【第215-218條 腑實(shí)辨證】

阿和：先生，第215條寫著「陽(yáng)明病，譫語(yǔ)，有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳，宜大承氣湯下之」，之前說(shuō)陽(yáng)明中風(fēng)能食，中寒不能食，這里怎么不能食，反而有燥屎，要用大承氣湯啊？

張仲景：這條就是給你區(qū)分，不能食有兩種情況，一種是陽(yáng)明中寒的胃寒不能食，一種是陽(yáng)明腑實(shí)的燥屎堵死了不能食，完全不一樣。

陽(yáng)明中寒的不能食，是胃里沒(méi)有火力，不能消化，所以不想吃，沒(méi)有潮熱、譫語(yǔ)這些實(shí)熱證；而這條的不能食，是有潮熱、譫語(yǔ)，里實(shí)熱證全有，是燥屎堵在胃里、腸道里，整個(gè)腸胃都堵死了，所以吃不下東西，這說(shuō)明燥屎已經(jīng)非常多了，堵得嚴(yán)嚴(yán)實(shí)實(shí)，所以必須用大承氣湯攻下。如果能食，說(shuō)明只是大便硬，還沒(méi)完全堵死，也可以用大承氣湯，但是要更謹(jǐn)慎。

阿和：哦！原來(lái)不能食也有實(shí)熱證，要看有沒(méi)有潮熱譫語(yǔ)的里實(shí)表現(xiàn)！那217條的「汗出譫語(yǔ)者，以有燥屎在胃中，此為風(fēng)也，須下者，過(guò)經(jīng)乃可下之。下之若早，語(yǔ)言必亂，以表虛里實(shí)故也。下之愈，宜大承氣湯」，是說(shuō)表證沒(méi)解，不能早下對(duì)吧？

張仲景：沒(méi)錯(cuò)！汗出譫語(yǔ)，是有燥屎在里，但是還有風(fēng)邪在表，表證還沒(méi)完全解，「過(guò)經(jīng)」就是表證全解了，邪氣全到陽(yáng)明里了，才能攻下。如果下得太早，表邪全陷進(jìn)去了，里熱更重，語(yǔ)言必亂，譫語(yǔ)更嚴(yán)重，所以必須表解了才能攻里，這是死規(guī)矩。

阿和：弟子記住了！哪怕有燥屎譫語(yǔ)，表證沒(méi)解，也絕對(duì)不能早下！

【第219條 三陽(yáng)合病 白虎湯證】

阿和：先生，第219條寫著「三陽(yáng)合病，腹?jié)M身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁，面垢，譫語(yǔ)遺尿。發(fā)汗則譫語(yǔ)，下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之」，三陽(yáng)合病，怎么不用柴胡湯，反而用白虎湯??？

張仲景：三陽(yáng)合病，就是太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)三個(gè)經(jīng)同時(shí)有病，但是你看癥狀，腹?jié)M、譫語(yǔ)、遺尿、自汗出，全是陽(yáng)明里熱盛的表現(xiàn)，身重、難以轉(zhuǎn)側(cè)，是熱邪耗傷了氣津，口不仁是嘴里麻木，嘗不出味道，面垢是臉上像蒙了一層油垢，全是陽(yáng)明里熱太盛，熏蒸全身導(dǎo)致的。

這個(gè)時(shí)候，雖然有三陽(yáng)合病，但是以陽(yáng)明里熱為主，所以不能發(fā)汗，一發(fā)汗，津液更耗，譫語(yǔ)更重；也不能攻下，一攻下，里陽(yáng)就傷了，會(huì)額上生汗、手足逆冷，變成壞病。只有用白虎湯，清陽(yáng)明的大熱，里熱清了，三個(gè)經(jīng)的邪氣就全解了，這就是「治陽(yáng)明而三陽(yáng)同解」。

阿和：弟子明白了！三陽(yáng)合病，以陽(yáng)明里熱為主，自汗出，用白虎湯清里熱，絕對(duì)不能發(fā)汗、攻下！

【第220條 二陽(yáng)并病 大承氣湯證】

阿和：先生，第220條寫著「二陽(yáng)并病，太陽(yáng)證罷，但發(fā)潮熱，手足漐漐汗出，大便難而譫語(yǔ)者，下之則愈，宜大承氣湯」，這條就是太陽(yáng)陽(yáng)明并病，太陽(yáng)證罷了，全是陽(yáng)明證了，才能攻下對(duì)吧？

張仲景：一點(diǎn)沒(méi)錯(cuò)！二陽(yáng)并病，就是太陽(yáng)病還沒(méi)好，又傳到陽(yáng)明了，只要太陽(yáng)證還在，哪怕有一點(diǎn)惡寒，都不能攻下?，F(xiàn)在太陽(yáng)證罷了，不惡寒了，全是陽(yáng)明的潮熱、手足汗出、大便難、譫語(yǔ)，里實(shí)已經(jīng)完全成了，所以用大承氣湯攻下，下之則愈。

阿和：弟子記住了！二陽(yáng)并病，必須太陽(yáng)證全罷了，才能用大承氣湯攻下！

【第221-225條 誤治變證與白虎湯類方】

阿和：先生，第221條到225條，全是陽(yáng)明病誤治后的變證，221條的「陽(yáng)明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒，反惡熱，身重。若發(fā)汗則躁，心憒憒，反譫語(yǔ)；若加溫針，必怵惕，煩躁不得眠；若下之，則胃中空虛，客氣動(dòng)膈，心中懊憹，舌上苔者，梔子豉湯主之」，這條和189條一樣，有三陽(yáng)證，但是不惡寒了，已經(jīng)是陽(yáng)明里熱了，對(duì)吧？

