【前言】

在大部分普通大眾眼里，穿著白大褂的醫(yī)生往往就是上帝派來(lái)拯救蕓蕓眾生的神仙，擁有藥到病除、起死回生的超能力。人們從來(lái)不曾認(rèn)真聆聽(tīng)醫(yī)生們的心聲，同為人類的這個(gè)特殊群體，他們自己是如何看醫(yī)學(xué)的。

【內(nèi)容簡(jiǎn)介】

這本從醫(yī)生視角揭露醫(yī)學(xué)真相的圖書，相信既會(huì)讓醫(yī)生產(chǎn)生強(qiáng)烈的共鳴，感慨醫(yī)療發(fā)展的艱辛，也會(huì)讓非醫(yī)學(xué)專業(yè)的讀者從文字剖白中更了解醫(yī)生如何在不確定信息下做出正確決策。

【作者簡(jiǎn)介】

作者:?[美] 悉達(dá)多·穆克吉?

印度裔美國(guó)醫(yī)生及科學(xué)家。哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)中心癌癥醫(yī)師和研究員、哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院副教授。暢銷書作家，普利策獎(jiǎng)獲得者。

悉達(dá)多·穆克吉畢業(yè)于斯坦福大學(xué)、牛津大學(xué)和哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院，在牛津大學(xué)獲得致癌病毒研究的博士學(xué)位，并在讀書期間榮獲羅氏獎(jiǎng)學(xué)金。他的實(shí)驗(yàn)室主要致力于運(yùn)用新型生物方法開(kāi)發(fā)抗癌藥物。他曾在《自然》《新英格蘭醫(yī)學(xué)期刊》《神經(jīng)元》《臨床研究雜志》等期刊，以及《紐約時(shí)報(bào)》《新共和》等報(bào)刊上發(fā)表過(guò)文章和評(píng)論。

【推薦理由】

在這醫(yī)患關(guān)系緊張的年代，多些了解，就會(huì)多些寬容。

【為學(xué)書評(píng)】

悉達(dá)多·穆克吉?這本《醫(yī)學(xué)的真相》是對(duì)《最年輕的的科學(xué)》一書的致敬。作者從一名實(shí)習(xí)學(xué)生到實(shí)習(xí)醫(yī)生，再到腫瘤學(xué)研究員，最后成為一名治療癌癥患者的主治醫(yī)師，發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)教育中缺失了很重要的一部分。這本書從一些真實(shí)的案例中不斷反思，試圖從科學(xué)視角提煉出醫(yī)學(xué)的法則。

一、醫(yī)學(xué)有法則嗎？

醫(yī)學(xué)是最年輕的科學(xué)。

翻開(kāi)人類古代到中世紀(jì)的歷史，不難發(fā)現(xiàn)科學(xué)與宗教一直糾纏不休?！翱茖W(xué)有規(guī)律可循——真理建立在重復(fù)的實(shí)驗(yàn)觀察之上，這些觀察描述了自然界中一些普遍適用的、可概括的特性。”，所以人們?cè)谏a(chǎn)力落后的當(dāng)時(shí)還不能解釋某些事物規(guī)律時(shí)，宗教占了上風(fēng)。

相比天文學(xué)、物理學(xué)、化學(xué)，醫(yī)學(xué)的科學(xué)發(fā)展更為滯后。醫(yī)學(xué)的規(guī)律無(wú)法直接用等式、常量或數(shù)字來(lái)表述。人們根據(jù)完備的信息做出完美的決定很容易，而現(xiàn)實(shí)“醫(yī)學(xué)卻要求你用不完備的信息做出完美的決定?！?。

這是因?yàn)椤吧飳W(xué)是三大基礎(chǔ)科學(xué)中最無(wú)規(guī)律可循的一門，一開(kāi)始就沒(méi)有什么規(guī)則可循，普遍適用的規(guī)則更少。生物學(xué)當(dāng)然必須遵守物理學(xué)和化學(xué)的基本規(guī)律，但生命總是存在于這些規(guī)律的邊緣和夾縫之中，這就迫使生物學(xué)要屈從于規(guī)律瀕臨崩潰的邊緣。”

