? ? ? 昨天對(duì)醫(yī)者的感知力和表現(xiàn)力的重要性進(jìn)行了強(qiáng)調(diào)，同時(shí)從桂枝去芍藥湯、桂枝去芍藥加附子湯、桂枝麻黃各半湯中的辯證細(xì)微之處都能感受到醫(yī)者感知力的重要性。今天繼續(xù)幾個(gè)方劑的學(xué)習(xí)。

一、桂枝麻黃各半湯方（宋本第23條）

1、 三分之一碗的桂枝湯加三分之一碗的麻黃湯合起來，弄一個(gè)三分之二碗的湯劑，頓服，就是只吃一次，然后微微出一點(diǎn)汗，讓被逼到表面的最后一點(diǎn)邪氣排干凈。

2、 身體癢，風(fēng)疹，蕁麻疹類的醫(yī)法臨床有很多：桂麻各半湯、麻黃連翹赤小豆湯等。異位性皮膚炎是屬于典型的腎陽虛的人會(huì)發(fā)生的病。

3、 “怕冷，身體疼痛，四肢麻木，脈浮而細(xì)緊”，六氣病的寒氣病，整條脈浮在表面一條細(xì)細(xì)的，適用桂麻各半湯。

二、宋本第24條：太陽病，初服桂枝湯，反煩，不解者，先刺風(fēng)池、風(fēng)府，卻與桂枝湯則愈。

1、 當(dāng)后腦勺的氣血和水份凝滯不通的時(shí)候，病毒就不容易離開我們的身體，那病毒抓住后腦勺不離開的感覺會(huì)讓人煩得受不了。

2、 “煩與躁”的區(qū)別：“煩”是火燒頭，里面有熱被包住的現(xiàn)象。煩是這個(gè)人主觀的，有意識(shí)的，對(duì)于自己平常能夠容受的事情，現(xiàn)在就會(huì)覺得有不爽的感覺?！霸辍笔沁@個(gè)人無意識(shí)地身體有很多多余的動(dòng)作，但是在他的意識(shí)上有點(diǎn)模模糊糊的，比如最輕的躁是抖腿，陽虛的人會(huì)抖腿，陽實(shí)的人氣能夠往下降，腿會(huì)自動(dòng)地喜歡貼到地面上。

? ? ? ? 煩的狀況：大青龍湯證會(huì)煩是因?yàn)橥饷娴暮畾庖呀?jīng)把衛(wèi)分和營(yíng)分都封死了，而里面的肌肉有熱出不來還悶在里面。白虎湯證就是肌肉發(fā)熱，熱很大所以會(huì)煩。承氣湯也是熱很大會(huì)煩。陽氣被陰濁之邪包住了不能掙脫時(shí)會(huì)煩，外面的寒氣太厚了，把里面的熱包住了，所以那個(gè)人不一定能夠直接感覺到自己在熱，可是那個(gè)熱又不能夠掙脫，身體感會(huì)讓他煩，代表性的會(huì)煩的寒證是吳茱萸湯證，這個(gè)人的身體里很多重要的區(qū)塊如肝脾都被陰寒之氣糾住了，靈魂想要掙脫那種身體感轉(zhuǎn)化成我們有意識(shí)的感覺的時(shí)候是一種煩，所以吳茱萸湯證的偏頭痛就會(huì)痛得想去撞墻，區(qū)別于血虛的頭痛。

3、 所以，桂枝湯吃了反煩不解，就刮風(fēng)池風(fēng)府，然后再繼續(xù)吃桂枝湯。

三、桂枝二麻黃一湯與白虎湯：

? ? ? 宋本第25條，服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯，如前法。若形似瘧，一日再發(fā)者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯。

1、 桂林本第26條，太陽病，服桂枝湯后，大汗出，脈洪大，給白虎湯。這是一個(gè)不同的地方，但是在臨床上，脈洪大汗出，適用白虎湯了。

2、 患者氣血不夠的時(shí)候，太陽區(qū)塊的作戰(zhàn)能力就弱了，不足以作為打病毒的戰(zhàn)場(chǎng)，所以就要轉(zhuǎn)移陣地再打過，就從氣血跑到肌肉去了，肌肉是人體非常能夠產(chǎn)熱的機(jī)制，脈會(huì)變得很有力，所以就轉(zhuǎn)到陽明區(qū)塊了。臨床上吃了白虎湯的，是汗解法，不是下法。

3、 “一日再發(fā)”和“一日二三度發(fā)”是在描述身體里面不同的狀況，前者說明體內(nèi)的病邪是比較散的，還沒有被推到死角，就差臨門一腳，這個(gè)時(shí)候皮膚也不會(huì)癢，代表病邪并沒有被逼到一個(gè)片狀的地方去，這個(gè)時(shí)候，就需要桂枝二麻黃一湯，三分之二碗桂枝湯，三分之一碗麻黃湯，比起桂麻各半湯其實(shí)藥更重了。所以當(dāng)邪氣比較散的時(shí)候，麻黃湯的比例要少，桂枝湯的比例要多，讓麻黃湯開一點(diǎn)點(diǎn)汗孔，然后桂枝湯以一個(gè)比較面狀的感覺把邪氣慢慢推出去，這是小發(fā)汗第二發(fā)，可以讓病邪比較穩(wěn)定地排除。