張仲景：沒(méi)錯(cuò)！這條的脈浮而緊，是陽(yáng)明里熱盛，不是太陽(yáng)表證，已經(jīng)不惡寒反惡熱了，全是陽(yáng)明里熱的表現(xiàn)，所以絕對(duì)不能發(fā)汗，一發(fā)汗，津液更耗，就會(huì)煩躁、譫語(yǔ)；也不能用火針，火針更助里熱，會(huì)怵惕、煩躁失眠；也不能隨便攻下，一攻下，里熱沒(méi)去，反而把胃氣傷了，邪氣陷到胸膈里，變成心中懊憹，舌上有苔，這就是無(wú)形邪熱擾胸，和太陽(yáng)病篇的梔子豉湯證一樣，所以用梔子豉湯，清宣郁熱。

阿和：那222條的「若渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之」，還有223條的「若脈浮，發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之」，這兩個(gè)都是口渴，怎么一個(gè)用白虎加人參湯，一個(gè)用豬苓湯??？

張仲景：這兩個(gè)口渴，完全不一樣，你必須分清楚。

白虎加人參湯的口渴，是陽(yáng)明里熱太盛，把全身的津液都耗干了，氣津兩傷，所以大渴欲飲水，口干舌燥，想喝好多水，但是小便正常，沒(méi)有小便不利，核心是里熱盛，氣津兩傷，所以用白虎湯清里熱，加人參補(bǔ)氣生津。

豬苓湯的口渴，是陽(yáng)明里熱傷了陰液，同時(shí)水熱互結(jié)在下焦，水飲停在膀胱，氣化不利，津液升不上來(lái)，所以口渴，同時(shí)還有小便不利，想喝水，但是喝了水也不解渴，因?yàn)樗纪Ｔ谙陆沽?，升不上?lái)。所以用豬苓湯，豬苓、茯苓、澤瀉利水，滑石清熱利水，阿膠滋陰養(yǎng)液，一邊利水，一邊清熱，一邊滋陰，正好治水熱互結(jié)、陰液受傷的證。

阿和：哦！原來(lái)如此！口渴+小便正常，氣津兩傷，用白虎加人參湯；口渴+小便不利，水熱互結(jié)，用豬苓湯！那224條說(shuō)「陽(yáng)明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯，以汗多胃中燥，豬苓湯復(fù)利其小便故也」，就是說(shuō)汗多口渴，是津液耗干了，不能用豬苓湯利小便，不然津液更傷，對(duì)吧？

張仲景：太對(duì)了！汗出多，已經(jīng)把津液耗干了，胃中干燥，口渴，這個(gè)時(shí)候只能用白虎加人參湯，清熱生津，絕對(duì)不能用豬苓湯利小便，再利小便，津液就全耗光了，必死無(wú)疑，這是豬苓湯的禁忌，你必須記住。

阿和：弟子刻在骨子里了！汗多口渴的，絕對(duì)不能用豬苓湯利小便！

【第226-228條 胃寒嘔吐與虛煩】

阿和：先生，第226條寫著「陽(yáng)明病，不能食，攻其熱必噦，所以然者，胃中虛冷故也。以其人本虛，攻其熱必噦」，這條和194條是一樣的，反復(fù)強(qiáng)調(diào)陽(yáng)明中寒不能攻熱，對(duì)吧？

張仲景：沒(méi)錯(cuò)，我反復(fù)寫這條，就是怕你看到不能食、有點(diǎn)熱，就用涼藥攻，把胃陽(yáng)打垮了，導(dǎo)致頑固性的呃逆，胃氣敗絕，就救不回來(lái)了。只要是不能食，脈遲、大便溏、沒(méi)有潮熱譫語(yǔ)，就是胃中虛冷，絕對(duì)不能用寒涼攻下藥，必須溫胃散寒。

阿和：那227條的「脈浮發(fā)熱，口干鼻燥，能食者則衄」，是陽(yáng)明里熱盛，能食，說(shuō)明胃熱，熱傷血絡(luò)，所以流鼻血，對(duì)吧？

張仲景：對(duì)，脈浮發(fā)熱，是熱盛于外，口干鼻燥，是熱邪上熏蒸，能食是胃里有熱，熱邪太盛，灼傷了鼻子里的血絡(luò)，就會(huì)衄血，熱隨衄解，要是衄血之后熱還沒(méi)退，再清熱就行。

阿和：那228條的「陽(yáng)明病，下之，其外有熱，手足溫，不結(jié)胸，心中懊憹，饑不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之」，又是梔子豉湯證對(duì)吧？

張仲景：沒(méi)錯(cuò)，陽(yáng)明病誤下之后，里實(shí)沒(méi)了，但是無(wú)形的余熱陷在了胸膈里，所以心中懊憹，饑不能食，就是肚子餓，但是吃不下，熱邪在胸膈，不在胃里；但頭汗出，是熱邪往上走，只能從頭上出汗，沒(méi)有結(jié)胸，說(shuō)明沒(méi)有水飲和邪氣相結(jié)，只是無(wú)形郁熱，所以用梔子豉湯，清宣郁熱就好。

