一、案情簡(jiǎn)介

2024年11月13日，內(nèi)蒙古扎蘭屯市的趙女士在家使用液化氣做飯時(shí)，突然發(fā)生煤氣泄漏并爆炸，她全身多處被火焰燒傷，趕緊送往醫(yī)院搶救，一進(jìn)醫(yī)院診斷為“65%周身多處火焰燒傷Ⅲ°”，還伴有低血容量性休克及吸入性損傷，一度情況十分危險(xiǎn)，經(jīng)過(guò)十多天在ICU治療，趙女士脫離危險(xiǎn)后出院。

事故發(fā)生前，半年之時(shí)，她給自己購(gòu)置了一份終身重大疾病保險(xiǎn)，其基本保額達(dá)7萬(wàn)元。在合同里清楚地寫(xiě)著“中度Ⅲ度燒傷”屬于輕癥賠付項(xiàng)目當(dāng)中的一項(xiàng)。不過(guò)當(dāng)她向保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)時(shí)，卻收到了一份《拒絕給付保險(xiǎn)金通知書(shū)》，緣由是她的Ⅲ度燒傷面積未達(dá)到條款所規(guī)定的賠付標(biāo)準(zhǔn)。

近些年來(lái)這類(lèi)案例并非稀罕之事，就因Ⅲ度燒傷未達(dá)“嚴(yán)重”程度便被拒賠的情況極為常見(jiàn)，尤其是在“中度Ⅲ度燒傷”方面保險(xiǎn)公司常常以“面積不夠”“計(jì)算方式有誤”等緣由來(lái)拒賠，致使眾多患者在身體受傷之后，還要在心理與經(jīng)濟(jì)上承受較大壓力。

作為一名有基層法院?jiǎn)T額法官經(jīng)歷且審理過(guò)百來(lái)起保險(xiǎn)糾紛案件的律師，我十分清楚這類(lèi)案件背后的法律邏輯與裁判標(biāo)準(zhǔn)；正因如此，我更清楚地察覺(jué)到：眾多被拒賠的情形，并非患者不符合醫(yī)學(xué)上所說(shuō)的“重傷”而是保險(xiǎn)公司利用格式條款設(shè)置障礙，將臨床醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)與保險(xiǎn)合同的定義相分離，從而借此逃避賠付責(zé)任。

今天我們就以“中度Ⅲ度燒傷”為例深入剖析重疾險(xiǎn)拒賠背后的法律真相。

二、保險(xiǎn)合同如何定義“中度Ⅲ度燒傷”

我們先來(lái)看一份典型的重疾險(xiǎn)合同中對(duì)“中度Ⅲ度燒傷”的定義：

指燒傷程度為Ⅲ度，且Ⅲ度燒傷的面積達(dá)到全身體表面積的15%或15%以上，且未達(dá)到重大疾病“嚴(yán)重Ⅲ度燒傷”的給付標(biāo)準(zhǔn)。體表面積根據(jù)《中國(guó)新九分法》計(jì)算。

這看似清晰明了的一句話(huà)，實(shí)則暗藏玄機(jī)。

首先“Ⅲ度燒傷”，這是一個(gè)專(zhuān)業(yè)的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，指的是皮膚全層——也就是包含表皮、真皮以及皮下組織均遭受了嚴(yán)重的損害。這種損傷，通常需要借助植皮手術(shù)來(lái)進(jìn)行治療。愈合之后，往往會(huì)遺留非常明顯的疤痕；若情況更為嚴(yán)重的話(huà)，還可能引發(fā)功能方面的障礙。在保險(xiǎn)條款中，不但對(duì)燒傷的“深度”提出了明確的要求，與此同時(shí)還設(shè)定了另一項(xiàng)量化的標(biāo)準(zhǔn)，即“燒傷面積須達(dá)到15%”。

