為了方便你的理解，我首先講兩個故事：一個是發(fā)生在醫(yī)院手術(shù)室里的意外。37歲的伊萊恩到醫(yī)院做鼻竇炎手術(shù)，對于這類小手術(shù)，醫(yī)院也絲毫沒有馬虎，讓手術(shù)室做好了一切準(zhǔn)備工作，并且配備了經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉師和已有20年左右臨床經(jīng)驗(yàn)的主刀大夫，和多年工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)師一起來做這臺手術(shù)。在給病人麻醉以后，病人停止了呼吸，根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)生要給病人戴上面罩，通過氧氣管把氧氣輸送進(jìn)去，可是這次氧氣管怎么也插不進(jìn)去，病人的情況出現(xiàn)了危急，按理說此時需要把病人的氣管切開，讓氧氣從氣管直接進(jìn)入體內(nèi)，護(hù)師也做好了切氣管的器材，去配合大夫的緊急方案。并提醒大夫，氣管切開的準(zhǔn)備工作已經(jīng)就緒。但大夫還不甘心，想再試一試，結(jié)果又過了20分鐘，氧氣管還是沒有從喉嚨插進(jìn)去。但遺憾的是切氣管的機(jī)會也失去了，病人大腦缺氧時間過長，病人可能會成為植物人。最終醫(yī)生放棄了繼續(xù)切氣管的風(fēng)險，選擇了讓病人死亡。出事之后給病人家屬做解釋就是：醫(yī)生也不是萬能的，意外是很難避免的，并且在手術(shù)之前病人家屬也簽過了字，允許意外發(fā)生。多數(shù)家屬也選擇了沉默接受。
第二個是發(fā)生在飛機(jī)上的事故，在1978年，美國航空公司的一架飛機(jī)，在往機(jī)場降落的時候，機(jī)長發(fā)覺飛機(jī)在接觸地面之前，發(fā)生了強(qiáng)烈的震動，此時指示燈顯示前起落架沒有放下來，無奈之下他又把飛機(jī)拉起來，在空中盤旋，想確定起落架究竟有沒有放下來，此時身邊的機(jī)械師提示他，油耗還剩5%，機(jī)長確定還能再飛15分鐘，解決問題的時間夠了。根據(jù)機(jī)長的技術(shù)，就是起落架沒放下來，他也能夠?qū)嵤┚o急迫降，安全也沒有問題。但是作為機(jī)長是不甘心的，他依然選擇查找原因把問題解決，安全降落，可就在他思考尋找問題的時候，15分鐘的時間過去了，當(dāng)下又不得不緊急迫降，結(jié)果飛機(jī)墜毀，索性機(jī)長技術(shù)夠高，只有十人遇難。
現(xiàn)在你看到發(fā)生在醫(yī)院手術(shù)室和飛機(jī)上的事屬于同一類型的事，都是老手翻車，從專業(yè)的角度講，當(dāng)事人主刀大夫和機(jī)長的選擇不能說錯，他們都希望工作做到更好。
不同的是，航空業(yè)有個強(qiáng)行規(guī)定，飛機(jī)上背有兩個黑匣子，把飛行員的操作流程都記錄了下來，設(shè)置一個反饋機(jī)制，而手術(shù)室里卻沒有這項(xiàng)規(guī)定。
最后專家通過這次飛機(jī)黑匣子的分析，得出結(jié)論：人在緊急情況下，自我感覺上時間會過的慢，操作者覺得時間足夠，實(shí)際上時間已經(jīng)耗盡。
這不是人的問題，而是人性的缺陷，在此之后飛機(jī)上都規(guī)定了“四步提醒制度”，令之后的空難事故幾率大大降低。如果把這個方法套用到醫(yī)院手術(shù)室，就應(yīng)該是護(hù)士對主刀醫(yī)師說：
1.提醒：還有沒有別的辦法，讓氧氣輸送到體內(nèi)；
2.警告：病人生命特征較弱，現(xiàn)在應(yīng)該切開氣管，輸送氧氣了；
3.挑戰(zhàn)：再不切開氣管，病人會死的；
4.嚴(yán)重警告：你再不切開氣管，我就叫緊急救護(hù)隊來切了。
在手術(shù)室，主刀大夫是權(quán)威；在飛機(jī)上機(jī)長是權(quán)威，下屬要對權(quán)威提出建議，恐怕要很委婉，但主刀大夫和機(jī)長也是人，都有人性缺陷，如果沒有這項(xiàng)“四步提示”規(guī)定，恐怕下屬也不敢對權(quán)威提出建議。
當(dāng)然沒有黑匣子的強(qiáng)制規(guī)定，這項(xiàng)“四步提醒制度”恐怕提出來也很難。
飛機(jī)上背了黑匣子，有了反饋記錄，空難事故降低了，也不知道醫(yī)院啥時候能有這項(xiàng)黑匣子的規(guī)定，也讓醫(yī)院的意外死亡人數(shù)降低一些。
在人們的工作節(jié)奏加快的同時，人們的感覺往往會形成錯覺，洞察力下降，有效的記錄和反饋是必須的。
黑匣子為什么重要呢？因?yàn)槭撬茏屛覀儽苊夂诎登驁鲂?yīng)。剛開始學(xué)習(xí)打籃球的人都知道，投籃都不容易投進(jìn)的，隨著不斷調(diào)整角度和力度，投進(jìn)的機(jī)會也增加了，投籃的感覺也找到了，球技也就增加了。如果球場一片漆黑，你拿著籃球不知道球筐在哪，更不知道距離球筐多遠(yuǎn)，恐怕訓(xùn)練多么刻苦，球技也不會提升。所以要設(shè)定一個光明的球場來訓(xùn)練，通過反饋及時調(diào)整自己的努力方向。
說到咱們007 寫作社群，每周要寫一篇文章，提交之后，要求要樓上樓下點(diǎn)評，也是為了提供及時反饋。重要的是要相互提出改進(jìn)意見，每次寫作都希望有新的進(jìn)步，我想這應(yīng)該是寫作社群成立的初衷之一吧！
我自己在新的一年也有一項(xiàng)經(jīng)常性工作就是每天寫反思日記，記錄自己思考的基本假設(shè)和過程，查找原因，提出改進(jìn)意見，盡可能做到天天有進(jìn)步。
事實(shí)證明，沒有參考系，不經(jīng)試錯，我們是沒有辦法提升的。及時反思自己，檢討錯誤，才是上帝賦予人生命的禮物！