作者探求醫(yī)學(xué)的法則并不是試圖將這一知識(shí)領(lǐng)域精編或還原成某種重大的、普遍適用的規(guī)則。相反，在他的想象中，年輕醫(yī)生會(huì)把這些法則當(dāng)作指導(dǎo)規(guī)則，用以自學(xué)，尤其當(dāng)他在從醫(yī)之路躑躅、不得要領(lǐng)之時(shí)。作為讀者的我們，也許能在下面這些法則的鏡子里，看到自己的影子。

二、醫(yī)學(xué)法則有哪些？

法則一 為什么敏銳的直覺(jué)比單一的檢查更有效？

“在醫(yī)學(xué)中，每一個(gè)診斷上的挑戰(zhàn)都可以被想象成一次概率游戲?！?這句話正好應(yīng)證了近日一篇新聞《新冠肺炎核酸檢測(cè)“假陰性”引關(guān)注：多個(gè)環(huán)節(jié)影響病毒檢出率》，這一點(diǎn)在中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院院長(zhǎng)王辰院士處也得到了驗(yàn)證。2月5日王辰在接受央視采訪時(shí)表示：“并不是所有的病患都能檢測(cè)出核酸陽(yáng)性，對(duì)于真是新型冠狀病毒感染的病人，也不過(guò)只有30%至50%的陽(yáng)性率。通過(guò)采集疑似病例咽拭子的辦法，還是有很多假陰性?！薄?/p>

一項(xiàng)檢測(cè)只有在預(yù)設(shè)概率時(shí)的情境中才能被合理地解讀。就好像格勞喬·馬克思（Groucho Marx）手冊(cè)里的一條規(guī)則：你需要先大致了解答案，才能真正獲得答案（與此類似，對(duì)于一個(gè)肯定會(huì)接受你成為會(huì)員的俱樂(lè)部，你就不必想方設(shè)法進(jìn)入了）。

如果你不能使用先驗(yàn)知識(shí)，對(duì)于未來(lái)，你將不可避免地做出荒謬的判斷?！斑@是我們憑直覺(jué)感知世界的方式——沒(méi)有絕對(duì)的知識(shí)，只有附帶條件的知識(shí)。”貝葉斯如是說(shuō)。歷史不斷重演，統(tǒng)計(jì)學(xué)模型也是如此。過(guò)去是未來(lái)最好的向?qū)АＫ?，“吹哨者”才成為時(shí)代的英雄。

法則二 為什么不同的人對(duì)相同的藥物反應(yīng)不同？

作者通過(guò)自閉癥孩子病理分析，推翻了冷漠雙親或“冰箱型母親”的致病誘因，得出的結(jié)論是：“大多數(shù)疾病的模型都是混合模型，過(guò)去的知識(shí)和現(xiàn)在的知識(shí)也混雜到一起。這些混合模型對(duì)于系統(tǒng)地了解疾病做出了錯(cuò)誤的引導(dǎo)，使我們無(wú)法全面地去了解?！?。

“在癌癥藥物學(xué)界長(zhǎng)期存在這樣一個(gè)事實(shí)：臨床開(kāi)發(fā)的藥物中有90％難逃失敗噩運(yùn)。這種現(xiàn)象在制藥行業(yè)被稱為“死亡之谷”——在臨床開(kāi)發(fā)的初級(jí)階段，一種新藥物的研究開(kāi)發(fā)進(jìn)展很順利，似乎又將成為科學(xué)史上的里程碑，但在真正的臨床試驗(yàn)中卻不可避免地失敗了，再也難見(jiàn)其身影?！?/p>

針對(duì)上述現(xiàn)狀，作者推崇的思維模式是反其道而行之。如果某種藥物在臨床1000例患者中，僅對(duì)一名患者有效，那么就去研究為什么僅對(duì)一例有效。

這一法則的觀點(diǎn)是：“不符合我們當(dāng)前疾病模型的數(shù)據(jù)已經(jīng)變得尤為重要了，不僅因?yàn)槲覀冎匦略u(píng)定了人類所掌握的知識(shí)的本質(zhì)，也因?yàn)槲覀兠刻於籍a(chǎn)生更多這樣的數(shù)據(jù)。不要將各種各樣的藥物和手術(shù)看作是醫(yī)療干預(yù)，而要將它們視為調(diào)查研究的探針。我們要把每一種藥品看成是一種來(lái)干預(yù)人類生理機(jī)能的化學(xué)工具，一種分子結(jié)構(gòu)樣式的手術(shù)刀，例如阿司匹林關(guān)上了發(fā)炎系統(tǒng)的開(kāi)關(guān)，利普妥擰緊了膽固醇代謝的螺絲釘。我們運(yùn)用這種調(diào)查探針越多，生理機(jī)能被改變的可能性就越大，隱藏的、內(nèi)在的邏輯被發(fā)現(xiàn)的概率也就越高?！?。

