主動(dòng)脈瓣人工瓣膜置換成為治療主動(dòng)脈瓣疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”已經(jīng)十分成熟，其手術(shù)安全性和有效性已被千萬(wàn)個(gè)手術(shù)病案所證實(shí)，患者因?yàn)槿斯ぐ昴さ某霈F(xiàn)，得以重獲接近正常人的主動(dòng)脈瓣功能，從而恢復(fù)正常的心臟機(jī)能，得到生活質(zhì)量以及生存壽命的獲益。
然而眾所周知，機(jī)械瓣置換術(shù)后需要長(zhǎng)期服用抗凝藥物導(dǎo)致的各種不便以及并發(fā)癥（抗凝不足導(dǎo)致機(jī)械瓣功能異常及重要臟器血栓栓塞，抗凝過(guò)度導(dǎo)致的各種出血等）以及生物瓣的遠(yuǎn)期衰敗需要再次手術(shù)，都使得許多患者在面對(duì)手術(shù)時(shí)心生猶豫，望而卻步。出于對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的期盼和對(duì)更好手術(shù)方式的希望，許多患者在面臨需要手術(shù)時(shí)會(huì)問(wèn)心外科醫(yī)生是否存在不用換瓣的手術(shù)來(lái)治療主動(dòng)脈瓣膜疾病從而避免患瓣導(dǎo)致的各種近遠(yuǎn)期問(wèn)題，通常國(guó)內(nèi)患者得到的答案都近乎 “簡(jiǎn)單粗暴” ——只能換瓣。無(wú)可否認(rèn)，主動(dòng)脈瓣置換無(wú)論從手術(shù)指征、技術(shù)成熟、近遠(yuǎn)期療效上都經(jīng)得起考驗(yàn)。但是真的所有主動(dòng)脈瓣疾病患者都只能接受這“不太完美”的手術(shù)方式嗎？ 難道沒(méi)有手術(shù)方式可以既糾正瓣膜功能異常同時(shí)保留自身的瓣膜組織？ 年輕患者只能接受機(jī)械瓣膜置換后終身抗凝的結(jié)局嗎？
簡(jiǎn)而言之可以不換人工瓣膜嗎?
是時(shí)候了解一下主動(dòng)脈瓣修復(fù)術(shù)！??！
在介紹主動(dòng)脈瓣修復(fù)術(shù)前，有必要向大家簡(jiǎn)單介紹主動(dòng)脈瓣疾病的一些基本知識(shí)，通過(guò)這些知識(shí)既可以?huà)叱颊咝闹械囊恍┏Ｒ?jiàn)的疑惑，也可以在此基礎(chǔ)上更好的了解主動(dòng)脈瓣修復(fù)術(shù)的適用范圍，其相對(duì)于瓣膜置換的最大優(yōu)勢(shì)是什么，不足之處是什么，從而能夠結(jié)合自身病情對(duì)手術(shù)選擇心里有底，消除對(duì)手術(shù)的恐懼和誤解，對(duì)手術(shù)治療的理解有正確方向。
成人心臟瓣膜疾病中，主動(dòng)脈瓣疾病根據(jù)功能異常主要分為主動(dòng)脈關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣狹窄以及關(guān)閉不全合并狹窄，由致病原因分類(lèi)可以大致分為風(fēng)濕性、退行性、感染性、主動(dòng)脈根部異常（根部瘤，主動(dòng)脈夾層等）以及結(jié)締組織?。R方綜合征等），依據(jù)瓣膜結(jié)構(gòu)形態(tài)又可分為正常的三瓣葉結(jié)構(gòu)、先天性二葉畸形、單瓣葉及四葉畸形（其中先天性二葉畸形是最為常見(jiàn)的先天性瓣膜畸形，占人群的1％）。
主動(dòng)脈瓣狹窄—收縮期瓣膜因?yàn)殚_(kāi)放受限導(dǎo)致左心室射血受阻 左圖：正常開(kāi)放的主動(dòng)脈瓣 右圖：主動(dòng)脈瓣狹窄
主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全—舒張期瓣膜關(guān)閉不全導(dǎo)致血液反流入左心室 左圖：正常關(guān)閉的主動(dòng)脈瓣 右圖：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全
正常主動(dòng)脈瓣術(shù)中三瓣葉閉合完全
風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全合并狹窄
退行性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全合并瓣葉脫垂
先天性主動(dòng)脈二葉畸形合并關(guān)閉不全
根據(jù)以上主動(dòng)脈瓣疾病真實(shí)圖示，我們不難理解，將病變的瓣膜剪去然后換上機(jī)械或者生物人工瓣膜，患者就能擁有正常瓣膜功能的替代物，從而恢復(fù)正常的瓣膜開(kāi)啟和閉合功能，術(shù)后理論上心臟的射血在人工瓣膜單向閥門(mén)的作用下，能夠既無(wú)阻礙同時(shí)也保證血流不回流入心腔，減輕心臟負(fù)擔(dān)避免遠(yuǎn)期發(fā)生心功能衰竭。