阿和：弟子明白了！陽(yáng)明病誤下后，無(wú)形余熱擾胸，心中懊憹，還是用梔子豉湯！

【第229-230條 陽(yáng)明少陽(yáng)合病 小柴胡湯證】

阿和：先生，第229、230條，陽(yáng)明病，怎么用小柴胡湯啊？229條寫著「陽(yáng)明病，發(fā)潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯」，230條寫著「陽(yáng)明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解」，我越看越糊涂，陽(yáng)明病不是該攻下嗎，怎么用小柴胡湯啊？

張仲景：你看這兩條的核心癥狀，全是少陽(yáng)證！229條的胸脅滿不去，230條的脅下硬滿、嘔、舌上白苔，全是少陽(yáng)病的核心癥狀，說(shuō)明雖然有陽(yáng)明病的潮熱、不大便，但是邪氣的重點(diǎn)在少陽(yáng)，不在陽(yáng)明的腑實(shí)。

阿和：哦！229條的大便溏，說(shuō)明陽(yáng)明里沒(méi)有燥屎，不是腑實(shí)證，只是有潮熱，同時(shí)胸脅滿不去，少陽(yáng)證為主，所以用小柴胡湯，對(duì)吧？

張仲景：太對(duì)了！230條的不大便，不是陽(yáng)明燥屎堵的，是少陽(yáng)的樞機(jī)堵了，上下不通，津液下不去，所以不大便，舌上白苔，說(shuō)明里沒(méi)有實(shí)熱，要是陽(yáng)明腑實(shí)，舌苔就是黃燥的了。這個(gè)時(shí)候，用小柴胡湯，把少陽(yáng)的樞機(jī)打開(kāi)，上焦就能通了，津液就能往下走了，胃氣就能和了，大便自然就通了，還會(huì)出一身汗，病就好了，這就是「和解少陽(yáng)而陽(yáng)明自和」，不用攻下。

阿和：弟子明白了！陽(yáng)明病，只要少陽(yáng)證還在，哪怕有潮熱、不大便，只要沒(méi)有陽(yáng)明腑實(shí)，就用小柴胡湯和解少陽(yáng)，不用攻下！

【第231-232條 三陽(yáng)合病】

阿和：先生，第231、232條寫著「陽(yáng)明中風(fēng)，脈弦浮大，而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻干，不得汗，嗜臥，一身及目悉黃，小便難，有潮熱，時(shí)時(shí)噦，耳前后腫，刺之小差，外不解，病過(guò)十日，脈續(xù)浮者，與小柴胡湯。脈但浮，無(wú)余證者，與麻黃湯。若不尿，腹?jié)M加噦者，不治」，這條癥狀太多了，三陽(yáng)合病還發(fā)黃，怎么治啊？

張仲景：這條是三陽(yáng)合病，而且濕熱很重，脈弦是少陽(yáng)，浮是太陽(yáng)，大是陽(yáng)明，三個(gè)經(jīng)全有病了。短氣、腹?jié)M、鼻干、潮熱，是陽(yáng)明證；脅下及心痛、耳前后腫、時(shí)時(shí)噦，是少陽(yáng)證；不得汗，是太陽(yáng)表證；一身及目悉黃、小便難，是濕熱熏蒸，發(fā)黃了。

這個(gè)時(shí)候，先用針刺，泄少陽(yáng)、陽(yáng)明的熱，刺了之后稍微好一點(diǎn)，但是外證還沒(méi)解，過(guò)了十天，脈還是浮的，說(shuō)明邪氣還在少陽(yáng)，所以用小柴胡湯和解；如果脈只是浮，沒(méi)有別的腹?jié)M、脅痛、潮熱這些證，說(shuō)明邪氣還在太陽(yáng)表，所以用麻黃湯解表。

阿和：那若不尿，腹?jié)M加噦者，不治，是死證對(duì)吧？

張仲景：對(duì)，不尿，是腎氣絕了，小便都沒(méi)了；腹?jié)M加噦，是胃氣絕了，頑固性呃逆，脾腎之氣全絕了，所以是不治之癥。

阿和：弟子明白了！三陽(yáng)合病濕熱發(fā)黃，先針刺，后根據(jù)脈證用小柴胡湯或麻黃湯，不尿腹?jié)M加噦，是死證！

【第233條 蜜煎導(dǎo)法】

阿和：先生，第233條寫著「陽(yáng)明病，自汗出，若發(fā)汗，小便自利者，此為津液內(nèi)竭，雖硬不可攻之，當(dāng)須自欲大便，宜蜜煎導(dǎo)而通之。若土瓜根及大豬膽汁，皆可為導(dǎo)」，這條的大便硬，為什么不能用承氣湯攻??？

張仲景：你看，這個(gè)大便硬，是因?yàn)樽院钩觯职l(fā)汗，加上小便自利，津液全從汗、小便跑出去了，腸胃里的津液耗干了，導(dǎo)致的大便硬，不是陽(yáng)明里熱盛、燥屎內(nèi)結(jié)的實(shí)證，只是津液虧了，大便干了，堵在肛門那里拉不出來(lái)。

