前言
????本系列不談操作～談?wù)勑逓椤?/p>
?（胸外科醫(yī)生更重要的修為在于術(shù)前評估，術(shù)后短期和長期管理 —— We are not butchers ！）
今天我們來看看2022年5月2日，大神Dominique Gossot教授（高手教授）在Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery上的特邀評論“Can complex segmentectomies be simplified??”。 文章主要討論的是江蘇省人民醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院陳亮大神在Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery上發(fā)表的納入46名通過肺下韌帶入路接受個體化S10手術(shù)患者中的創(chuàng)新性intersegmental veins (inter-SVs)技術(shù)。
Gossot D, Seguin-Givelet A. Can complex segmentectomies be simplified? Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2022 May 2:ivac074. doi: 10.1093/icvts/ivac074. Epub ahead of print. PMID: 35511250.
機械翻譯加個人潤色如下：
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?復(fù)雜的肺段切除術(shù)是否可以簡化？
????正如He等人[1]的文章所指出的，人們對腔鏡下亞肺葉切除術(shù)（SLR）的興趣正在增長。JCOG 0802試驗將促進這種興趣，在撰寫這篇社論時，該試驗的結(jié)果正在出版。我們已經(jīng)知道，對于因cT1a-b期腫瘤而接受手術(shù)的患者來說，研究表明肺段手術(shù)組在生存率上有明顯優(yōu)勢。然而，如果外科團隊逐步轉(zhuǎn)向通過SLR治療早期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC），理論上他們將必須掌握任何類型的解剖性肺段切除術(shù)。人們公認(rèn)的是，根據(jù)是否只需要切除一個或多個肺段平面，可以將肺段切除術(shù)分為 "簡單 "和 "復(fù)雜"[2]，但這些所謂的復(fù)雜肺段切除術(shù)在涉及下葉時更是如此。正如許多作者所指出的，這些手術(shù)是一種挑戰(zhàn)[3-6]。這種挑戰(zhàn)既有手術(shù)技術(shù)上的，也有手術(shù)科技上的。部分原因是：(i)肺段血管和支氣管的大量解剖變異，需要在術(shù)前進行三維建模[7]；(ii)下葉的金字塔形狀，使得節(jié)段間平面的分割很精細(xì)[8]。
????因此，本期發(fā)表的He等人[1]的文章是很及時的，因為它提出了一種基于肺段間靜脈（Inter-SVs）的識別技術(shù)。這項工作是基于46名患者的系列手術(shù)，其目的是為了治療，使其成為最大的后基底節(jié)切除術(shù)的經(jīng)驗之一，即S10或S9+10或S10延伸到鄰近的亞肺段。
? ??Endoh等人[9]已經(jīng)提出了后基底段的方法，目的是避免打開肺裂。作者描述了一種在V6靜脈和基底靜脈之間進行后部解剖的技術(shù)，可以識別B10或B9+10支氣管，然后是A10或A9+10動脈。毫無疑問，這種技術(shù)很有吸引力，因為它避免了在肺裂中進行剝離，這可能很困難，也是造成漏氣的原因。它還避免了在第6段和第10段之間建立一個隧道[10]。這一技巧的目的是將第6節(jié)與第10節(jié)分開，以暴露動脈解剖結(jié)構(gòu)。最近，Pu等人[5]報告了一種類似的技術(shù)，即所謂的干支（stem branch）。該操作是通過下肺韌帶途徑開始的。剖開基底段靜脈和支氣管，然后是它們的分支。然后，根據(jù)CT或三維建模上的位置關(guān)系，確定目標(biāo)動脈。
? ??然而，這種方法也有其缺點。它所提供的肺段蒂部的視野是有限的，尤其是支氣管和動脈，在一個狹窄的錐體中看到的是一個不常見的和非解剖學(xué)的情況。即使有三維模型的支持，也有可能出現(xiàn)解剖混亂的風(fēng)險。此外，通過肺韌帶和下肺靜脈的方法鼓勵切斷下基底靜脈附近的靜脈分支。然而，后者僅在18%的病例中代表后基底段的靜脈引流。因此，其風(fēng)險是影響其他基底節(jié)段的靜脈引流。最后，最重要的是，這種方法不包括位于裂隙中的淋巴結(jié)，有可能會留下轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，這是Endoh等人[9]提到的一個缺點。此外，作者表明，在肺段組中，切除的結(jié)節(jié)數(shù)量比葉組低[1]。
????相反，肺裂先行法提供了一個解剖學(xué)上的視野，并允許進行更廣泛的淋巴結(jié)清掃，但它也有自己的缺點：有時要進行繁瑣的清掃，而且漏氣的風(fēng)險更高。
