探案丨雞鴨惹肺炎，不是禽流感還會(huì)是啥？
原創(chuàng) 蘇逸 金文婷等 SIFIC感染視界
作者：蘇逸 金文婷 馬玉燕
審閱：胡必杰 潘玨一、病史簡(jiǎn)介女性，65歲，江西人，2021-11-30入中山醫(yī)院感染病科。主訴：發(fā)熱1周現(xiàn)病史：
患者11-23起發(fā)熱，Tmax 41℃，伴咳嗽咳痰，痰不易咳出，伴乏力，無鼻塞、流涕、咽痛、頭痛，不伴胸悶、氣急。當(dāng)?shù)夭閃BC 6.75X10^9/L，N 58%，CRP 103.7mg/L，先后予哌拉西林/他唑巴坦、頭孢呋辛酯抗感染體溫及咳嗽咳痰無好轉(zhuǎn)。
11-29 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查WBC 11.79X10^9/L，N 80%，CRP 200.56mg/L，胸部CT：右肺下葉炎癥。
當(dāng)日至我院查 PCT 1.23ng/mL；ALT/AST 67/52U/L；UN 4.2mmol/L；Scr? 65umol/L，為進(jìn)一步診療收入我科。
患者自患病以來，精神可，納可，夜眠可，二便無殊，體重近期無明顯下降。
否認(rèn)既往慢性病史，家中飼養(yǎng)成群雞鴨。
二、入院檢查【體格檢查】
T：37.8℃ P：96次/分? R：20次/分? ? BP：98/68 mmHg 。
神清，全身皮膚無皮疹，未及腫大淋巴結(jié)。右下肺呼吸音低，可聞及啰音，心律齊，未及瓣膜雜音，腹軟，肝脾肋下未及。
【實(shí)驗(yàn)室檢查】
血常規(guī)：WBC 6.26X10^9/L；N 76.4%；HB 112 g/l；PLT? 293X10^9/L；
尿常規(guī)：尿蛋白陰性，尿隱血（++），尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)8/uL，尿白細(xì)胞計(jì)數(shù) 9/uL，余正常；
炎癥標(biāo)志物：CRP 332.2 mg/L；ESR 105 mm/H；PCT 1.06 ng/mL；
ALT 107U/L，AST 210U/L，LDH 420U/L，腎功能均正常；
T-SPOT.TB A/B：1/0；隱球菌莢膜抗原：陰性；EBV-DNA/CMV-DNA ：陰性；
自身抗體：均陰性；ANCA （-）；
細(xì)胞免疫：B淋巴細(xì)胞：235cells/ul；CD4 573 cells/ul；CD8 265 cells/ul；CD4/CD8 2.2；
痰細(xì)菌、真菌涂片+培養(yǎng)：均陰性
血?dú)夥治觯篜H 7.41， PaO2 31mmHg，PaCO2 48mmHg，SpO2（考慮靜脈血，床旁同步不吸氧氧飽和96%）
【輔助檢查】
心電圖：竇性心律，頻發(fā)室性早搏
心超：中重度二尖瓣狹窄及輕度反流；心包極少量積液
三、臨床分析患者老年女性，急性起病，表現(xiàn)為發(fā)熱伴咳嗽咳痰，實(shí)驗(yàn)室檢查示炎癥標(biāo)記物升高，常規(guī)抗感染治療效果欠佳，需考慮一下幾種原因：1、社區(qū)獲得性肺炎：
典型細(xì)菌性感染：肺炎鏈球菌是CAP最常見的病原體，其他常見的病原體還有流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌，這一類病原體對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素常常敏感。該患者雖然臨床表現(xiàn)存在發(fā)熱及咳嗽咳痰，但在外院使用一周的β-內(nèi)酰胺類抗生素，效果不佳，細(xì)菌性感染的可能性較小。
非典型病原體感染：支原體、衣原體、軍團(tuán)菌是最常見的非典型病原體，其他非典型病原體還包括鸚鵡熱衣原體、貝納柯克斯體等?；颊卟〕讨形词褂眠^涵蓋非典型病原體的藥物，病情未有好轉(zhuǎn)，非典型病原體感染不能除外。可在治療過程中加用抗非典型病原體藥物，同時(shí)進(jìn)一步完善病原學(xué)檢測(cè)。
呼吸道病毒：常見的呼吸道病毒為甲型、乙型流感病毒、鼻病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等；結(jié)合患者有雞群鴨群接觸史，禽流感亦需要考慮。病毒性肺炎臨床可表現(xiàn)為發(fā)熱咳嗽咳痰伴有炎癥標(biāo)記物升高，肺部影像學(xué)雙側(cè)多見，出現(xiàn)磨玻璃樣或間質(zhì)樣的改變，患者病程一周，表現(xiàn)為單側(cè)肺局部的實(shí)變影與常見的病毒性肺炎改變有所不同。確診需進(jìn)一步依靠病原學(xué)檢測(cè)。
2、非感染性疾病風(fēng)濕性疾病累及肺部也可以導(dǎo)致類似肺部感染的表現(xiàn)，此病例常規(guī)抗感染治療效果不佳，尿常規(guī)中尿隱血++，雖然風(fēng)濕抗體及ANCA均為陰性，風(fēng)濕性疾病累及肺部可能性亦不能除外。若治療效果不佳，必要時(shí)可行支氣管鏡或肺穿刺檢查明確診斷。四、進(jìn)一步檢查、診治過程和治療反應(yīng)
11-30 考慮細(xì)菌性感染，非典型病原體感染不除外，經(jīng)驗(yàn)性予美羅培南1g q8h+多西環(huán)素0.1g q12h（首劑0.2g）抗感染、保肝等對(duì)癥治療
12-03 痰及血mNGS（均免費(fèi)）回報(bào)均陰性（12-01留）；