這個(gè)時(shí)候，沒(méi)有潮熱、譫語(yǔ)、腹?jié)M痛這些里實(shí)熱證，絕對(duì)不能用承氣湯猛攻，一攻就會(huì)把津液、胃氣全傷了。只能等病人自己想大便的時(shí)候，用蜜煎導(dǎo)，做成栓劑，塞到肛門里，把大便潤(rùn)開(kāi)，導(dǎo)出來(lái)，或者用土瓜根、豬膽汁灌腸，都是潤(rùn)著通大便，不傷正氣，這叫「外導(dǎo)法」。

阿和：哦！原來(lái)如此！津液內(nèi)竭的大便硬，沒(méi)有里實(shí)熱，不能攻下，只能用外導(dǎo)法，潤(rùn)便通腸！

張仲景：沒(méi)錯(cuò)，尤其是老人、產(chǎn)婦、體虛的人，大便干，沒(méi)有里實(shí)熱，都用這個(gè)法子，最穩(wěn)妥，不傷正氣。

【第234-235條 陽(yáng)明兼表證】

阿和：先生，第234、235條，陽(yáng)明病還有表證，怎么還用桂枝湯、麻黃湯啊？234條寫著「陽(yáng)明病，脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發(fā)汗，宜桂枝湯」，235條寫著「陽(yáng)明病，脈浮，無(wú)汗而喘者，發(fā)汗則愈，宜麻黃湯」，陽(yáng)明病不是里熱嗎，怎么還能發(fā)汗??？

張仲景：我反復(fù)給你講，「有一分惡寒，就有一分表證」，哪怕是陽(yáng)明病，只要還有微惡寒、脈浮這些表證，就說(shuō)明表邪還沒(méi)解，就必須先解表，不能先攻里。

234條的陽(yáng)明病，汗出多、微惡寒，是太陽(yáng)中風(fēng)的表證還在，所以用桂枝湯解表；235條的脈浮、無(wú)汗而喘，是太陽(yáng)傷寒的表證還在，所以用麻黃湯解表。只要表證還在，不管有沒(méi)有陽(yáng)明病，都必須先解表，表解了，才能治陽(yáng)明的里證，這是永遠(yuǎn)不變的規(guī)矩。

阿和：弟子刻在骨子里了！陽(yáng)明病只要還有惡寒、脈浮的表證，就必須先解表，用桂枝湯或麻黃湯，表解才能攻里！

【第236條 茵陳蒿湯證 濕熱發(fā)黃】

阿和：先生，第236條寫著「陽(yáng)明病，發(fā)熱汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也。但頭汗出，身無(wú)汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之」，這條就是陽(yáng)明病發(fā)黃的核心對(duì)吧？為什么有的發(fā)黃，有的不發(fā)黃?。?/p>

張仲景：這條就是給你講透陽(yáng)明發(fā)黃的根本原因。陽(yáng)明病里熱盛，如果汗出得多，熱邪能跟著汗散出去，叫「熱越」，就不會(huì)發(fā)黃；如果只有頭上出汗，到脖子就沒(méi)了，身上一點(diǎn)汗都沒(méi)有，熱邪散不出去，再加上小便不利，濕邪排不出去，熱和濕攪和在一起，像油和面混在一起，分不開(kāi)，瘀在里，熏蒸全身，就會(huì)渾身發(fā)黃，這就是陽(yáng)明濕熱發(fā)黃。

阿和：哦！原來(lái)發(fā)黃的核心是「濕熱瘀結(jié)，熱不得越，濕不得泄」，對(duì)吧？那茵陳蒿湯，茵陳、梔子、大黃，怎么分工的??？

張仲景：太對(duì)了！茵陳蒿是君藥，最擅長(zhǎng)清熱利濕退黃，專門治黃疸；梔子清三焦?jié)駸?，通利小便，把濕邪從小便排出去；大黃瀉熱逐瘀，通利大便，把瘀熱從大便排出去。三個(gè)藥合在一起，一邊清熱利濕，一邊通腑瀉熱，把濕熱從大小便一起排出去，是治陽(yáng)明濕熱發(fā)黃的主方，效果非常好。

阿和：弟子明白了！陽(yáng)明濕熱發(fā)黃，核心是濕熱瘀結(jié)，用茵陳蒿湯，清熱利濕，前后分消！

【第237-238條 陽(yáng)明蓄血證】

阿和：先生，第237條寫著「陽(yáng)明證，其人喜忘者，必有畜血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎雖硬，大便反易，其色必黑者，宜抵當(dāng)湯下之」，這個(gè)陽(yáng)明蓄血，和太陽(yáng)病的蓄血證，有啥區(qū)別??？

張仲景：太陽(yáng)蓄血，是表邪隨經(jīng)入腑，和新鮮的血結(jié)在膀胱，病來(lái)得急，所以其人如狂、發(fā)狂，是急性的；陽(yáng)明蓄血，是這個(gè)人本來(lái)就有老瘀血、陳瘀血在體內(nèi)，現(xiàn)在陽(yáng)明的熱邪鉆進(jìn)去，和老瘀血攪和在一起了，是慢性的，所以最典型的癥狀是喜忘，也就是記性特別差，剛說(shuō)的話轉(zhuǎn)頭就忘，因?yàn)轲鲅獢_了心神，心主血脈，瘀血堵了，心神就失養(yǎng)了，記性就差了。

