第14章 抗血栓形成療法

一、基礎(chǔ)概念

血栓是怎么來的，以及抗血栓的三類核心方向，這是整章的 “底層邏輯”：

1. 血栓的形成原因：簡單說就是 “血管受損、血液流動變慢、血液變稠容易凝固” 這三個因素疊加（醫(yī)學(xué)上叫 “Virchow 三要素”）。比如外傷撞破血管、長期臥床血液流得慢、高血脂 / 高血糖讓血液變稠，都可能催生血栓。

2. 抗血栓的三類核心目標：

o抗凝：不讓血液輕易凝固，從源頭預(yù)防血栓形成（相當于 “讓血液變稀一點，不容易結(jié)塊”）；

o抗血小板：血小板是血液里的 “小黏塊”，血栓形成的第一步就是血小板聚在一起，這個方法就是 “不讓血小板黏在一起”；

o溶栓：針對已經(jīng)形成的血栓，用藥物把它 “溶解掉”（相當于 “化掉已經(jīng)長出來的血塊”）。

3.血栓的兩種主要類型：

o動脈血栓：長在動脈里（給身體送氧的血管），比如心梗、腦梗的血栓，主要是血小板聚集形成的，所以抗血小板是重點；

o靜脈血栓：長在靜脈里（把血液送回心臟的血管），比如下肢靜脈血栓、肺栓塞，主要是血液凝固形成的，所以抗凝是重點。

二、第一類療法：抗血小板治療（不讓血小板 “抱團”）

這部分是針對動脈血栓的核心療法，因為動脈血流快，血栓形成主要靠血小板 “黏在一起搭架子”。整章重點講了常用的抗血小板藥物，以及適用場景和注意事項。

常用的抗血小板藥物

第一代：阿司匹林

o作用：最經(jīng)典的抗血小板藥，便宜又常用，能抑制血小板的 “黏附能力”，不讓它們聚在一起。

o適用：預(yù)防心梗、腦梗（比如有高血壓、高血脂的中老年人長期小劑量吃），也用于心梗、腦梗發(fā)作后的急救和后續(xù)預(yù)防。

o注意：不是所有人都能吃，比如胃潰瘍患者（會刺激胃黏膜）、對阿司匹林過敏的人；長期吃可能增加出血風(fēng)險（比如牙齦出血、流鼻血）。

·第二代：氯吡格雷、替格瑞洛

o作用：比阿司匹林的抗血小板效果更強，專門針對血小板上的 “黏附靶點”，阻斷血小板抱團的信號。

o適用：阿司匹林過敏或不耐受的人，以及心梗、腦梗急性期（和阿司匹林聯(lián)用，叫 “雙聯(lián)抗血小板”），還有做了心臟支架的人（術(shù)后必須聯(lián)用一段時間，防止支架內(nèi)長血栓）。

o注意：出血風(fēng)險比阿司匹林高一點，替格瑞洛可能會引起胸悶、氣短，停藥后會緩解；氯吡格雷起效慢，需要提前吃。

·第三代：普拉格雷

o作用：抗血小板效果是這三類里最強的。

o適用：主要用于做了心臟支架的急性心梗患者，尤其是血栓風(fēng)險很高的人。

o注意：出血風(fēng)險最高，老年人、有出血史的人慎用。

2. 抗血小板治療的適用場景

·預(yù)防：有動脈粥樣硬化（血管變窄）、高血壓、高血脂、糖尿病的人，預(yù)防心梗、腦梗；

·治療：心梗、腦梗急性期，心臟支架術(shù)后，外周動脈血栓（比如腿部動脈堵了）。

3. 關(guān)鍵注意事項

·不要隨便停藥：尤其是做了支架的人，突然停藥會導(dǎo)致血小板快速抱團，支架內(nèi)長血栓，引發(fā)心梗；

·出血是最大副作用：如果出現(xiàn)嘔血、黑便、腦出血（頭痛、嘔吐、肢體麻木），必須立即停藥并就醫(yī)；

·聯(lián)用要謹慎：比如阿司匹林 + 氯吡格雷，雖然效果好，但出血風(fēng)險翻倍，醫(yī)生會根據(jù)血栓風(fēng)險和出血風(fēng)險權(quán)衡，確定聯(lián)用時間（一般是 12 個月內(nèi)）。

三、第二類療法：抗凝治療

這部分是針對靜脈血栓的核心療法，也用于房顫患者（房顫時心臟跳動不規(guī)律，血液容易在心臟里淤堵形成血栓，引發(fā)腦梗）?？鼓幨?“阻止血液凝固的鏈條反應(yīng)”，比抗血小板藥的作用更全面，出血風(fēng)險也更高。整章把抗凝藥分為 “傳統(tǒng)抗凝藥” 和 “新型口服抗凝藥”，是重點內(nèi)容。