其次，《中國(guó)新九分法》作為國(guó)家衛(wèi)生部門(mén)推薦的燒傷面積估算方法，在臨床上廣泛使用。

可問(wèn)題是：這個(gè)辦法主要是用來(lái)做急救評(píng)估的，不是能精確測(cè)量的工具。

比如說(shuō)頭頸部占9%，雙上肢各自占9%，軀干前后部分都占18%，雙下肢也各占18%啥的像這樣大概的劃分，在實(shí)際診療的時(shí)候常常得結(jié)合手掌法來(lái)做修正。

但當(dāng)保險(xiǎn)公司采用此策略時(shí)，其執(zhí)行方式往往過(guò)于刻板和教條化。它完全忽略了個(gè)體差異以及醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)判斷的合理性因素。

更為要緊的是，這類(lèi)條款，是典型的由保險(xiǎn)人提供的格式條款，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法(2015修正)》第三十條規(guī)定：

“采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋?！?/span>

這就意味著，就算條款文字表面看著挺清楚，只要有兩種合理的理解情況，法院就得傾向去保護(hù)弱勢(shì)的那一方，也就是被保險(xiǎn)人。

在我過(guò)去審理的一起類(lèi)似案件中，原告雖經(jīng)醫(yī)院確診為“Ⅲ度燒傷”，但病歷記載的總面積為14.8%略低于15%的標(biāo)準(zhǔn)線(xiàn)。

保險(xiǎn)公司據(jù)此拒賠。

不過(guò)在庭審的時(shí)候，主治醫(yī)師出庭作證說(shuō)：“因?yàn)闊齻吘売羞^(guò)渡區(qū)域，實(shí)際清創(chuàng)之后確認(rèn)的Ⅲ度創(chuàng)面都超過(guò)15%，就是一開(kāi)始評(píng)估得比較保守?！弊罱K法院采納了有利于患者的解釋?zhuān)袥Q保險(xiǎn)公司賠付

這正是司法實(shí)踐中對(duì)格式條款進(jìn)行“不利解釋原則”的體現(xiàn)。而這一點(diǎn)，恰恰是普通消費(fèi)者難以察覺(jué)、卻極為重要的法律武器。

值得一提的是，我在一家大型保險(xiǎn)公司擔(dān)任法律顧問(wèn)期間，參與過(guò)修訂好幾種健康險(xiǎn)產(chǎn)品的條款設(shè)計(jì)，正因?yàn)檫@件事，我對(duì)那些“技術(shù)性門(mén)檻”背后的商業(yè)邏輯有很深的了解：它們不只是為了控制風(fēng)險(xiǎn)，大多時(shí)候是要在理賠方面設(shè)置一道“合法拒賠”的防火墻。

三、如何判斷自己是否符合“中度Ⅲ度燒傷”理賠條件

碰到拒賠情況，頭一件事兒不是發(fā)火或者妥協(xié)，而是平心靜氣分析自己的情況到底是不是真的屬于保障范圍之內(nèi)，下面有三個(gè)關(guān)鍵的判斷維度，建議一項(xiàng)一項(xiàng)去對(duì)照：

1.醫(yī)學(xué)診斷是否明確標(biāo)注“Ⅲ度燒傷”

如果病歷記錄是“深Ⅱ度”，或者“Ⅱ度、Ⅲ度混合燒傷”，保險(xiǎn)公司或許會(huì)覺(jué)得不符合純Ⅲ度燒傷的情形。需留意部分醫(yī)院因?yàn)楸容^謹(jǐn)慎，在初期診斷時(shí)常常表述為“可疑Ⅲ度”，或是“擬作Ⅲ度”。此時(shí)應(yīng)當(dāng)請(qǐng)主治醫(yī)師增添詳細(xì)的說(shuō)明，亦或開(kāi)具正規(guī)的病情證明，以便明確確認(rèn)燒傷深度。