阿和：那屎雖硬，大便反易，其色必黑，是啥意思??？

張仲景：這是陽(yáng)明蓄血最標(biāo)志性的特點(diǎn)。陽(yáng)明腑實(shí)證的大便硬，是拉不出來(lái)，費(fèi)勁得很；而蓄血證的大便，雖然硬，但是拉的時(shí)候反而不費(fèi)勁，很容易拉出來(lái)，而且大便是黑的，像柏油一樣，發(fā)亮，這就是瘀血在里面，瘀血能潤(rùn)大便，所以雖然硬，但是拉著容易，顏色發(fā)黑，這就是瘀血的鐵證。

這個(gè)時(shí)候，就得用抵當(dāng)湯，破血逐瘀，把里面的老瘀血和熱邪全攻下來(lái)，不然瘀血和熱攪在一起，永遠(yuǎn)好不了。

阿和：弟子明白了！陽(yáng)明蓄血的核心是喜忘、大便硬反易、色黑，用抵當(dāng)湯破血逐瘀！

【第239-242條 燥屎辨證】

阿和：先生，這幾條全是教咱們?cè)趺磁袛嘤袥](méi)有燥屎對(duì)吧？239條的「病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發(fā)作有時(shí)者，此有燥屎，故使不大便也」，繞臍痛，就是燥屎堵在大腸里了對(duì)吧？

張仲景：沒(méi)錯(cuò)，繞臍痛，就是肚臍周圍疼，一陣一陣的，是燥屎堵在大腸里，腸道想把它推出去，推不動(dòng)，所以一陣一陣的疼，再加上煩躁、不大便五六日，這就是有燥屎的鐵證，可以攻下。

阿和：240條的「病人煩熱，汗出則解，又如瘧狀，日晡所發(fā)熱者，屬陽(yáng)明也。脈實(shí)者，宜下之；脈浮虛者，宜發(fā)汗。下之與大承氣湯，發(fā)汗宜桂枝湯」，是說(shuō)日晡發(fā)熱，脈實(shí)的是陽(yáng)明里實(shí)，宜下；脈浮虛的是表證，宜發(fā)汗，對(duì)吧？

張仲景：太對(duì)了！日晡所發(fā)熱，本來(lái)是陽(yáng)明病的潮熱，但是要分脈，脈實(shí)有力，是里實(shí)已成，用大承氣湯攻下；脈浮虛，是表證還在，邪氣還在表，所以用桂枝湯發(fā)汗解表，還是那個(gè)規(guī)矩，先表后里。

阿和：241、242條的「大下后，六七日不大便，煩不解，腹?jié)M痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯」，還有「病人小便不利，大便乍難乍易，時(shí)有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯」，這兩條，大下之后還能有燥屎？還有大便乍難乍易，怎么也有燥屎?。?/p>

張仲景：大下之后，雖然通了大便，但是還有宿食殘?jiān)粼谀c道里，又被里熱烤成了燥屎，所以六七天又不大便，煩不解，腹?jié)M痛，說(shuō)明還有燥屎，還是可以用大承氣湯，只要有燥屎的證，就可以用，不用管之前有沒(méi)有下過(guò)。

而大便乍難乍易，是燥屎堵在腸道里，但是旁邊有稀水從旁邊流過(guò)去，所以有時(shí)候拉一點(diǎn)稀水，有時(shí)候又拉不出來(lái)，這就是「熱結(jié)旁流」，也是有燥屎的表現(xiàn)，再加上微熱、喘冒不能臥，是燥屎堵著，氣機(jī)往上頂，所以喘、頭暈，不能躺著，這個(gè)時(shí)候，必須用大承氣湯，把燥屎攻下來(lái)，不然就會(huì)出大事。

阿和：弟子明白了！繞臍痛、大下后腹?jié)M痛不大便、大便乍難乍易喘冒，全是有燥屎的表現(xiàn)，都可以用大承氣湯！

【第243條 吳茱萸湯證】

阿和：先生，第243條寫著「食谷欲嘔，屬陽(yáng)明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也」，食谷欲嘔，不是陽(yáng)明里熱嗎，怎么用吳茱萸湯這個(gè)溫藥??？

張仲景：食谷欲嘔，就是一吃飯就想吐，有兩種情況，一種是陽(yáng)明里熱，胃氣上逆，會(huì)有口苦、心煩、舌苔黃、脈數(shù)；而這條的食谷欲嘔，是陽(yáng)明胃寒，胃陽(yáng)不足，寒氣堵在胃里，一吃飯，胃里更受不了，就想吐，沒(méi)有熱象，反而有怕冷、大便溏、舌苔白滑、脈遲，所以用吳茱萸湯，溫胃散寒、降逆止嘔。

阿和：吳茱萸湯是吳茱萸、人參、生姜、大棗，對(duì)吧？吳茱萸溫胃散寒、降逆止嘔，人參、大棗補(bǔ)脾胃，生姜溫胃散水，對(duì)吧？那得湯反劇者，屬上焦也，是啥意思??？

張仲景：如果喝了吳茱萸湯，嘔吐反而更厲害了，說(shuō)明不是胃寒，是上焦有熱，熱邪導(dǎo)致的嘔吐，用了溫藥，火上澆油，所以吐得更厲害，這個(gè)時(shí)候，就得按上焦有熱來(lái)治，不能再用吳茱萸湯了。

