從兩則醫(yī)案看三仁湯

案2:

2014年11月15日李某，男，48歲，發(fā)熱30余天，不能明確診斷。血常規(guī)提示白細(xì)胞分類高，C反應(yīng)蛋白高，但不能找出確切病灶。骨髓檢查提示:“分葉核比例高，淋巴細(xì)胞比例低?！迸R床不能明確診斷。

這個病人持續(xù)發(fā)熱30多天，該做的檢查都做了，診斷不清，總是找不到什么原因。后來，院長打電話給高老師，讓高老師去看。

每日下午發(fā)熱較甚，體溫超過39°C，伴肌肉酸痛，無明顯惡寒。使用抗生素，可使體溫降低至37°C~38°C之間，但不能恢復(fù)正常。飲食、大小便基本正常，咽欠清利，有少量痰，但咳嗽不明顯。

較長時間的發(fā)熱對精神影響并不大。舌質(zhì)暗紅，舌苔薄白膩，脈細(xì)稍數(shù)，不浮不沉。

那么，這么一個病人到了我們的手里，應(yīng)該怎么辦？如何去思考？

長期發(fā)燒，還不是低熱，發(fā)燒的時候，伴有肌肉酸痛。發(fā)燒了30多天，但是不影響精神，不影響吃飯，不影響大小便。脈象不浮不沉，舌苔薄白膩，我們該如何思考？如果我們碰到這個病人該怎么辦？

似乎按六經(jīng)辨證不容易走得通；按衛(wèi)氣營血辨證，切入不了；按臟腑辨證，沒有任何憑據(jù)。怎么辦呢？只能按三焦辨證。

濕熱困阻上焦，影響氣機(jī)出入。

治以清化濕熱、恢復(fù)氣機(jī)升降出入為法，方用三仁湯加減。

處方：炒杏仁12g，白蔻仁6g、生薏苡仁15g,、姜半夏9g、厚樸9g、通草3g、竹葉3g、滑石18g、柴胡12g、生石膏24g。5劑，水沖服(使用中藥配方顆粒)。日1劑，每日上、下午各服1次，同時停用所有西藥。

11月20日再診：服藥期間，體溫波動于37°~38°C之間，未出現(xiàn)高熱，咽部清利些，仍有肌肉酸痛，較前減輕，無明顯汗出舌質(zhì)暗紅，舌苔白(膩苔稍退)，脈浮弦稍數(shù)。

吃了藥后，有緩解，但是肌肉還是酸痛，膩苔退了一點(diǎn)，脈浮起來了，這時候，我們應(yīng)該怎么辦？三仁湯還能不能用？

考慮到脈現(xiàn)浮象，肌肉仍有酸痛，無明顯汗出，改用開表清里、清化濕熱為法，仿九味羌活湯組方法。剛才是三焦辨證，這就變成了六經(jīng)辨證了。

處方：羌活9g、防風(fēng)9g、獨(dú)活9g、生蒼術(shù)9g、柴胡12g、生石膏30g、牛蒡子15g、僵蠶9g、蟬衣9g、生黃芪9g、生甘草3g。5劑，水沖服。

11月26日三診：服上方第1劑后體溫恢復(fù)正常，近5天未發(fā)熱，肌肉酸痛漸緩解，納食好，大小便正常，精神好，余無明顯不適。舌苔薄白，脈細(xì)緩。

稍事調(diào)理脾胃、清化余邪收功。

處方：生白術(shù)15g,、雞內(nèi)金15g、焦山楂15g、僵蠶12g、蟬衣9g、牛蒡子12g、全瓜蔞15g。7劑，水沖服。