來源：醫(yī)脈通2018-01-12
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微循環(huán)障礙是糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生的重要病理生理基礎(chǔ)之一，早期對其進(jìn)行干預(yù)有助于防治糖尿病及其血管并發(fā)癥。對于糖尿病微循環(huán)障礙患者該如何合理用藥呢？
由糖尿病相關(guān)因素導(dǎo)致的微循環(huán)障礙稱為糖尿病微循環(huán)障礙，其不僅在糖尿病血管并發(fā)癥的發(fā)生中發(fā)揮重要作用，而且參與了胰島素抵抗及糖尿病的發(fā)生、發(fā)展。目前糖尿病微循環(huán)障礙的確切發(fā)病機(jī)制尚未被完全闡明，主要涉及血管內(nèi)皮受損及一氧化氮合成減少、多元醇通路激活、蛋白質(zhì)非酶糖化、氧化應(yīng)激、蛋白激酶C激活等多方面的功能和代謝異常。微循環(huán)障礙可發(fā)生于糖尿病期和糖尿病前期，早期對其進(jìn)行干預(yù)有助于防治糖尿病及其血管并發(fā)癥。
糖尿病微循環(huán)障礙的臨床表現(xiàn)
糖尿病微循環(huán)障礙在糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病神經(jīng)病變及糖尿病足病的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要作用，是糖尿病慢性并發(fā)癥共同的病因?qū)W機(jī)制之一。
糖尿病腎病? ? ? 糖尿病腎病的主要病理改變表現(xiàn)為腎小球基底膜增厚、腎小球系膜區(qū)細(xì)胞外基質(zhì)沉積，最終腎小球硬化伴或不伴腎小管間質(zhì)纖維化。腎小球受累臨床主要表現(xiàn)為進(jìn)行性腎小球濾過率降低和尿白蛋白排泄增多。隨著病程的進(jìn)展，當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重腎小球硬化時，腎臟會逐步縮小。微量白蛋白尿是糖尿病腎病的早期臨床表現(xiàn)，也是診斷糖尿病腎病的重要依據(jù)。
糖尿病視網(wǎng)膜病變? ? ? 糖尿病視網(wǎng)膜病變的主要臨床表現(xiàn)為微血管瘤、出血斑點、硬性滲出、棉絨斑、靜脈串珠狀、視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常以及黃斑水腫等。廣泛出血會引起視網(wǎng)膜或視盤的新生血管、視網(wǎng)膜前出血、玻璃體積血及牽拉性視網(wǎng)膜脫離，其中微血管瘤出現(xiàn)最早。
糖尿病神經(jīng)病變? ? ? 糖尿病神經(jīng)病變主要可累及周圍神經(jīng)、自主神經(jīng)、顱神經(jīng)，腦及脊髓也可受累。周圍神經(jīng)病變最常見的癥狀，如麻木、疼痛等感覺異常或感覺喪失。自主神經(jīng)受累時可表現(xiàn)為心血管、胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)及排汗障礙或失調(diào)。顱神經(jīng)病變以動眼神經(jīng)受損最常見。
糖尿病足? ? ? 糖尿病患者因周圍神經(jīng)病變與外周血管疾病合并過高的機(jī)械壓力，可引起足部過高的機(jī)械壓力，從而導(dǎo)致足部軟組織及骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的破壞與畸形形成。如果合并不同程度的感染，可由輕度的表皮的淺表感染發(fā)展至嚴(yán)重的壞疽等。如不及時治療，最終可導(dǎo)致截肢。
糖尿病微循環(huán)障礙的用藥指導(dǎo)
微循環(huán)障礙貫穿糖尿病病程的始終，改善糖尿病微循環(huán)用藥應(yīng)遵循“早期、個體化、合理聯(lián)合、重視安全”的原則。一旦診斷為糖尿病，需盡早篩查并發(fā)癥，早診斷，考慮盡早使用改善微循環(huán)的藥物。藥物應(yīng)用時應(yīng)根據(jù)不同患者的臨床表現(xiàn)特點和藥物的作用機(jī)制，針對性選擇藥物。一般不建議聯(lián)合用藥，如需聯(lián)合，應(yīng)遵循機(jī)制互補的原則，避免作用機(jī)制相同的藥物聯(lián)合，同時注意藥物間的相互作用尤其需考慮患者的肝腎功能、年齡等因素。