最有力驗(yàn)證這一法則的醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)數(shù)不勝數(shù)：

天花是18世紀(jì)末流行病之一，死亡率高達(dá)40％。當(dāng)時(shí)英國(guó)民間流傳那些得過(guò)牛痘的人不會(huì)患天花病。一名鄉(xiāng)村醫(yī)生Edward Jenner（1749-1823)?從中探索，制造出第一個(gè)疫苗，并創(chuàng)立疫苗免疫的理論和實(shí)踐，人類得以在1980年根除天花。

Robert Koch從一片被遺忘在實(shí)驗(yàn)室長(zhǎng)出了不同顏色斑點(diǎn)的馬鈴薯上，發(fā)現(xiàn)并創(chuàng)造了革命性的選擇性培養(yǎng)細(xì)菌的方法。對(duì)疾病細(xì)菌學(xué)理論以及發(fā)現(xiàn)炭疽，傷寒，腦膜炎，麻風(fēng)，破傷風(fēng)，梅毒，結(jié)核病的病原菌都做出了貢獻(xiàn)，他也因此于1905年獲得諾貝爾獎(jiǎng)。

青霉素抗生素特質(zhì)的發(fā)現(xiàn)就像小說(shuō)里的情節(jié)。一個(gè)假期里被遺忘在室溫下的培養(yǎng)皿，一些青霉菌的孢子偶然飄落其上……Alexander Fleming休假兩周回來(lái)后發(fā)現(xiàn)培養(yǎng)皿里長(zhǎng)滿了金黃色葡萄球菌 ，除了那些被青霉菌污染的地方。 后來(lái)Ernst Chain和Howard Florey的研究開(kāi)發(fā)了青霉素的全部潛力。三人因?yàn)椤鞍l(fā)現(xiàn)青霉素及其在各種傳染病中的療效” 而共享1945年的諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。

因此，一個(gè)科學(xué)系統(tǒng)的基本特點(diǎn)并不是指它的觀點(diǎn)是可被證實(shí)的，而是指它的觀點(diǎn)是可被檢驗(yàn)的。

“哲學(xué)家卡爾·波普爾（Karl Popper）在他1934年的著作《科學(xué)發(fā)現(xiàn)的邏輯》（The Logic of Scientific Discorery）中提出區(qū)分科學(xué)系統(tǒng)和非科學(xué)系統(tǒng)的重要標(biāo)準(zhǔn)。波普爾認(rèn)為，一個(gè)科學(xué)系統(tǒng)的基本特點(diǎn)并不是指它的觀點(diǎn)是可被證實(shí)的，而是指它的觀點(diǎn)是可被檢驗(yàn)的，例如，每一種理論都帶有一種內(nèi)在的可能性可以證明它是錯(cuò)誤的。一個(gè)理論或是觀點(diǎn)，只有自身具備一種性質(zhì)——通過(guò)預(yù)測(cè)或觀察來(lái)證偽，才能被斷定是“科學(xué)的”理論或觀點(diǎn)。如果一種理論不能證偽，那么它就是不科學(xué)的。如果要使醫(yī)學(xué)成為真正的科學(xué)，那么，我們必須抓住每一個(gè)機(jī)會(huì)對(duì)它原有的模型去證偽。”。

法則三 為什么看似有益的醫(yī)療方案卻是有害的？

“人類基因組一共有大約24 000個(gè)基因。在一些癌癥中，24 000多個(gè)基因里大約有120個(gè)基因會(huì)發(fā)生變異，相當(dāng)于每200個(gè)基因中就會(huì)有一個(gè)變異；而在其他一些癌癥中，只有兩三個(gè)基因會(huì)突變（為什么有些癌癥非常復(fù)雜，而其他一些癌癥從基因上看則相對(duì)簡(jiǎn)單一些？基因組測(cè)序工程所提出的問(wèn)題就夠出人意料的了，更別說(shuō)答案了）”