1. 傳統(tǒng)抗凝藥：華法林

·作用：抑制體內(nèi) “凝血因子” 的合成（凝血因子是血液凝固的 “幫手”），相當于 “把血液凝固的幫手變少，讓血塊不容易形成”。

·適用：靜脈血栓（下肢靜脈血栓、肺栓塞），房顫患者預(yù)防腦梗，心臟瓣膜置換術(shù)后（預(yù)防瓣膜上長血栓）。

·特點：

o便宜，療效明確；

o缺點很多：起效慢（吃了 3-5 天才能發(fā)揮作用），需要定期抽血查 “INR 值”（判斷凝血程度，INR 值太高會出血，太低則沒效果）；

o受食物影響大：比如吃菠菜、西蘭花、豬肝等富含維生素 K 的食物，會降低華法林的效果，所以患者需要控制這類食物的攝入量，保持飲食穩(wěn)定。

·注意：出血風(fēng)險高，尤其是顱內(nèi)出血；如果不小心受傷，出血會比普通人難止??；不能和很多藥物聯(lián)用（比如抗生素、止痛藥），會影響藥效。

2. 新型口服抗凝藥（NOACs）：利伐沙班、達比加群、阿哌沙班等

·作用：直接抑制凝血因子里的 “關(guān)鍵分子”（比如凝血因子 Xa、IIa），針對性更強，效果更穩(wěn)定。

·適用：和華法林差不多，主要是靜脈血栓、房顫患者預(yù)防腦梗，優(yōu)點比華法林多，現(xiàn)在臨床用得越來越多。

·特點：

o起效快（吃了 1-2 小時就起效），不用定期抽血檢查；

o不受食物影響，飲食不用刻意控制；

o出血風(fēng)險比華法林低，尤其是顱內(nèi)出血的風(fēng)險明顯降低；

o缺點：價格比華法林貴，沒有特效的解毒藥（如果出血，不如華法林好處理）。

·注意：嚴重腎功能不全的人慎用（這類藥物主要靠腎臟代謝）；如果需要做手術(shù)，要提前停藥（醫(yī)生會根據(jù)手術(shù)類型確定停藥時間）。

3. 注射用抗凝藥：肝素、低分子肝素

·作用：和華法林類似，抑制凝血因子，但起效更快，是 “短效抗凝藥”。

·適用：血栓急性期（比如肺栓塞、下肢靜脈血栓剛發(fā)作），手術(shù)中 / 術(shù)后預(yù)防血栓（比如骨科手術(shù)、腹部手術(shù)，患者臥床容易長血栓），華法林起效前的 “過渡治療”（因為華法林起效慢，先打肝素，等華法林起效后再停）。

·特點：

o肝素需要靜脈注射，在醫(yī)院用；低分子肝素可以皮下注射（肚子上打針），出院后也能自己打；

o低分子肝素比普通肝素安全，出血風(fēng)險低，不用頻繁抽血檢查。

·注意：肝素可能引起血小板減少（嚴重時會導(dǎo)致血栓反而加重），所以用肝素期間要查血小板；低分子肝素打多了可能會引起注射部位淤青。

4. 抗凝治療的關(guān)鍵注意事項

·出血是首要風(fēng)險：比抗血小板藥的出血風(fēng)險更高，一旦出現(xiàn)牙齦出血不止、黑便、血尿、頭痛嘔吐（顱內(nèi)出血），必須立即就醫(yī)；

·嚴格遵醫(yī)囑用藥：新型口服抗凝藥不能隨便加量 / 減量，華法林更是要嚴格按 INR 值調(diào)整劑量；

·特殊人群慎用：孕婦（華法林可能導(dǎo)致胎兒畸形，一般用低分子肝素）、嚴重肝腎功能不全者、有出血史的人，醫(yī)生會評估后再用藥。

四、第三類療法：溶栓治療

如果說抗凝、抗血小板是 “防患于未然”，那溶栓治療就是 “緊急救火”，針對已經(jīng)形成的、危及生命的血栓（比如急性心梗、急性腦梗、大面積肺栓塞）。整章強調(diào)：溶栓治療是 “時間窗內(nèi)的急救手段”，超過時間就不能用了。

1. 常用的溶栓藥物：鏈激酶、尿激酶、阿替普酶

·作用：激活體內(nèi)的 “纖溶酶原”，變成 “纖溶酶”，纖溶酶能直接分解血栓的主要成分（纖維蛋白），相當于 “用藥物把血塊拆成小塊，讓血液重新流通”。

·適用：急性心梗（發(fā)病后 12 小時內(nèi)）、急性腦梗（發(fā)病后 4.5 小時內(nèi)，阿替普酶）、大面積肺栓塞（發(fā)病后 48 小時內(nèi)）。