生物瓣 機(jī)械瓣
主動(dòng)脈瓣生物瓣置換術(shù)中觀
機(jī)械瓣因其耐久性，術(shù)后理論上可持續(xù)終生，因此廣泛應(yīng)用于年輕患者。但由于機(jī)械瓣的非生物性材質(zhì)在沒(méi)有抗凝藥物保護(hù)下極易產(chǎn)生血栓，血栓形成則容易導(dǎo)致機(jī)械瓣功能障礙，而血栓脫落隨血流至重要臟器則可導(dǎo)致如腦動(dòng)脈栓塞，腸系膜動(dòng)脈栓塞，腎梗死等重要臟器缺血壞死，因此患者必須術(shù)后長(zhǎng)期服用華法林使血液控制在低凝狀態(tài)以保證機(jī)械瓣上不形成血栓，然而華法林作為目前唯一機(jī)械瓣術(shù)后抗凝藥物，其服用劑量因人而異，需要頻繁檢測(cè)凝血指標(biāo)以調(diào)整藥物使用劑量，達(dá)到治療所需效果與過(guò)度抗凝之間的界限很窄，所以需要密切化驗(yàn)監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整藥物劑量 ——?簡(jiǎn)而言之華法林吃少了，抗凝不達(dá)標(biāo)，機(jī)械瓣上會(huì)長(zhǎng)血栓；吃多了，過(guò)度抗凝，則出血風(fēng)險(xiǎn)增加，可導(dǎo)致皮下血腫淤斑、腦出血，消化道出血，眼底出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，輕則導(dǎo)致貧血，臟器功能障礙，重則危及生命。
抗凝過(guò)度皮下大面積血腫
抗凝不足機(jī)械瓣血栓及纖維組織增生功能障礙
因此機(jī)械瓣患者術(shù)后在華法林這把 “雙刃劍?” 的 “挾持” 下，生活質(zhì)量受到較大的影響，對(duì)于較高體力活動(dòng)要求的年輕人來(lái)說(shuō)，出血風(fēng)險(xiǎn)更是帶來(lái)了生活、工作及娛樂(lè)多方面的限制：日常生活外傷，體育活動(dòng)的身體碰撞，懷孕妊娠，牙科操作等都會(huì)因服用華法林而增加風(fēng)險(xiǎn)。而生物瓣因其組織兼容性好，術(shù)后在3-6個(gè)月常規(guī)抗凝后即可停止服藥，然而由于植入的生物瓣膜沒(méi)有代謝及生物活性，其自然衰敗過(guò)程決定理論壽命為15到20年?（目前臨床可用最好的生物瓣），因此臨床上一般用于年齡較大的患者（大于55－60歲），但對(duì)于不適合抗凝，有抗凝風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于生活質(zhì)量要求較高的患者，目前許多歐美以及部分國(guó)內(nèi)心臟外科中心也將生物瓣應(yīng)用于這類(lèi)低齡人群，但這類(lèi)患者術(shù)后面臨遠(yuǎn)期再次換瓣手術(shù)的幾率必然高于機(jī)械瓣，因此這也限制了生物瓣膜在年輕患者中的應(yīng)用，畢竟沒(méi)有人希望自己經(jīng)歷兩次心臟換瓣手術(shù)。
生物瓣各種衰敗形式致二次手術(shù) （A撕脫 B鈣化 C增生 D感染 E血栓）
人體自身瓣膜因具有活性細(xì)胞組織，有神經(jīng)內(nèi)分泌及一定的修復(fù)調(diào)節(jié)功能，如果可以修復(fù)及保留自身主動(dòng)脈瓣瓣膜就能兼顧瓣膜功能持久性同時(shí)避免長(zhǎng)期口服抗凝藥物的不便和副作用，因此主動(dòng)脈修復(fù)手術(shù)就顯示出其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。眾所周知，心臟二尖瓣的修復(fù)術(shù)在國(guó)內(nèi)高水平的心臟中心已經(jīng)較為普遍，那么患者不禁要問(wèn)，為何主動(dòng)脈瓣修復(fù)遲遲沒(méi)有成為主流手術(shù)惠及病患呢？原因如下：
主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病理機(jī)制復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)遠(yuǎn)比換瓣復(fù)雜；
主動(dòng)脈瓣結(jié)構(gòu)精密復(fù)雜瓣葉組織少而菲薄，手術(shù)容錯(cuò)率低；
主動(dòng)脈瓣修復(fù)手術(shù)時(shí)間較換瓣時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)手術(shù)團(tuán)隊(duì)要求更高；
先天性瓣膜畸形（二葉畸形等）的情況使得修復(fù)機(jī)制更具挑戰(zhàn)；
