在上文《遵循規(guī)則 盡職盡責(zé)》一文中，文章中采用了風(fēng)險管理理論、“最優(yōu)原則”、事故鏈理論以及人機(jī)環(huán)理論，同時提出了相應(yīng)的解決措施。
當(dāng)出現(xiàn)不安全事件，我們?nèi)ノ〗逃?xùn)，提出解決方案，這樣的思考問題的方式，在一定程度上是對的。然而環(huán)境在變化（比如航班量的增加、系統(tǒng)的不穩(wěn)定、人為因素），風(fēng)險因素的未知性，如果僅僅是通過事后諸葛的思維方式，去完善控制風(fēng)險，那么依然會有新的不安全事件的出現(xiàn)。
下面本文的目的簡析風(fēng)險理論的知識，分析簽派放行時的不安全事件在偶然性中的必然性，同時提出解決方案。

1、風(fēng)險因素是什么

FAA中解釋到：

危險源是一個現(xiàn)實存在或者預(yù)計存在的情況、事件或簽派員可能遭遇的境況。當(dāng)面對危險源時，簽派員基于各種因素進(jìn)行評估，評估的結(jié)果會設(shè)定一個數(shù)值，這個數(shù)量化評估即為風(fēng)險。

某公司的《航空安全嚴(yán)重差錯》中列出了與運(yùn)行控制相關(guān)的風(fēng)險因素，下文簡列幾條與放行簽派員相關(guān)：

5.34因人為責(zé)任原因造成飛機(jī)返航或備降。????
5.45低于公司特殊運(yùn)行標(biāo)準(zhǔn)放行飛機(jī)。 ??????
5.46低于機(jī)場、機(jī)長、機(jī)型的天氣標(biāo)準(zhǔn)放行飛機(jī)。???
5.47未正確提供飛行計劃或油量數(shù)據(jù)，簽派放行飛機(jī)。 ?
5.48未正確選擇備降機(jī)場（含起飛備降場、航路備降場、目的地備降場），簽派放行飛機(jī)。

FAA和航空公司的安全管理中，明確寫出了風(fēng)險因素的定義和內(nèi)容，做為簽派員應(yīng)當(dāng)銘記于心，明確風(fēng)險是什么，從而在放行簽派中，明確樹立風(fēng)險紅線。

2、風(fēng)險是如何產(chǎn)生的

對于分析這個問題，有助于我們發(fā)現(xiàn)未知的風(fēng)險因素有一定的幫助。筆者經(jīng)自己的思考，利用SHEL模型分析風(fēng)險的產(chǎn)生：

SHEL模型由Edwards教授于1972年提出，該模型由Software（軟件）、Hardware（硬件）、Environment（環(huán)境）和Liveware（人）4類模塊構(gòu)成，其中，人是該模型的中心。

L-S人-軟件：指的是民航局的規(guī)章、公司的運(yùn)行規(guī)范和運(yùn)行手冊，以及規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的簽派放行流程。
L-H人-硬件：簽派員放行所需要使用的放行操作系統(tǒng)、氣象網(wǎng)站、監(jiān)控系統(tǒng)軟件等，以及衛(wèi)星電話、甚高頻、ACARS等硬件設(shè)備。
L-E L-L人-環(huán)境 人-人：這里的環(huán)境和人分為內(nèi)部和外部。內(nèi)部包括科室的文化理念、同事之間的溝通交流、各個席位之間流程的銜接等；外部指的是總簽與其他部門在流程的無縫銜接，包括機(jī)組、延伸、配載、管制、監(jiān)控、情報、氣象。
L 人：簽派員是航空運(yùn)行中最靈活、最具適應(yīng)性和最有價值的部分，無論設(shè)備技術(shù)水平多高，始終是運(yùn)行系統(tǒng)中最重要的主導(dǎo)因素。但由于簽派員受心理、生理、業(yè)務(wù)能力等自身條件的局限，也是最易受不利因素的影響。
筆者提出的SHEL模型不是為了使得文章高大上，而是上面列出的情況指出了風(fēng)險因素是從哪些方面產(chǎn)生的，對于發(fā)現(xiàn)未知風(fēng)險因素提出了自己的思考。

3、風(fēng)險因素的管控

ADM（航行決策）提出了風(fēng)險管理流程分為三個部分：
第一部分：識別風(fēng)險和風(fēng)險評估：
識別風(fēng)險在本文的SHEL模型中清晰列舉出，同時簽派員也應(yīng)當(dāng)主動思考未知風(fēng)險的出現(xiàn)的地方。風(fēng)險評估就是簽派員應(yīng)當(dāng)對風(fēng)險進(jìn)行量化評估。比如飛機(jī)油量、重量、飛行航路、天氣標(biāo)準(zhǔn)即為重要的風(fēng)險因素。
第二部分：分析控制和管控決策：
放行席位曾經(jīng)經(jīng)歷過按照機(jī)型劃分、按照情報區(qū)劃分，以及現(xiàn)在實行的區(qū)域放行，最終的目的就是將繁雜的風(fēng)險因素分類管控。
按照區(qū)域放行模式，將風(fēng)險因素按照區(qū)域劃分，主控席位更加熟悉本區(qū)域的風(fēng)險因素，機(jī)場，航路，天氣，通告，機(jī)型等。這就是一種很好的風(fēng)險因素的管控。
那么對于自己席位發(fā)現(xiàn)的風(fēng)險因素，結(jié)合自身情況和業(yè)務(wù)能力，可以通過本上標(biāo)記、電腦標(biāo)注、電話通知、各席位的協(xié)調(diào)等方式管控風(fēng)險。
第三部分：控制實施和監(jiān)控結(jié)果:
放行席位對于明確的風(fēng)險和未知的風(fēng)險，在發(fā)送之前，應(yīng)該認(rèn)真仔細(xì)檢查放行單和計劃頁的內(nèi)容，特別是量化級別較高的風(fēng)險（上文提到的油量、航路、天氣因素）認(rèn)真核對，然后進(jìn)行發(fā)送。
其他席位對于風(fēng)險因素要實施監(jiān)控，例如機(jī)組超時、天氣邊緣、機(jī)場宵禁、航路禁航或禁高。筆者工作經(jīng)驗不足，其他席位風(fēng)險因素的風(fēng)險管控措施仍待學(xué)習(xí)提高。

筆者整篇文章站在風(fēng)險管控的角度分析，淺析了一些風(fēng)險理論，并加入了自己的思考。然而實際簽派放行工作中的風(fēng)險因素更加復(fù)雜，筆者仍需多操作，多學(xué)習(xí)，多請教，謝謝大家。