特別需要注意：有些保險(xiǎn)公司，會(huì)在條款里，較為著重地強(qiáng)調(diào)“需由三甲醫(yī)院，出具正式診斷”。不過(guò)實(shí)際上，《保險(xiǎn)法》并沒(méi)有給保險(xiǎn)公司，設(shè)定更多額外舉證方面的門(mén)檻權(quán)限。只要是具備資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，依照規(guī)定所做出的診斷，皆具有法律層面的效力。

2.燒傷面積是否達(dá)到15%，如何計(jì)算

這里涉及兩個(gè)層面的問(wèn)題。

其一為數(shù)據(jù)來(lái)源，病歷里對(duì)燒傷面積的描述具不具體？有無(wú)《燒傷面積評(píng)估圖》或者護(hù)理記錄來(lái)作佐證？要是僅有像“大面積燒傷”這樣籠統(tǒng)的說(shuō)法，那就得去調(diào)取原始醫(yī)療檔案，必要的時(shí)候還得申請(qǐng)醫(yī)療鑒定。

二是計(jì)算方式，雖說(shuō)條款里寫(xiě)著“依照《中國(guó)新九分法》”，可這也不排除別的輔助辦法能派上用場(chǎng)，

打個(gè)比方，“手掌法”的原理是，患者五指并攏后的手心面積大約相當(dāng)于其體表總面積1%，這一方法在小范圍燒傷評(píng)估中尤為精準(zhǔn)。

曾經(jīng)有這么一個(gè)案例，當(dāng)事人雙足底是Ⅲ度燒傷，總面積大概有14，3%不過(guò)用手掌法來(lái)測(cè)算的話(huà)，實(shí)際都快到15，2%。

我們以此提出異議，最終促成保險(xiǎn)公司重新核定。

3.是否已被認(rèn)定為“重度燒傷”，避免重復(fù)索賠陷阱

條款里特別寫(xiě)明：“并且沒(méi)達(dá)到重大疾病‘嚴(yán)重Ⅲ度燒傷’的給付標(biāo)準(zhǔn)”，這就是說(shuō)，要是你的Ⅲ度燒傷面積超過(guò)20%（普遍標(biāo)準(zhǔn)），按道理是得觸發(fā)“重大疾病”賠付就不能再去要求“中度”賠付咯。

可這并不代表就只能二選一根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十四條：

“保險(xiǎn)合同成立后，投保人按照約定交付保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)人按照約定的時(shí)間開(kāi)始承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任?！?/span>

也就是說(shuō)，只要符合適用條件，不同等級(jí)的疾病狀態(tài)可以分別觸發(fā)相應(yīng)層級(jí)的賠付。關(guān)鍵在于是否存在獨(dú)立的診斷依據(jù)支持兩個(gè)階段的狀態(tài)。

舉個(gè)例子，一位患者一開(kāi)始Ⅲ度燒傷面積是16%，符合“中度”這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)；之后因?yàn)椴l(fā)癥做了截肢，出現(xiàn)了“多個(gè)肢體缺失”這類(lèi)別的重疾情況，在這樣的情況下，完全是能夠先后申請(qǐng)兩次理賠的。

所以可別隨便就信了保險(xiǎn)公司“只能賠一回”這話(huà)得具體瞅瞅條款結(jié)構(gòu)，還有事故發(fā)展的過(guò)程，

四、保險(xiǎn)公司常見(jiàn)的拒賠理由及專(zhuān)業(yè)反駁策略

在處理此類(lèi)案件過(guò)程中，我發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)公司拒賠主要集中在以下幾點(diǎn)，每一點(diǎn)背后都有相應(yīng)的法律應(yīng)對(duì)路徑：

拒賠理由一：“病歷記載面積不足15%”

這是最常見(jiàn)也是最具迷惑性的抗辯。表面上看，數(shù)字差之毫厘，實(shí)則關(guān)乎數(shù)萬(wàn)元賠付。

反駁要點(diǎn)：

著重指出，醫(yī)學(xué)診斷有著階段性的特點(diǎn)，最初的評(píng)估或許會(huì)比較保守；

提供出院記錄、手術(shù)記錄、換藥記錄等證據(jù)鏈，證明最終清創(chuàng)確認(rèn)的Ⅲ度創(chuàng)面已達(dá)標(biāo)準(zhǔn)；