阿和：弟子明白了！陽(yáng)明胃寒的食谷欲嘔，用吳茱萸湯溫胃降逆；上焦有熱的嘔吐，不能用吳茱萸湯！

【第244-246條 脾約證】

阿和：先生，第244、245、246條，全是講脾約的對(duì)吧？244條寫著「太陽(yáng)病，寸緩關(guān)浮尺弱，其人發(fā)熱汗出，復(fù)惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫(yī)下之也。如其不下者，病人不惡寒而渴者，此轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明也。小便數(shù)者，大便必硬，不更衣十日，無(wú)所苦也?？视嬎?，少少與之，但以法救之?？收?，宜五苓散」，這里的不更衣十日，無(wú)所苦也，就是脾約對(duì)吧？

張仲景：沒(méi)錯(cuò)！這就是脾約最典型的特點(diǎn)，十幾天不大便，但是肚子不脹、不疼、不難受，沒(méi)有任何不舒服，和陽(yáng)明腑實(shí)證的腹?jié)M痛、譫語(yǔ)、潮熱，完全不一樣。

阿和：那為什么會(huì)這樣啊？小便數(shù)，大便必硬，是小便多，所以大便硬對(duì)吧？

張仲景：太對(duì)了！脾約，就是胃熱太旺，把脾給約束住了，不讓脾干活了。脾本來(lái)是管把津液輸送到腸道里，潤(rùn)著大便往下走的，現(xiàn)在胃里的熱太盛，把津液全逼到膀胱里了，所以小便特別多，一天跑好多次廁所，腸道里沒(méi)有津液了，大便就干了，但是沒(méi)有燥屎內(nèi)結(jié)，沒(méi)有氣滯，所以雖然十幾天不大便，但是一點(diǎn)都不難受，這就是脾約。

阿和：那247條的「趺陽(yáng)脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之」，就是脾約的正治對(duì)吧？麻子仁丸就是治這個(gè)的？

張仲景：沒(méi)錯(cuò)！趺陽(yáng)脈是管脾胃的，浮是胃氣強(qiáng)，胃熱盛；澀是脾陰不足，津液虧，小便數(shù)，所以大便硬，脾被約束了，就是脾約。麻子仁丸，就是專門治這個(gè)的，方子是麻子仁、杏仁、芍藥、大黃、枳實(shí)、厚樸，也就是小承氣湯加麻子仁、杏仁、芍藥。

麻子仁、杏仁，都是潤(rùn)腸通便的，把腸道潤(rùn)開(kāi)；芍藥養(yǎng)陰和脾，補(bǔ)脾陰；小承氣湯，輕下熱結(jié)，行氣通便，整個(gè)方子，一邊清胃熱，一邊補(bǔ)津液、潤(rùn)腸子，潤(rùn)著通大便，不是猛攻，專門治脾約的習(xí)慣性便秘，不傷正氣，很多老年人便秘，就是這個(gè)證。

阿和：弟子明白了！脾約的核心是小便數(shù)、大便硬、十日不大便無(wú)所苦，用麻子仁丸，潤(rùn)腸泄熱、行氣通便！

【第248-251條 太陽(yáng)陽(yáng)明合病 調(diào)胃承氣湯】

阿和：先生，第248條寫著「太陽(yáng)病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也，調(diào)胃承氣湯主之」，249條的「?jìng)潞?，腹脹滿者，與調(diào)胃承氣湯」，250條的「太陽(yáng)病，若吐若下若發(fā)汗后，微煩，小便數(shù)，大便因硬者，與小承氣湯和之愈」，251條的「得病二三日，脈弱，無(wú)太陽(yáng)柴胡證，煩躁，心下硬，至四五日，雖能食，以小承氣湯，少少與，微和之，令小安」，這幾條全是吐下發(fā)汗后的里實(shí)證，根據(jù)輕重用調(diào)胃或小承氣湯，對(duì)吧？

張仲景：沒(méi)錯(cuò)！248條的蒸蒸發(fā)熱，是里熱盛，像蒸籠一樣，從里往外燒，沒(méi)有表證了，邪氣全到胃里了，但是沒(méi)有腹?jié)M痛、大便硬的腑實(shí)，只是里熱盛，所以用調(diào)胃承氣湯，清里熱，和胃氣。

249條的傷寒吐后，腹脹滿，是吐了之后，邪氣陷到里，化熱了，胃氣不和，腹脹滿，沒(méi)有燥屎，所以也用調(diào)胃承氣湯，清熱和胃，消脹滿。

250條的吐下發(fā)汗后，微煩，小便數(shù)，大便硬，是里熱盛，津液從小便走了，大便硬，但是沒(méi)有潮熱、譫語(yǔ)的重證，所以用小承氣湯，輕輕通一下，和胃氣就好。

251條的脈弱，說(shuō)明正氣有點(diǎn)虛，雖然有心下硬、煩躁、能食，也只能用小承氣湯，少量的，慢慢和胃氣，不能用大承氣湯猛攻，怕傷了正氣。

阿和：弟子明白了！發(fā)汗后蒸蒸發(fā)熱、吐后腹脹滿，里熱為主，用調(diào)胃承氣湯；大便硬、微煩，腑實(shí)輕證，用小承氣湯，正氣虛的要少量用！

【第252-254條 急下存陰三證】

阿和：先生，第252、253、254條，就是陽(yáng)明病的急下三證對(duì)吧？252條的「?jìng)呷?，目中不了了，睛不和，無(wú)表里證，大便難，身微熱者，此為實(shí)也，急下之，宜大承氣湯」，253條的「陽(yáng)明病，發(fā)熱汗多者，急下之，宜大承氣湯」，254條的「發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯」，這三條，為什么要急下??？