·特點：

o起效快，能快速開通堵塞的血管，挽救生命；

o風(fēng)險極高：因為溶栓藥會把全身的凝血系統(tǒng)都激活，容易導(dǎo)致全身大出血，尤其是顱內(nèi)出血（致死率很高）。

2. 溶栓治療的嚴格禁忌癥

·近期有腦出血、腦外傷史；

·近期做過大手術(shù)（比如顱內(nèi)手術(shù)、腹部手術(shù)）；

·有活動性出血（比如胃潰瘍出血、咳血）；

·血壓極高（收縮壓超過 180mmHg）；

·凝血功能障礙。

3. 溶栓治療的注意事項

·必須在醫(yī)院進行：溶栓是急救，需要醫(yī)生全程監(jiān)測，一旦出現(xiàn)出血，立即用止血藥；

·嚴格把握時間窗：腦梗超過 4.5 小時、心梗超過 12 小時，溶栓的收益小于風(fēng)險，醫(yī)生會選擇其他方法（比如支架取栓）；

·溶栓后要繼續(xù)抗凝 / 抗血小板：溶栓只是把血栓溶解了，還要預(yù)防血栓再次形成，所以后續(xù)會用抗凝藥（比如肝素）或抗血小板藥（比如阿司匹林）。

五、其他抗血栓方法：器械和手術(shù)

除了藥物，章節(jié)還提到了一些輔助的抗血栓方法，主要用于藥物治療效果不好，或者有藥物禁忌癥的人：

1.下腔靜脈濾器：針對下肢靜脈血栓的患者，防止血栓脫落流到肺部形成肺栓塞。原理是在腰部的下腔靜脈里放一個 “濾網(wǎng)”，把血栓擋住，不讓它往上走。注意：濾器不是永久的，病情穩(wěn)定后要取出來，否則濾器本身也會長血栓。

2.血栓抽吸 / 取栓術(shù)：用微創(chuàng)的方法，通過導(dǎo)管進入血管，把血栓吸出來（抽吸），或者用支架把血栓取出來（取栓）。主要用于急性心梗、急性腦梗（溶栓效果不好時），以及下肢動脈血栓。

3.血管成形術(shù) + 支架：把堵塞的血管用球囊撐開，再放一個支架保持血管通暢，同時配合抗血小板藥，防止支架內(nèi)長血栓。這是心梗、腦梗、外周動脈血栓的重要治療方法。

（明燈醫(yī)學(xué)：不得不說，借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)設(shè)備更能清楚血液是否粘稠或產(chǎn)生了斑塊，甚至形成了血栓，如果有這樣的問題，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將其分為三個階段，第一個抗凝階段，就是咱們上一章節(jié)中論述阿司匹林抑制血管壁層的前列腺素生成過程表的一個現(xiàn)，就現(xiàn)代患者人群而言，大部分的人都在這個階段，第一個是預(yù)防在這個階段，第二個就是在恢復(fù)階段，其治療原理基本相同，都是稀釋血液，抗血小板凝聚，達到預(yù)防和恢復(fù)階段的預(yù)防目的。當然，到了明確形成血栓后，采用溶解血栓的目的，這自然毫無疑問，總之的目的就是，預(yù)防病理產(chǎn)物形成，形成后消除病理產(chǎn)物，當然，在中醫(yī)上沒有明確提出此類之預(yù)防概念，畢竟中醫(yī)無法直觀的可視化，從診斷手段上，也不能完全保障每個醫(yī)生都能清楚的診斷一定是血液問題導(dǎo)致的具體癥狀，存在誤診之可能性，故而不若西醫(yī)之現(xiàn)代設(shè)備更為精確。當然，中醫(yī)在治療上還是有自己獨特的可取之處的，只是對于術(shù)后這種針對性的抗凝，沒有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分類如此之細致，中醫(yī)來講的活血往往是結(jié)合實際體質(zhì)的，比如這個人本身有血虛的表現(xiàn)，這個時候如果說需要達到預(yù)防血凝，反而采用補充血液并帶有活血化瘀性質(zhì)之藥物來治療，所以其對于新型的比如說術(shù)后的針對性抗凝，在不明機理的情況下，還是用西藥針對性的介入比較好，不可盲目、突然、直接改為純中醫(yī)用藥，這里不是說中醫(yī)對于此類問題一定沒有優(yōu)勢，但因為缺少數(shù)據(jù)支撐，故而不敢大言，但研究中醫(yī)中藥的又不是純粹的看某藥是否在體內(nèi)產(chǎn)生對血液抗凝之完全反應(yīng)，因為中醫(yī)認為人體是有個體差異性的，其在不同體質(zhì)下，組合后的協(xié)同用藥，產(chǎn)生的效果不盡相同，例如一個人本身氣虛，在中醫(yī)講，氣的推動作用令血液流動運轉(zhuǎn)正常，然而氣虛也會導(dǎo)致血液的流動變遲緩，因其遲緩而導(dǎo)致產(chǎn)生一定的例如凝結(jié)效果，這雖然是可以推導(dǎo)的，但是否適用于術(shù)后的抗凝治療卻又尚未可知）

轉(zhuǎn)載自：（明燈醫(yī)學(xué)網(wǎng)）傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)實踐人