改善糖尿病微循環(huán)障礙的藥物主要包括血管擴(kuò)張藥、影響血液流變學(xué)的藥物、保護(hù)血管內(nèi)皮的藥物以及部分中藥制劑等。
血管擴(kuò)張藥
胰激肽原酶可增加毛細(xì)血管血流量；能激活纖溶酶，降低血液黏度，改善血液流變學(xué)；促使腎髓質(zhì)分泌前列腺素E2，改善組織灌注，臨床常用于治療各種微循環(huán)障礙性疾??；前列地爾對阻塞部位的血管擴(kuò)張作用顯著，臨床上用于治療慢性動脈閉塞癥引起的四肢潰瘍及微小血管循環(huán)障礙引起的四肢靜息疼痛；貝前列素鈉可通過抗血小板和擴(kuò)張血管作用改善微循環(huán)，臨床上用于改善慢性動脈閉塞性疾病引起的潰瘍、間歇性跛行、疼痛及冷感等癥狀。
其他血管擴(kuò)張藥，如尼莫地平、桂哌齊特等鈣通道阻滯劑，也可改善微血管痙攣，糾正缺血。
影響血液流變學(xué)的藥物
（1）不同類型的抗血小板藥：具有抗血小板作用的藥物甚多，其主要作用為抑制血小板功能。如鹽酸沙格雷酯是5-羥色胺2（5-HT2）受體拮抗劑，對血小板及血管平滑肌的5-HT2 受體具有特異性拮抗作用，從而抑制5-HT2導(dǎo)致的血小板凝聚、抑制血管收縮和平滑肌細(xì)胞增殖，改善紅細(xì)胞的變形能力和側(cè)支循環(huán)，升高慢性動脈閉塞癥患者的透皮性組織氧分壓和皮膚表面溫度，進(jìn)而改善微循環(huán)障礙。鹽酸沙格雷酯可改善包括糖尿病周圍血管病變引起的疼痛、冷感、潰瘍等多種癥狀。
其他抗血小板藥包括阿司匹林、雙嘧達(dá)莫（潘生?。⑽髀逅虻?。
（2）抗凝血藥：包括抗凝血因子、抗血小板因子及新型的Xa因子和IIa抑制劑。抗凝血因子又分為非腸道用藥和腸道用藥，臨床常用的肝素（多用低分子肝素）為非腸道用藥。新型抗凝血藥指新研發(fā)上市的口服Xa因子和IIa直接抑制劑，前者包括阿哌沙班、利伐沙班、依度沙班等，后者包括達(dá)比加群。
（3）蚓激酶是一種含有纖維蛋白溶酶和纖維蛋白溶酶原激活劑的混合物，可用于治療缺血性心腦血管疾病和糖尿病性周圍血管閉塞癥。
保護(hù)血管內(nèi)皮的藥物
（1）血管保護(hù)藥：①羥苯磺酸鈣通過抗氧化應(yīng)激作用，減輕炎癥，調(diào)整血管內(nèi)皮功能，減少微血管滲漏，調(diào)節(jié)微循環(huán)；阻礙血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）與受體結(jié)合，抑制新生血管生成。臨床用于治療糖尿病視網(wǎng)膜病變及糖尿病腎病。②遞法明主要成分為歐洲越橘的花青苷和β-胡蘿卜素?；ㄇ嘬毡徽J(rèn)為具有抗氧化、抗炎、抗?jié)B出及抗出血作用，促進(jìn)視網(wǎng)膜對光線強(qiáng)度化的敏感性，改善視力、暗適應(yīng)及視網(wǎng)膜的血液供應(yīng)，因而能夠保護(hù)血管，改善微循環(huán)。
（2）抗血管內(nèi)皮生長因子藥：①雷珠單抗臨床上用于治療各種原因引起的黃斑水腫、視網(wǎng)膜新生血管、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、新生血管性青光眼等疾病。②貝伐單抗可用于治療視網(wǎng)膜新生血管性疾病。
中藥制劑
一些具有活血化瘀作用的植物藥及中藥制劑也常被用于治療糖尿病微循環(huán)障礙，如銀杏葉制劑、復(fù)方丹參滴丸、三七制劑等。臨床上銀杏葉提取物片主要用于治療腦動脈硬化導(dǎo)致的腦功能障礙、糖尿病性視網(wǎng)膜病變以及周圍血管病變導(dǎo)致的間歇性跛行等。復(fù)方丹參滴丸臨床上用于治療糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變及糖尿病神經(jīng)病變。
醫(yī)脈通編譯整理自：糖尿病微循環(huán)障礙臨床用藥專家共識.中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）.2017,9(2):34-41.