張仲景：這三條，叫「陽(yáng)明三急下」，是必須趕緊用大承氣湯攻下，不然就會(huì)死人，因?yàn)樗鼈兊暮诵?，都是里熱太盛，馬上就要把全身的陰液、肝腎之陰耗干了，必須急下，把里熱瀉出去，保住僅存的陰液，這就叫「急下存陰」。

阿和：那您一條一條給我講講吧！先講252條的目中不了了，睛不和，是啥意思?。?/p>

張仲景：目中不了了，就是眼睛看不清東西，模模糊糊的；睛不和，就是眼珠子不能轉(zhuǎn)動(dòng)，發(fā)直，這是肝腎之陰已經(jīng)被里熱耗干了，肝開(kāi)竅于目，瞳仁是腎管的，肝腎之陰快絕了，這是死證的苗頭，哪怕只有大便難、身微熱，沒(méi)有別的大證，也必須急下，把里熱瀉出去，保住肝腎之陰，晚了就救不回來(lái)了。

阿和：那253條的發(fā)熱汗多，為什么也要急下?。?/p>

張仲景：陽(yáng)明病，發(fā)熱汗多，是里熱太盛，把全身的津液，像蒸籠一樣，全烤得往外跑，汗出得太多，津液馬上就要耗干了，這個(gè)時(shí)候，必須急下，把里熱的根子拔掉，不然津液耗光了，人就死了，不能等燥屎全成了再下。

阿和：那254條的發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，是燥屎堵得太厲害了對(duì)吧？

張仲景：沒(méi)錯(cuò)！發(fā)汗之后，病沒(méi)好，反而腹?jié)M痛，而且是全腹?jié)M痛，拒按，說(shuō)明燥屎已經(jīng)把腸道全堵死了，里熱太盛，氣滯不通，再不下，就會(huì)腸梗阻，氣機(jī)閉死，人就沒(méi)了，所以必須急下。

阿和：弟子刻在骨子里了！陽(yáng)明急下三證：目睛不和、發(fā)熱汗多、腹?jié)M痛，必須急下存陰，用大承氣湯，不能猶豫！

【第255-256條 腹?jié)M辨證】

阿和：先生，第255條寫著「腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)下之，宜大承氣湯」，256條寫著「陽(yáng)明少陽(yáng)合病，必下利。其脈不負(fù)者，為順也；負(fù)者，失也?；ハ嗫速\，名為負(fù)也。脈滑而數(shù)者，有宿食也，當(dāng)下之，宜大承氣湯」，這兩條的腹?jié)M、下利，都要用大承氣湯，對(duì)吧？

張仲景：對(duì)，255條的腹?jié)M不減，減不足言，是肚子脹得滿滿的，一點(diǎn)都不減輕，哪怕稍微減輕一點(diǎn)，也跟沒(méi)減一樣，這是陽(yáng)明里實(shí)，燥屎堵死了，氣滯不通，必須用大承氣湯攻下，把燥屎排出去，腹?jié)M才能消。如果是時(shí)滿時(shí)減，就是虛證，不能攻下。

阿和：那256條的陽(yáng)明少陽(yáng)合病，必下利，是少陽(yáng)膽木克陽(yáng)明胃土，對(duì)吧？為什么還要用大承氣湯啊？

張仲景：陽(yáng)明少陽(yáng)合病，少陽(yáng)木克陽(yáng)明土，所以會(huì)下利，如果脈滑而數(shù)，說(shuō)明不是木克土，是陽(yáng)明里有宿食，里實(shí)熱盛，所以下利是熱結(jié)旁流，宿食堵在里面，稀水從旁邊流出來(lái)，所以必須用大承氣湯攻下，把宿食排出去，下利自然就止了，這就是通因通用。

如果脈弦，是少陽(yáng)木氣太旺，克了胃土，是負(fù)，是逆證，難治；如果脈滑數(shù)，是陽(yáng)明脈旺，不負(fù)，是順證，可以攻下。

阿和：弟子明白了！腹?jié)M不減，是里實(shí)，當(dāng)下之；陽(yáng)明少陽(yáng)合病，脈滑數(shù)有宿食，熱結(jié)旁流，也當(dāng)下之，用大承氣湯！

【第257-258條 瘀血下利】

阿和：先生，第257條寫著「病人無(wú)表里證，發(fā)熱七八日，雖脈浮數(shù)者，可下之。假令已下，脈數(shù)不解，合熱則消谷善饑，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵當(dāng)湯」，258條寫著「若脈數(shù)不解，而下不止，必協(xié)熱便膿血也」，這兩條，發(fā)熱脈浮數(shù)，怎么不用解表，反而可以下啊？還有瘀血、便膿血，是咋回事啊？

張仲景：病人無(wú)表里證，就是沒(méi)有惡寒的表證，也沒(méi)有腹?jié)M痛的里證，只是發(fā)熱七八日，脈浮數(shù)，這個(gè)浮數(shù)，不是表證的浮數(shù)，是里熱盛，熱盛于外，所以脈浮數(shù)，里熱已經(jīng)成了，所以可以攻下，用調(diào)胃承氣湯，清里熱。