基于基因科學(xué)的發(fā)展，作者對(duì)乳腺癌患者的“根治性治療”手術(shù)提出質(zhì)疑。致病因素是由于家族遺傳基因還是其他病因誘導(dǎo)，在不確定性之下，卻不敢貿(mào)然放棄“根治性治療”方案。

人們常常會(huì)看到一些醫(yī)學(xué)研究報(bào)告，標(biāo)題吸人眼球，例如《過(guò)度攝入脂肪的女性罹患乳腺癌的機(jī)率增加50%》，其實(shí)這類研究本身往往就帶有某種偏見(jiàn)，無(wú)論是試驗(yàn)者還是受訪者。這就是海森堡不確定性原理。

在原子的世界里，海森堡不確定性原理認(rèn)為要同時(shí)精確確定一個(gè)粒子的位置和動(dòng)量是無(wú)法實(shí)現(xiàn)的。海森堡解釋說(shuō)，如果你發(fā)送一束光波測(cè)量粒子的位置，那么光波沖擊到粒子會(huì)改變粒子的動(dòng)量，因而也會(huì)改變它的位置，并且會(huì)這樣無(wú)限進(jìn)行下去；你無(wú)法絕對(duì)準(zhǔn)確地測(cè)量粒子的位置和動(dòng)量。

醫(yī)學(xué)也有自己版本的“海森堡式”不確定性：當(dāng)你接收一位病人進(jìn)行研究時(shí)，你不可避免地改變了病人的真實(shí)心態(tài)，因此也改變了研究。用來(lái)測(cè)量主體的方法會(huì)改變主體的本質(zhì)。

“每門科學(xué)都會(huì)遭受人們的偏見(jiàn)。即使我們制造了大量的機(jī)器來(lái)為我們收集、存儲(chǔ)和處理數(shù)據(jù)，但人類才是這些數(shù)據(jù)最終的觀察者、解讀者和決定者。在醫(yī)學(xué)上，偏見(jiàn)尤其嚴(yán)重，罪魁禍?zhǔn)拙褪恰跋Ｍ?。?人們希望這種醫(yī)療方案有效，卻常常遭遇相反的結(jié)果。

作者對(duì)于醫(yī)學(xué)偏見(jiàn)的判斷也許有些悲觀，但也引人思考：“新醫(yī)療技術(shù)的到來(lái)非但不會(huì)削減偏見(jiàn)，反而會(huì)放大偏見(jiàn)。因?yàn)樾碌尼t(yī)療技術(shù)需要更多人類的評(píng)判和理解來(lái)使研究有意義，這樣一來(lái)就會(huì)產(chǎn)生更多的偏見(jiàn)?；\統(tǒng)的數(shù)據(jù)不是偏見(jiàn)問(wèn)題的解決方案，這僅僅是更多微妙的（或是更大的）偏見(jiàn)的一個(gè)來(lái)源?！?/p>

三、醫(yī)學(xué)的本質(zhì)

先驗(yàn)知識(shí)、例外和偏見(jiàn)，是作者在本書里總結(jié)的三條法則。

盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)已經(jīng)有了較高的水平，還是難以擺脫不確定性，這是因?yàn)獒t(yī)學(xué)進(jìn)行的研究項(xiàng)目遠(yuǎn)要復(fù)雜得多、費(fèi)力得多。雖然測(cè)試手段、研究方法和設(shè)備精度提高了，但比起過(guò)去的醫(yī)生，今天的醫(yī)生們?cè)诓坏貌粦?yīng)對(duì)先驗(yàn)知識(shí)、例外及偏見(jiàn)的時(shí)候，需要對(duì)此有更深度、更縝密的理解。

“托馬斯在《最年輕的科學(xué)》中曾樂(lè)觀地預(yù)言會(huì)有這樣一個(gè)時(shí)期的到來(lái)：全知的、高精度的設(shè)備將用來(lái)測(cè)繪人體的所有功能，讓知識(shí)不再有太多不確定性、局限或者空缺?！?

但這只是一個(gè)夢(mèng)想。老子的《道德經(jīng)》曾曰：“飄風(fēng)不終朝、驟雨不終日，天地尚不能久，而況于人乎？”，可見(jiàn)與不確定性共舞才是常態(tài)。

面對(duì)浩瀚宇宙，人類探索之路才剛剛起步，面對(duì)這群最年輕的科學(xué)探路者，讓我們多些了解，多些寬容。