí)，分娩過(guò)程中也容易出現(xiàn)胎兒、新生兒缺氧，或?qū)θ毖跄褪苄暂^差。需要注意的是，按照都哈德理論觀點(diǎn)，如若宮內(nèi)環(huán)境不良，孕育的子代患慢性疾病的機(jī)會(huì)也會(huì)增高。因此，小小的貧血同時(shí)影響了媽媽和孩子兩代人的健康。

08

中國(guó)婦產(chǎn)科在線：

剛剛您也談到了，缺鐵性貧血是最常見的貧血，所以通常采取補(bǔ)充鐵劑治療，在鐵劑治療過(guò)程中會(huì)不會(huì)出現(xiàn)鐵過(guò)量，給母兒帶來(lái)不良影響？

李力教授：

有一個(gè)非常重要的知識(shí)是過(guò)量的鐵并不會(huì)吸收進(jìn)入機(jī)體內(nèi)部，而是會(huì)排出體外，這是一個(gè)自我平衡的過(guò)程。因此，鐵劑治療一般不容易超量。但是有一種特殊狀況，那就是與缺鐵性貧血一樣同樣表現(xiàn)為小細(xì)胞低色素性貧血的地中海性貧血，這類貧血患者紅細(xì)胞內(nèi)的鐵并不缺乏。因此，在診斷缺鐵性貧血時(shí)，不能只看血常規(guī)中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量和紅細(xì)胞壓積，還要查看血清鐵的濃度，這也是協(xié)助鑒別診斷的方法之一。當(dāng)血清鐵蛋白<20ug/L以下時(shí)，才是真正的細(xì)胞內(nèi)缺鐵——小細(xì)胞低色素性貧血。地中海貧血的孕婦補(bǔ)鐵要慎重，過(guò)量的補(bǔ)鐵會(huì)加重肝臟負(fù)擔(dān)。非貧血孕婦如果血清鐵蛋白＜30μg/L，應(yīng)攝入元素鐵60mg/d.

09

中國(guó)婦產(chǎn)科在線：

時(shí)光荏苒，2017快過(guò)完了，今年的婦產(chǎn)科領(lǐng)域發(fā)生了很多事情， 最觸動(dòng)您內(nèi)心的是什么？

李力教授：

2017年轉(zhuǎn)眼就要過(guò)去了，在2017年初我和很多同仁共同制定了一起學(xué)習(xí)、一起提高的目標(biāo)。許多同仁可能已經(jīng)體會(huì)到了，在2017年，大家共同學(xué)習(xí)了產(chǎn)科指南巡講、危急重癥救治，并組織召開了全國(guó)的婦產(chǎn)科年會(huì)，大家都收獲滿滿。對(duì)于新的理念，主要是：1）新產(chǎn)程的推廣和應(yīng)用，目的是降低剖宮產(chǎn)率，減少人為的干預(yù)。俗話說(shuō)，瓜熟蒂落，時(shí)機(jī)未成熟強(qiáng)行分娩對(duì)母嬰都會(huì)有損害。因此要減少干預(yù)，給病人更多的激勵(lì)和鼓勵(lì)，使孕婦可以自然分娩。2）降低孕產(chǎn)婦死亡率。通過(guò)規(guī)范婦產(chǎn)科的基本操作、基本技術(shù)、基本理念，各地的剖宮產(chǎn)率明顯下降?，F(xiàn)在，國(guó)外已經(jīng)不再關(guān)注中國(guó)的剖宮產(chǎn)率，而轉(zhuǎn)為關(guān)注既往剖宮產(chǎn)帶來(lái)的并發(fā)癥，如兇險(xiǎn)性前置胎盤、胎盤植入，各地婦產(chǎn)科同仁也都積極努力，結(jié)合當(dāng)?shù)厍闆r制定不同的應(yīng)對(duì)方案，使瘢痕子宮、兇險(xiǎn)型前置胎盤孕產(chǎn)婦分娩損傷減少到最小，死亡降到最低，從而提高產(chǎn)科質(zhì)量。3）今年，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委已經(jīng)下發(fā)了危急重癥孕產(chǎn)婦管理方案，推廣紅、橙、黃、綠、紫預(yù)警系統(tǒng)，篩查出更多的危重癥孕產(chǎn)婦，直接到有條件接診的醫(yī)院就診，降低孕產(chǎn)婦死亡率。同時(shí)也在推廣新的母嬰保健手冊(cè)，為婦幼系統(tǒng)大數(shù)據(jù)的采集帶來(lái)便利?，F(xiàn)在，學(xué)習(xí)的會(huì)議多了，互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展啦，交流更加方便。因此，2017年婦產(chǎn)界工作有成就，學(xué)習(xí)有收獲，為來(lái)年奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。黨的十九大剛剛召開完畢，要實(shí)現(xiàn)偉大復(fù)興的中國(guó)夢(mèng)，實(shí)現(xiàn)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委提出的全生育周期、全民的健康保障，產(chǎn)科質(zhì)量的提高非常重要，人生的第一步從產(chǎn)房開始。4）加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)的宣傳和指導(dǎo)，加強(qiáng)感染性疾病防控在行動(dòng)中。2018年，我們婦幼的同道們，要走好每一步，不斷學(xué)習(xí)充電，以降低孕產(chǎn)婦死亡為目標(biāo)，提高婦產(chǎn)科工作質(zhì)量，以全生育周期保障為重點(diǎn)，加強(qiáng)常見病的防治，保護(hù)好生育功能，保護(hù)好兒童健康，為完成十九大提出的任務(wù)以及完成偉大復(fù)興的中國(guó)夢(mèng)做好準(zhǔn)備和工作。也祝愿大家在新的一年里工作順利，身體健康，闔家幸福！

中國(guó)婦產(chǎn)科在線：

謝謝李教授！感謝您在妊娠期貧血中提出了新的理念，也祝您新的一年事事如意，幸福康??！

本文轉(zhuǎn)自公眾號(hào)：婦產(chǎn)科在線，原文標(biāo)題《【2017·歲末巨獻(xiàn)】防治妊娠期貧血遠(yuǎn)比你所認(rèn)為的更重