如果下了之后，脈數(shù)還是不解，說(shuō)明熱邪沒(méi)有和糟粕結(jié)在一起，反而和血結(jié)在一起了，變成了瘀血，瘀血化熱，所以消谷善饑，吃得多還容易餓，到六七天又不大便，就是瘀血堵了，所以用抵當(dāng)湯，破血逐瘀。

如果下了之后，脈數(shù)不解，還一直拉肚子，止不住，是熱邪跑到了腸道里，灼傷了腸道的血絡(luò)，就會(huì)便膿血，變成痢疾了。

阿和：弟子明白了！無(wú)表里證的發(fā)熱脈數(shù)，是里熱，可下之；下后脈數(shù)不解，消谷善饑不大便，是瘀血，用抵當(dāng)湯；下利不止，是熱傷血絡(luò)，便膿血！

【第259-262條 發(fā)黃證治】

阿和：先生，最后這幾條，全是發(fā)黃的證治對(duì)吧？259條寫著「?jìng)l(fā)汗已，身目為黃，所以然者，以寒濕在里不解故也。以為不可下也，于寒濕中求之」，這條的發(fā)黃，和之前的濕熱發(fā)黃不一樣，是寒濕發(fā)黃對(duì)吧？

張仲景：沒(méi)錯(cuò)！發(fā)黃分兩種，一種是陽(yáng)黃，濕熱發(fā)黃，就是之前講的茵陳蒿湯證，黃色鮮明，像橘子皮一樣，有里熱證；還有一種是陰黃，寒濕發(fā)黃，就是這條講的，發(fā)汗之后，傷了陽(yáng)氣，脾胃虛寒，寒濕在里，熏蒸全身，所以發(fā)黃，黃色是暗沉的，像煙熏的一樣，沒(méi)有熱象，反而有怕冷、大便溏、舌淡苔白膩，這種絕對(duì)不能用寒涼藥攻下，也不能用茵陳蒿湯，要「于寒濕中求之」，用溫陽(yáng)散寒、健脾化濕的法子，比如茵陳術(shù)附湯之類的。

阿和：弟子明白了！發(fā)黃分陽(yáng)黃濕熱、陰黃寒濕，陰黃絕對(duì)不能用寒涼藥，要溫化寒濕！

阿和：那260條的「?jìng)甙巳?，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之」，就是陽(yáng)黃的正證對(duì)吧？和236條的茵陳蒿湯證是一樣的，身黃鮮明、小便不利、腹?jié)M，濕熱瘀結(jié)在里，對(duì)吧？

張仲景：一點(diǎn)沒(méi)錯(cuò)！身黃如橘子色，是陽(yáng)黃的標(biāo)志性特點(diǎn)，小便不利，濕不得泄，腹微滿，是里實(shí)，濕熱瘀結(jié)，所以還是用茵陳蒿湯，清熱利濕退黃。

阿和：那261條的「?jìng)睃S，發(fā)熱，梔子柏皮湯主之」，這個(gè)發(fā)黃，和茵陳蒿湯證有啥區(qū)別??？

張仲景：梔子柏皮湯證的發(fā)黃，是只有熱，沒(méi)有濕，或者濕很輕，只有身黃、發(fā)熱，沒(méi)有腹?jié)M、小便不利的里實(shí)、濕阻的癥狀，是單純的陽(yáng)明里熱盛，熱邪熏蒸導(dǎo)致的發(fā)黃，所以用梔子柏皮湯，梔子、黃柏清熱，炙甘草護(hù)脾胃，專門清熱退黃，沒(méi)有利濕的藥，和茵陳蒿湯的清熱利濕不一樣。

阿和：哦！原來(lái)如此！只有熱沒(méi)有濕的發(fā)黃，用梔子柏皮湯清熱退黃！那262條的「?jìng)鰺嵩诶?，身必黃，麻黃連軺赤小豆湯主之」，這個(gè)發(fā)黃，還有表證對(duì)吧？

張仲景：太對(duì)了！這個(gè)發(fā)黃，是既有里的濕熱瘀結(jié)，又有太陽(yáng)的表證還沒(méi)解，所以除了發(fā)黃，還有惡寒、發(fā)熱、無(wú)汗、身癢這些表證，這個(gè)時(shí)候，不能只清里熱，要解表清里，表里雙解。

麻黃連軺赤小豆湯，麻黃、連軺、杏仁、生姜，解表散邪，把表邪散出去；赤小豆、生梓白皮，清熱利濕；甘草、大棗護(hù)脾胃，一邊解表，一邊清利濕熱，專門治這種發(fā)黃兼有表證的情況。

阿和：弟子全明白了！陽(yáng)明發(fā)黃分四種：

1. 濕熱并重、里實(shí)腹?jié)M，用茵陳蒿湯；

2. 單純里熱、濕邪不重，用梔子柏皮湯；

3. 濕熱發(fā)黃、兼有表證，用麻黃連軺赤小豆湯；

4. 寒濕陰黃，用溫陽(yáng)散寒、健脾化濕的法子，絕對(duì)不能用寒涼藥！

張仲景：沒(méi)錯(cuò)！你把這四個(gè)分清楚，黃疸的治法就全掌握了，陽(yáng)明病篇的核心內(nèi)容，也就全學(xué)透了。

阿和：弟子謝先生教誨！把陽(yáng)明病從來(lái)路、提綱、外證、分類、主方、變證、禁忌、發(fā)黃、蓄血，全刻在骨子里了！