《功能解剖學(xué)》讀書筆記之【4.前臂骨間膜】

圖3-29~圖3-35

在旋前旋后過程中，骨間膜發(fā)揮了重要的作用，它使前臂的兩塊骨成為一個整體（圖3-29前面觀；圖3-30后面觀），但它不是支持這個功能的唯一結(jié)構(gòu)，支持該功能的其他結(jié)構(gòu)有：

※方形韌帶（8），連接這2塊骨的上端。

※上尺橈關(guān)節(jié)的環(huán)形韌帶（9），它被以下結(jié)構(gòu)所加強(qiáng)，肘關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的前部纖維（10），來自遠(yuǎn)端的肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶的前部纖維（11），以及來自后面的肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶的后部纖維（12）。

※下尺橈關(guān)節(jié)的前韌帶（13）和后韌帶（14）以及關(guān)節(jié)盤（未標(biāo)注），它們將兩塊骨的遠(yuǎn)端連為一體。

骨間膜起于橈骨內(nèi)側(cè)緣，止于尺骨外側(cè)緣，由2束斜向交叉的纖維帶組成。根據(jù)L.Poitevin最近的研究（2001），對這些纖維作如下描述：

※前帶包括起于橈骨斜向下內(nèi)走行的纖維，越接近下端的纖維走行方向越傾斜。

在這條連續(xù)的帶（鏈？）中，有3束十分堅韌的纖維束：

——近端束（1），幾乎是水平的。

——中間下行束（2），Hotchkiss中央帶。

——遠(yuǎn)端下行束（3），最傾斜的。

※這層纖維的方向（黑色和紅色箭頭）能夠防止橈骨向上移位（白色箭頭）。

※后帶比較分散，也起于橈骨，纖維方向與前帶相反，即斜向上內(nèi)。有2個束比較容易辨別：

——上端上行束（4），易顯見且堅韌。

——下端下行束（5），與前者以一個半透明區(qū)域（6）分開，透過這個半透明區(qū)可以看見前束。

※這兩個上行束附著在橈骨內(nèi)側(cè)緣，在較易辨別的橈骨骨間結(jié)節(jié)（7）水平，距肘關(guān)節(jié)間隙8.4cm。

彈性鉸鏈（屈曲軸）（圖3-31）在橫向和縱向上為2塊骨的連接提供了大部分的力學(xué)支持：

※尺橈關(guān)節(jié)韌帶切斷之后，甚至在尺骨頭和橈骨頭被切除之后，它自己就能夠維持兩骨之間的連接，防止橈骨沿其長軸的移位。

※它的后部纖維防止了橈骨向遠(yuǎn)端移位（圖3-32），而這種移位是沒有受任何骨性連接阻擋的。

橈骨向近端移位會拉傷它的前部韌帶。在肘關(guān)節(jié)伸展的情況下，橈骨傳遞了骨間膜產(chǎn)生的60%的阻力，吸收了腕關(guān)節(jié)產(chǎn)生的82%的阻力。沿著這個方向，橈骨頭和肱骨髁的撞擊，會造成橈骨的移位骨折（圖3-33）。一個嚴(yán)重的創(chuàng)傷可以造成橈骨頭骨折。

骨間膜的撕裂（圖3-34和圖3-35）極少發(fā)生，但經(jīng)常容易被忽視。前部韌帶撕裂只發(fā)生在上尺橈關(guān)節(jié)脫位和橈骨頭骨折時，因為正常情況下肱骨髁?xí)钃鯓锕窍蚪说囊莆?。?dāng)后部韌帶被撕裂后，只剩腕骨通過與它直接接觸來阻擋橈骨向遠(yuǎn)端的移位。

圖3-36~圖3-42

橈骨的縱向移位超越了尺骨，骨間膜、手和手指的長肌對這種移位具有對抗作用（圖3-36）。長肌包括起于內(nèi)側(cè)髁屈?。ㄖ笢\屈肌、掌長肌、橈側(cè)腕屈?。┖停ㄖ缚偵旒?、橈側(cè)腕長伸肌、橈側(cè)腕短伸肌、尺側(cè)腕伸?。?。肘關(guān)節(jié)的3塊肌肉（旋后肌、旋前圓肌和肱橈?。┮簿哂邢嗤淖饔茫▓D3-37）。

當(dāng)手臂承載負(fù)荷或被身體重力所牽拉，這些肌肉沿其長軸幫助維持橈骨的穩(wěn)定，并使肘關(guān)節(jié)面緊密接觸。

我們可以通過觀察一根單纖維的運(yùn)動（圖3-38）來解釋骨間膜纖維的力學(xué)作用。從起始位置（1）開始，它的側(cè)緣只能沿著固定在尺骨上的圓心（O）進(jìn)行圓環(huán)運(yùn)動。不管這個運(yùn)動（S）是向上的（2）還是向下的（3），都不可避免地縮小了尺橈骨之間的骨間縫隙，拉近的距離為n。與拉伸方向有關(guān)的斜形纖維的排列提高了這個拉近效果。因此，我們認(rèn)為兩層斜向交叉的纖維聯(lián)合比單層橫向纖維更有效。

另外一個使得尺橈骨靠近得機(jī)制是由附著在骨間膜前部和后部得肌肉所提供的，特別是屈肌群（圖3-39）。在靜息位（a），兩者之間的空隙最大。相比之下，當(dāng)上臂需要做最大旋轉(zhuǎn)時，通過屈肌群（b）能拉緊骨間膜，縮小尺橈骨的間隙，同時增強(qiáng)了上下尺橈關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面的接合。

旋轉(zhuǎn)時產(chǎn)生的力量是相當(dāng)大的：男性旋前力產(chǎn)生的力量相當(dāng)于70kg/cm的力矩，旋后力位85kg/cm；女性的比男性小50%。借助于前臂前室的肌肉，骨間膜發(fā)揮了阻擋旋前運(yùn)動的軟性阻滯的作用。旋后時（圖3-40），附著于它的屈肌（圖3-41）受到的壓縮力越來越大（圖3-42），進(jìn)一步拉伸了骨間膜，使得橈骨和尺骨更加靠近。而干擾肌從一開始就阻止橈骨和尺骨的直接接觸，因此會導(dǎo)致骨折。前臂參考位（0°位）時，膜纖維被最大程度的拉伸，因此它是固定的最佳位置。

骨間膜所發(fā)揮的作用極其巨大，但直到現(xiàn)在，我們?nèi)匀挥泻芏辔粗臇|西。也許使用MRI進(jìn)行選擇性研究會進(jìn)一步增加我們對其功能解剖的認(rèn)識。