援引《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第九十二條：“私文書(shū)證的真實(shí)性，由主張的一方當(dāng)事人承擔(dān)舉證責(zé)任?！?/span>要是保險(xiǎn)公司對(duì)病歷真實(shí)性有疑問(wèn)，應(yīng)該拿出反證來(lái)，不能光自己否定。

我在辦理一起吉林地區(qū)的燒傷理賠案件時(shí)，客戶(hù)的病歷初診寫(xiě)著“14%”，但我們調(diào)取了每日的護(hù)理記錄，發(fā)現(xiàn)到了第七天，醫(yī)生在查房記錄中寫(xiě)道“焦痂脫落的區(qū)域變大，Ⅲ度創(chuàng)面大概有16%”，這個(gè)細(xì)節(jié)成為了翻盤(pán)的關(guān)鍵所在。

拒賠理由二：“未按《中國(guó)新九分法》計(jì)算”

保險(xiǎn)公司常以此為由排除其他測(cè)算方式，制造技術(shù)壁壘。

反駁要點(diǎn)：

明確指出，《中國(guó)新九分法》僅僅只是當(dāng)作參考的標(biāo)準(zhǔn)，不是唯一的法定計(jì)量辦法；

引用中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著的《臨床技術(shù)操作規(guī)范·燒傷分冊(cè)》中關(guān)于綜合評(píng)估的規(guī)定，說(shuō)明臨床實(shí)踐中允許結(jié)合多種方法；

著重指出，保險(xiǎn)條款不能違背普遍的醫(yī)學(xué)常識(shí)，不然就有可能成為“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”，得去履行提示說(shuō)明的義務(wù)（依據(jù)《保險(xiǎn)法》第十七條。

值得一提的是，在黑龍江中級(jí)法院的一樁判例里，法院明明白白地說(shuō)：“保險(xiǎn)公司可不能死板地套用九分法，把臨床實(shí)際情況給忽略了，不然就會(huì)讓保險(xiǎn)目的泡湯，”

拒賠理由三：“該條款不屬于免責(zé)條款，無(wú)需特別提示”

這是保險(xiǎn)公司常用的那類(lèi)話(huà)術(shù)，就是想要躲開(kāi)《保險(xiǎn)法》第十七條里說(shuō)的“明確說(shuō)明義務(wù)”的管束

反駁要點(diǎn)：

就算“中度Ⅲ度燒傷”出現(xiàn)在“保險(xiǎn)責(zé)任”里頭其實(shí)它從根本上來(lái)說(shuō)就是對(duì)賠付條件的限制，算得上是“藏著的免責(zé)條款”；

最高人民法院相關(guān)指導(dǎo)意見(jiàn)指出：凡實(shí)質(zhì)上減輕或免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，無(wú)論置于何處，均應(yīng)視為免責(zé)條款；

要是在買(mǎi)保險(xiǎn)的時(shí)候，沒(méi)把“15%”這個(gè)關(guān)鍵數(shù)值好好地提醒（例如通過(guò)加粗、單獨(dú)進(jìn)行簽字確認(rèn)這類(lèi)操作），這樣就能夠去要求這個(gè)條款不生效。

我在法院任職期間審結(jié)的一起案件中，被告保險(xiǎn)公司雖提供了電子投保流程截圖，顯示客戶(hù)點(diǎn)擊了“已閱讀條款”，但未能提供語(yǔ)音或視頻證據(jù)證明其對(duì)“面積門(mén)檻”進(jìn)行了通俗化解釋。最終法院認(rèn)定其未盡說(shuō)明義務(wù)，判決賠付。

拒賠理由四：“客戶(hù)存在虛假報(bào)案或故意攬責(zé)”