4、 日三服，跟桂麻各半湯的頓服不同，因?yàn)檫@個(gè)方劑需要時(shí)間，慢慢把病邪掃出去，當(dāng)然是風(fēng)氣多一些，寒氣少一些。

四、宋本第26條，服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。

1、 說明桂枝湯發(fā)汗后，還有一撮邪氣沒有被打干凈，逃竄到陽明區(qū)塊了。

2、 白虎加人參湯對(duì)癥的話，可以解決一些糖尿病的問題。

五、桂枝二越婢一湯：

? ? ? 宋本第27條，太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也。不可發(fā)汗，宜桂枝二越婢一湯。

1、 在長(zhǎng)沙古本中，寫的是：……脈微弱者，此無陽也，不可發(fā)汗，宜當(dāng)歸四逆湯。這里的內(nèi)容更加像是在接著第23條“脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可更發(fā)汗、更下、更吐也”，那其實(shí)就是掉入少陰了，宜當(dāng)歸四逆湯。

2、 在桂林本中，寫的是：……脈微弱者，此無陽也，不可發(fā)汗，脈浮大者，宜桂枝二越婢一湯。加了“脈浮大者”更加符合臨床邏輯。

3、 越婢湯是金匱要略雜病來退水腫，治風(fēng)水（風(fēng)寒之氣而水腫），急性腎炎的方子。跟大青龍湯長(zhǎng)得很像，但是作用點(diǎn)不同，越婢湯是清掉皮膚底下的水，大青龍是把悶住身體里的熱的那個(gè)寒氣拔掉。

4、 麻黃跟石膏同用的時(shí)候，麻黃發(fā)表的力量會(huì)變得比較弱，白術(shù)也會(huì)讓麻黃緩和些，有很多可以跟麻黃互相產(chǎn)生垂直相消作用的藥。

5、 桂枝二越婢一湯是放四分之一貼的桂枝湯跟八分之一貼的越婢湯。

6、 白虎湯、大青龍湯和桂二越婢一湯的區(qū)別：

? ? ? ? 白虎湯是當(dāng)病邪已經(jīng)從太陽寒水之氣的區(qū)塊轉(zhuǎn)到陽明燥金之氣的區(qū)塊，病毒拿身體的氣在當(dāng)原料，已經(jīng)完全熱化了，陽明就是純熱而沒有寒，所以汗孔都是開的，直接用石膏就能夠把肌肉里面的熱退掉，然后從汗孔丟出去，事情就解決了。葛根湯也是太陽經(jīng)轉(zhuǎn)到陽明經(jīng)之間，那個(gè)人處于病邪慢慢深入，人開始越來越燥。

? ? ? ? 大青龍湯其實(shí)也是太陽到陽明的幾個(gè)變化之一，肌肉里面產(chǎn)生了陽明的熱，表面的傷寒的寒邪太多，把那個(gè)熱整個(gè)封在里面出不來，脈是浮緊的，所以光用石膏沒有用，還要用很重的麻黃把這個(gè)壓住它的陽明區(qū)塊的熱外的一層保險(xiǎn)箱的墻壁打破，才能夠讓那個(gè)邪氣排除掉。

? ? ? ? 桂二越婢一湯的脈是浮大的，然后發(fā)熱惡寒，又熱多寒少的情況，處于病邪就在太陽和陽明區(qū)塊交界處，因?yàn)檎吹搅岁柮鲄^(qū)塊，它就產(chǎn)熱了，然后那個(gè)熱會(huì)反過來回饋到太陽區(qū)塊，太陽區(qū)塊變成薄薄的氣球的皮，而陽明區(qū)塊變成吹氣的東西，脈就好像被吹氣球一樣吹了起來，會(huì)浮大。純粹的麻黃湯證是不可能會(huì)有熱多寒少的，不管發(fā)燒到多少度，患者還是會(huì)裹著棉被說好冷好冷，同樣是發(fā)熱，但是患者的主觀感受是不一樣的，所以能夠看出在很多病的夾縫之中，還存在這個(gè)桂枝二越婢一湯證，一方面外面的風(fēng)邪還是要驅(qū)趕的，里面已經(jīng)接觸到陽明區(qū)塊而開始產(chǎn)熱的那個(gè)熱要把它發(fā)散掉。

六、桂枝去桂加苓術(shù)湯：

? ? ? 宋本第28條，服桂枝湯，或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛、翕翕發(fā)熱、無汗、心下滿微痛、小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之。