主動(dòng)脈瓣膜及根部的復(fù)雜結(jié)構(gòu)示意圖 leaflet - 瓣葉 annulus - 瓣環(huán) sinus - 竇部
如果把主動(dòng)脈瓣比喻做一扇門(mén)，那么換瓣手術(shù)好比將門(mén)和門(mén)框一同換掉，安裝全新的門(mén)，而主動(dòng)脈修復(fù)則要針對(duì)門(mén)的關(guān)閉及開(kāi)放障礙進(jìn)行針對(duì)性的糾治。通俗的講一扇門(mén)存在開(kāi)放關(guān)閉障礙，可以是門(mén)板（瓣葉），門(mén)框（瓣環(huán)），門(mén)軸（瓣葉交界）甚至是門(mén)所在的墻壁（主動(dòng)脈根部）出現(xiàn)問(wèn)題，修門(mén)工程因此也要針對(duì)上述所有細(xì)節(jié)具體問(wèn)題具體處理。因此發(fā)現(xiàn)、理解、處理主動(dòng)脈瓣功能異常在主動(dòng)脈瓣修復(fù)的診療中需要分別落實(shí)于 ——
完善的術(shù)前影像學(xué)診斷，精確的病理解剖分型，以及成熟的修復(fù)技術(shù)
David 手術(shù) 主動(dòng)脈根部再植入
三葉瓣瓣葉折疊修補(bǔ)
二葉畸形瓣葉融合瓣松解修補(bǔ)
在術(shù)前CT及3D食道超聲的幫助下，手術(shù)團(tuán)隊(duì)可以做到術(shù)前對(duì)主動(dòng)脈瓣及主動(dòng)脈根部的精準(zhǔn)評(píng)估，從而制定手術(shù)計(jì)劃提高修復(fù)的成功率，縮短手術(shù)時(shí)間，目前主要的主動(dòng)脈瓣及主動(dòng)脈根部修復(fù)技術(shù)包括David 及相應(yīng)改良手術(shù)， Yacoub 及相應(yīng)改良手術(shù)， 瓣葉折疊， 瓣葉去鈣化，瓣環(huán)環(huán)縮加固技術(shù)，瓣葉補(bǔ)片修補(bǔ)技術(shù)，二葉畸形的融合瓣葉松解等等，在充分理解病理機(jī)制的基礎(chǔ)上熟練應(yīng)用上述手術(shù)方式，可以達(dá)到滿(mǎn)意的主動(dòng)脈瓣修復(fù)效果。
根部擴(kuò)張伴有中度關(guān)閉不全患者術(shù)前及Yacoub 術(shù)后CT圖像（上海胸科醫(yī)院心外科版權(quán)所有） *為三瓣葉無(wú)法對(duì)合至大量關(guān)閉不全，術(shù)后瓣膜關(guān)閉呈完美“人”字形關(guān)閉不全消失 術(shù)者——上海胸科醫(yī)院心外科 孔燁教授
David手術(shù)效果（三瓣葉對(duì)合完美）
瓣葉折疊及瓣環(huán)加固瓣膜保留修復(fù)術(shù)中及術(shù)后效果（上海胸科醫(yī)院心外科版權(quán)所有 ） 術(shù)者 ——上海胸科醫(yī)院心外科 孔燁教授
二葉畸形Yacoub手術(shù)效果
二葉畸形融合瓣松解修復(fù)術(shù)后效果
如上述術(shù)中圖片所示，主動(dòng)脈瓣修復(fù)手術(shù)沒(méi)有固定術(shù)式，憑借外科醫(yī)生豐富的經(jīng)驗(yàn)對(duì)致病機(jī)理的深刻理解加之成熟高超的手術(shù)技巧才能獲得理想的手術(shù)效果，在此作者對(duì)適合行主動(dòng)脈瓣修復(fù)手術(shù)的人群及手術(shù)指針作簡(jiǎn)要的歸納以此作為本文的結(jié)尾，并將在以后的文章中具體介紹主動(dòng)脈瓣修復(fù)手術(shù)優(yōu)秀的遠(yuǎn)期效果（三瓣葉修復(fù)后10年免除再次手術(shù)率為93%，二葉畸形修復(fù)后10年免除再次手術(shù)率為80%），極低的瓣膜相關(guān)并發(fā)癥（血栓，出血發(fā)生率基本為零）以及其對(duì)患者遠(yuǎn)期生存的獲益（保留自身瓣膜患者遠(yuǎn)期壽命優(yōu)于瓣膜置換患者）。
目前主動(dòng)脈瓣修復(fù)手術(shù)主要適應(yīng)癥：
以關(guān)閉不全為主的主動(dòng)脈瓣膜異常（輕中度狹窄、瓣膜增厚，根據(jù)術(shù)中情況決定仍有機(jī)會(huì)行瓣膜修復(fù)）
主動(dòng)脈根部瘤，根部擴(kuò)張伴有或不伴有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，部分主動(dòng)脈夾層累及根部患者，結(jié)締組織病如馬方綜合征等
年輕先天性主動(dòng)脈瓣畸形患者，伴有主動(dòng)脈根部及瓣膜功能異常
其他有抗凝禁忌同時(shí)適合修復(fù)的主動(dòng)脈瓣疾病
對(duì)于主動(dòng)脈瓣修復(fù)有進(jìn)一步想要了解的朋友們可以在簡(jiǎn)書(shū)上私信本人，提供相應(yīng)的交流群分享最新的數(shù)據(jù)和國(guó)際趨勢(shì)