? ??選擇建立隧道的混合方法有利于暴露血管結(jié)構(gòu)，但實際實現(xiàn)起來并不總是那么簡單，有靜脈撕裂的風(fēng)險。
????通過介紹每種方法的優(yōu)點和缺點，我們想強調(diào)的是，與肺葉切除術(shù)相反，復(fù)雜的SLR的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)還遠(yuǎn)未找到。另一個問題，也是最重要的問題，在閱讀了He等人的文章后仍未得到解答：節(jié)間平面的切開應(yīng)該沿靜脈手工進行，這樣更符合解剖學(xué)原理，保留了實質(zhì)，但會有更多的漏氣；還是用切割縫合器進行，這樣在漏氣方面更安全，但不符合解剖學(xué)原理？簡化復(fù)雜技術(shù)的愿望是值得稱贊的，但要實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化還有很長的路要走。這就是胸外科醫(yī)生所面臨的這一新技術(shù)挑戰(zhàn)的意義所在。
REFERENCES
1 He Z, Pan X, Li Z, Wang Q, Wang J, Wen W et al. Individualized dorsal-basal segment (S10) resection by using intersegmental veins as the landmark. J Thorac Dis 2022.
2 Handa Y, Tsutani Y, Mimae T, Miyata Y, Okada M. Complex segmentectomy in the treatment of stage IA non-small-cell lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg 2020;57:114–21.
3 Gossot D, Mariolo A, Grigoroiu M, Bardet J, Boddaert G, Brian E et al.? Thoracoscopic complex basilar segmentectomies: an analysis of 63 procedures. J Thorac Dis 2021;13:4378–87.
4 Zhu Y, Pu Q, Liu C, Mei J, Liu L. Trans-inferior-pulmonary-ligament single-direction thoracoscopic RS9 segmentectomy: application of stem-branch method for tracking anatomy. Ann Surg Oncol 2020;27:3092–3.
5 Pu Q, Liu C, Guo C, Mei J, Liu L. Stem-branch: a novel method for tracking the anatomy during thoracoscopic S9-10 segmentectomy. Ann Thorac Surg 2019;108:e333–e335.
6 Sato M, Murayama T, Nakajima J. Techniques of stapler-based navigational thoracoscopic segmentectomy using virtual assisted lung mapping (VAL-MAP). J Thorac Dis 2016;8:S716–S730.
7 Gossot D, Seguin-Givelet A. Anatomical variations and pitfalls to know during thoracoscopic segmentectomies. J Thorac Dis 2018;10:S1134–S1144.
8 Sato M, Yamada T, Menju T, Aoyama A, Sato T, Chen F et al.? Virtual-assisted lung mapping: outcome of 100 consecutive cases in a single institute. Eur J Cardiothorac Surg 2015;47:e131–e139.
9 Endoh M, Oizumi H, Kato H, Suzuki J, Watarai H, Masaoka T et al.? Posterior approach to thoracoscopic pulmonary segmentectomy of the dorsal basal segment: a single-institute retrospective review. J Thorac Cardiovasc Surg 2017;154:1432–9.
10 Igai H, Kamiyoshihara M, Kawatani N, Ibe T. Thoracoscopic lateral and posterior basal (S9?+?10) segmentectomy using intersegmental tunnelling. Eur J Cardiothorac Surg 2017;51:790–1.