1、 從頭項(xiàng)強(qiáng)痛、翕翕發(fā)熱、無汗來看，會(huì)以為是表證為主，看著像是葛根湯證。但是從心下滿微痛、小便不利者可以推斷出，是太陰問題為主，“心下”指胃。因?yàn)樯×?，吃了藥，胃虛了，所以不?huì)吸水了，因?yàn)椴粫?huì)吸水了所以胃在水腫水脹，自然小便也不利了。所以這個(gè)方劑，看癥狀像是太陽表證，實(shí)際是胃停水的問題。

胃虛了吸不了水運(yùn)化到下焦了，腎陰和津液不夠，命門之火就會(huì)干燒，身體就會(huì)翕翕發(fā)熱，并不是太陽病感冒抗風(fēng)寒的抵抗力發(fā)熱的問題。胃虛了吸不了水運(yùn)化到上焦，那頭項(xiàng)會(huì)強(qiáng)痛，也是跟感冒表邪無關(guān)的。人正在干燒，自然也不必流汗了。

? ? ? ? 所以患者情況的主軸已經(jīng)不在感冒上了，而是水停留在胃下不去，所以要將桂枝去掉，再放入茯苓和白術(shù)幫助消化道恢復(fù)吸水的功能。茯苓是能夠讓小腸把水分吸收掉的藥，白術(shù)有讓整個(gè)消化道吸收營(yíng)養(yǎng)的能力，芍藥幫助把這些水都往下抽，命門之火就有水可以煮了，那水氣就上去了，人就不熱了，頭項(xiàng)也不痛了。

2、在六氣篇里面也出現(xiàn)過這個(gè)方劑，主要是風(fēng)邪乘脾的問題，適用于睡覺時(shí)不蓋被子，然后第二天起來覺得全身手腳都不對(duì)勁，就是肚子吹到風(fēng)，風(fēng)邪乘脾了，適用桂枝去桂加苓術(shù)湯，把姜棗調(diào)營(yíng)衛(wèi)的效果，收束在消化器官，讓消化器官趕快恢復(fù)運(yùn)轉(zhuǎn)能力，風(fēng)邪就會(huì)被抵消。如果是寒邪乘脾，適用理中湯。

七、傷寒論中的幾組相對(duì)之方：

1、“苓桂術(shù)甘湯”與“苓芍術(shù)甘湯”：桂枝和芍藥是相對(duì)的，一個(gè)向上向外，一個(gè)向內(nèi)向下。

? ? ? ? 中焦痰飲太多，造成上焦都有水瘀塞，乃至于站起來時(shí)會(huì)頭暈，或者是中耳不平衡，適用苓桂術(shù)甘湯，桂枝把上焦區(qū)塊打通，去掉痰水。而苓芍術(shù)甘湯是把水抓住丟到下焦，讓下焦可以用它。

2、 “桂芍草姜棗（桂枝湯、小陽旦湯）”與“芩芍草姜棗（黃芩湯、小陰旦湯）”：桂枝和黃芩是相對(duì)的。

? ? ? ? 黃芩湯是治肚子絞痛的熱性的痢疾，黃芩是涼涼的輕飄飄的藥性，被芍藥完全扯進(jìn)下焦，肚子就完全松開了，涼藥進(jìn)去和里面的熱綜合，病就好了。

? ? ? 所以，芍藥向里面和向下扯的力量是很大的。

3、 “桂枝去桂枝加茯苓白術(shù)湯”與“桂枝去芍藥加茯苓白術(shù)湯”：

? ? ? 后者是太陰篇的方劑，患者要吐不吐，拉肚子拉一下又不拉了，看著像太陰病，又不太徹底，而脈浮澀，屬于太陽病內(nèi)陷太陰的狀況，又還沒有完全陷進(jìn)來，實(shí)際邪氣還掛在太陽區(qū)塊，所以看著像太陰病，但是其實(shí)是個(gè)表證，所以要去掉芍藥，讓藥性都往外推，而又有些太陰的問題了，所以加茯苓白術(shù)補(bǔ)強(qiáng)脾胃的吸收功能。所以與前者相對(duì)，看著像是太陽表證，實(shí)際是太陰中焦問題了。

? ? ? ? 今天的方劑很多，在邏輯上都有相關(guān)聯(lián)性，跟昨天的桂枝去芍藥湯，桂枝去芍藥加附子湯和桂麻各半湯一樣，都是動(dòng)態(tài)的過程，所以辯證的細(xì)微需要很注意才能準(zhǔn)確。而桂麻各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯是“小發(fā)汗三法”。還有在傷寒的相對(duì)方劑的邏輯中，會(huì)看到桂枝和芍藥的路數(shù)不同在不同的方劑中起到的方向性的關(guān)鍵作用?？傊诮?jīng)方的世界用經(jīng)方的邏輯來思考問題。