12-03 行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮右下肺穿刺活檢；
12-06 血培養(yǎng)回報(bào)陰性（12-01留?。?；
12-06 肺組織mNGS（12-03送檢）：少量鸚鵡熱衣原體（種嚴(yán)格序列數(shù)：10條）；
12-06 停用美羅培南，繼續(xù)多西環(huán)素0.1g q12h口服；
12-07 查血常規(guī)：WBC 6.41X10^9/L，ESR 59mm/H，PCT 0.07ng/mL，CRP 4.7mg/L；胸部CT：右下肺病灶較前明顯吸收；
12-07 予以出院，出院后囑繼續(xù)口服多西環(huán)素0.1g q12h。
12-08? 病理回報(bào)（12-03送檢）：穿刺肺泡組織，肺泡上皮輕度增生，肺泡腔內(nèi)可見中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及肺泡巨噬細(xì)胞，免疫組化Ki67 40%陽(yáng)性，CD68{KP1}組織細(xì)胞（+）；原味雜交：EBER（-），CMV（-）。
體溫變化及用藥
五、最后診斷與診斷依據(jù)最終診斷：社區(qū)獲得性肺炎：鸚鵡熱衣原體感染診斷依據(jù)：患者老年女性，急性起病，表現(xiàn)為發(fā)熱伴咳嗽咳痰，實(shí)驗(yàn)室檢查示炎癥標(biāo)記物升高，胸部CT示右下肺多發(fā)團(tuán)塊、實(shí)變，常規(guī)抗感染治療效果欠佳，入院后行肺穿刺活檢，肺組織mNGS示鸚鵡熱衣原體，使用多西環(huán)素治療后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，炎癥標(biāo)記物下降，隨訪影像學(xué)肺部病灶吸收，故診斷成立。六、經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)
鸚鵡熱衣原體感染主要通過鳥類傳播給人類。感染范圍涉及全世界包括美國(guó)、英國(guó)、歐洲、中東和澳大利亞等。鳥類是此病原體主要的宿主，但也有其他動(dòng)物傳播的報(bào)道。人類通常通過吸入干燥糞便中的病原體而感染。鳥類咬傷、嘴部接觸，短暫接觸（如參觀鳥類公園）也與感染傳播有關(guān)。潛伏期通常為5至14天。對(duì)于有鳥類或禽類接觸的患者，臨床醫(yī)生需要警惕不典型病原體的可能。
鸚鵡熱衣原體缺乏常規(guī)檢測(cè)方法，傳統(tǒng)的檢測(cè)技術(shù)鸚鵡熱衣原體的分離和培養(yǎng)效率低，而PCR檢測(cè)在國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院都無法常規(guī)開展。該患者傳統(tǒng)微生物學(xué)檢驗(yàn)方法均為陰性，而使用新型的mNGS檢測(cè)技術(shù)快速檢測(cè)出鸚鵡熱衣原體，輔助臨床醫(yī)生快速識(shí)別該類疾病，及時(shí)調(diào)整后續(xù)治療方案，極大提高了該疾病的預(yù)后。
目前尚無宏基因二代測(cè)序技術(shù)用于診斷鸚鵡熱衣原體感染的大規(guī)模研究，因此對(duì)mNGS結(jié)果的解讀且沒有統(tǒng)一的判斷標(biāo)準(zhǔn)。有文獻(xiàn)報(bào)告通過檢測(cè)不同呼吸道標(biāo)本發(fā)現(xiàn)，肺泡灌洗液是一種較好的呼吸道標(biāo)本類型。由于既往研究未發(fā)現(xiàn)呼吸道標(biāo)本存在鸚鵡熱衣原體的污染或作為背景菌，所以一旦檢出鸚鵡熱衣原體序列，就需要高度考慮該類疾?。缓罄m(xù)結(jié)合接觸史、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查可明確診斷。
鸚鵡熱衣原體肺炎影像學(xué)表現(xiàn)最常累及肺下葉，以單側(cè)單葉多見，約80%為大葉性實(shí)變影。1/4患者有多葉性改變，胸腔積液很少見。本例患者影像學(xué)表現(xiàn)較為典型。實(shí)驗(yàn)室檢查往往表現(xiàn)為白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，ESR和CRP升高，可伴有肝酶異常、低鈉血癥、血清肌酐和血尿素氮輕度升高等表現(xiàn)。該例患者免疫狀況良好，無基礎(chǔ)疾病，在疾病早期經(jīng)驗(yàn)性治療期間使用了可覆蓋鸚鵡熱衣原體的多西環(huán)素，使疾病及時(shí)得到控制，阻止了肺部感染的重癥化，最終預(yù)后良好。
參考文獻(xiàn)
[1] Rybarczyk J,Verstele C,Lernout T,et al. Human psitacosis: a review with emphasis on surveilance in Belgium[J]. Acta Clin Belg,2020,75(1):42-48。
[2] HOGERWERF L，DE GIER B，BAAN B，et al. Chlamydia psittaci ( psittacosis) as a cause of community-acquired pneumonia: a systematic review and mela-analysis[J]. Epidemiol Infect,2017,145 (15) : 3096-3105．