個(gè)別案件中，保險(xiǎn)公司懷疑客戶(hù)為獲取賠償虛構(gòu)事故經(jīng)過(guò)。

反駁要點(diǎn)：

要求保險(xiǎn)公司提供充分證據(jù)，僅憑主觀(guān)推測(cè)不能推翻理賠權(quán)利；

要是涉及第三方責(zé)任，像別人的車(chē)著火把自己的車(chē)給引燃了這類(lèi)情況，客戶(hù)要是選擇向自己車(chē)的保險(xiǎn)公司去索賠，這可是合法的權(quán)利，就是代位追償那個(gè)制度哈；

就算簽了“放棄索賠申請(qǐng)書(shū)”，也得去瞅瞅是不是在被誤導(dǎo)或者脅迫的情況下簽的，而且內(nèi)容得清清楚楚把這次事故的所有損失都涵蓋進(jìn)去。

正如寧夏中衛(wèi)市法院判決所強(qiáng)調(diào)：“保險(xiǎn)公司委托的公估公司制作的格式文書(shū)，若無(wú)顯著提示，不能當(dāng)然視為客戶(hù)真實(shí)意思表示?！?/span>

結(jié)語(yǔ)

燒傷，是一種極為痛苦的身體創(chuàng)傷與深刻的人生經(jīng)歷。那些曾經(jīng)經(jīng)歷過(guò)Ⅲ度嚴(yán)重程度的患者們不僅要忍受長(zhǎng)達(dá)數(shù)月的換藥、植皮及康復(fù)訓(xùn)練等治療的艱辛過(guò)程和漫長(zhǎng)恢復(fù)期外還需面臨外貌改變帶來(lái)心靈上負(fù)擔(dān)甚至可能導(dǎo)致社交生活上的阻礙和社會(huì)歧視挑戰(zhàn)的存在他們購(gòu)買(mǎi)重疾險(xiǎn)并非為了追求經(jīng)濟(jì)利益而是希望在不幸降臨之時(shí)能夠擁有一份尊嚴(yán)的保障以及面對(duì)困境時(shí)的底氣支持從而更好地應(yīng)對(duì)身心雙重壓力渡過(guò)難關(guān)獲得更好的生活質(zhì)量和生活信心

可實(shí)際的情況，有些保險(xiǎn)公司，把“救命的錢(qián)”，弄成了“扯皮的破事”，他們用那些，難懂的專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)，嚴(yán)格的量化標(biāo)準(zhǔn)，復(fù)雜的理賠流程，筑起一道道隱形的墻，把真正需要幫助的人，給擋在了外面。

身為一名畢業(yè)于985高校法學(xué)院、有著法官和法律顧問(wèn)雙重經(jīng)歷的執(zhí)業(yè)律師，我一直堅(jiān)信：法律的意義可不單單是去解釋條文，更關(guān)鍵的是守護(hù)公平。

當(dāng)我們面對(duì)一份拒賠通知時(shí)，不應(yīng)只是被動(dòng)接受，而應(yīng)主動(dòng)追問(wèn)：這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是否合理？這個(gè)解釋是否唯一？這家公司在銷(xiāo)售時(shí)，有沒(méi)有真正讓我明白這意味著什么？

保險(xiǎn)的本質(zhì)是風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，而不是文字游戲。當(dāng)一個(gè)人躺在病床上，看著自己裸露的肌腱和焦黑的皮膚，他不需要一個(gè)會(huì)計(jì)來(lái)核算他的傷有多“夠格”他需要的是一個(gè)承諾兌現(xiàn)的社會(huì)契約。

所以，請(qǐng)記住，不要輕信保險(xiǎn)公司的口頭答復(fù)，不要放棄調(diào)取完整病歷的權(quán)利，更不要因?yàn)橐淮尉苜r就放棄維權(quán)。

你手里頭的每一份醫(yī)療記錄、每一回通話(huà)錄音、每一張繳費(fèi)憑證，都極有可能成為撬動(dòng)公正的那個(gè)支點(diǎn)。