1 胸 腔 穿 刺 術(shù) 考 核 評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn) （10 分鐘內(nèi)完成,100 分） 考號(hào)： 姓名： 項(xiàng) 目 評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn) 標(biāo)準(zhǔn)分 實(shí)得分 項(xiàng) 目 評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn) 標(biāo)準(zhǔn)分 實(shí)得分1.操作前準(zhǔn)備 1.操作前準(zhǔn)備 （15 分）1.1 術(shù)前溝通 7 分 【評(píng)分點(diǎn)】 1）核對(duì)患者的姓名、床號(hào)（1 分）； 2）自我介紹，告知病情、穿刺目的、注意事項(xiàng)和可能出現(xiàn)的意外，消除顧慮，取得同意和配合（2 分，無(wú)具體內(nèi)容不得分）； 3）測(cè)量患者生命體征（血壓、脈搏），排除禁忌癥（2 分）； 4）簽署穿刺術(shù)知情同意書（2 分）。 1.2 物品準(zhǔn)備 5 分 【評(píng)分點(diǎn)】 胸腔穿刺包、消毒物品（碘伏或碘酊、酒精）、無(wú)菌手套、砂輪、麻醉藥品（利多卡因或普魯卡因）、搶救藥品（腎上腺素、地塞米松）、50ml 注射器、膠布、血壓計(jì)、聽診器、手消毒凝膠、污物盤、銳器盒、污物桶、1000ml 量筒等，同時(shí)檢查各物品的消毒狀態(tài)及有效日期。物品檢查過(guò)程中每漏 1 項(xiàng)或檢查方法不正確扣 1 分，扣完 5 分止。 1.3 術(shù)者穿戴帽子、口罩，并洗手 3 分 【評(píng)分點(diǎn)】 術(shù)者戴帽子、口罩（2 分）；穿刺前洗手（1 分，洗手不規(guī)范不給分）。 2.操作步驟 2.操作步驟 （60 分）2.1 患者體位選擇 2 分 【評(píng)分點(diǎn)】 患者體位選擇：患者取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上（2 分）(胸腔積氣者取半臥位) 2.2 穿刺點(diǎn)的選擇 6 分 【評(píng)分點(diǎn)】 1）充分暴露點(diǎn)（1 分）； 2）穿刺點(diǎn)選擇：穿刺點(diǎn)選在叩診實(shí)音最明顯部位或經(jīng) B 超定位，一般常取肩胛線或腋后線第7-8 肋間，龍膽紫標(biāo)記。（共 4 分，其中 2 分，部位正確 2 分）； 注：胸腔積氣選在患側(cè)鎖骨中線第 2-3 肋間；（2 分，部位正確 2 分)。 3）標(biāo)記穿刺點(diǎn)（1 分）。 2.3 消毒 5 分 【評(píng)分點(diǎn)】 用碘伏消毒皮膚，以穿刺點(diǎn)為中心，同心圓向外消毒，不得重復(fù)，不得遺漏，消毒范圍直徑約 15 厘米，消毒 3 次，范圍依次較前縮小。(順序 3 分、范圍 2 分) 注：用 2%碘酊棉球消毒 1 次，待干后用 75％乙醇由內(nèi)向外脫碘 2 次 2.4 戴無(wú)菌手套 4 分 【評(píng)分點(diǎn)】 打開手套包，取出手套，左手捏住手套反折處．右手對(duì)準(zhǔn)手套 5 指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外 4 指插入另一手套反折處，左手順勢(shì)戴好手套動(dòng)作熟練，無(wú)污染（4 分）。 注意：穿長(zhǎng)袖隔離衣時(shí)未將手套的翻折部翻回蓋住衣袖口者扣 1 分，戴手套過(guò)程中污染，必須重新更換新的無(wú)菌手套，操作正確給 3 分。 2.5 鋪巾 2 分 【評(píng)分點(diǎn)】 正確鋪洞巾，部位準(zhǔn)確，未接觸有菌部位（2 分） 2.6 局部麻醉 6 分 【評(píng)分點(diǎn)】 1） 核對(duì)麻藥（名稱、生產(chǎn)日期）（1 分）； 2） 抽取 2%的利多卡因 2-3ml（1 分）； 3） 在穿刺點(diǎn)的下—肋骨上緣先注射皮丘（1 分）； 4） 然后垂直皮膚進(jìn)針，自皮膚至胸膜壁層逐層進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，邊進(jìn)邊回抽邊推注（1 分），感脫空感后停止進(jìn)針（1 分）； 5） 退針后立即用左手紗布按壓（1 分）。 2.7 穿刺 14 分 2【評(píng)分點(diǎn)】 1）選擇穿刺針，并測(cè)試是否通暢、漏氣（2 分）； 2）用止血鉗（或膠管夾）夾住穿刺針膠皮管中后 1/3 處（3 分）； 3）左手示指與拇指固定穿刺部位的皮膚（2 分）； 4）右手持穿刺針確認(rèn)麻醉效果后沿麻醉針穿刺部位及方向垂直進(jìn)入胸膜腔，停止進(jìn)針，左手5）固定穿刺針，以防刺入過(guò)深損傷肺組織（4 分）； 6）接 50ml 注射器，松開止血鉗，進(jìn)行抽液（3 分）。 2.8 抽液的方法、量及留取標(biāo)本送檢 10 分 【評(píng)分點(diǎn)】 1） 緩慢抽取積液（2 分）； 2）注射器抽滿后，用止血鉗夾住膠皮管遠(yuǎn)端，以防空氣進(jìn)入胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓（2 分）；3）將抽出液體留取標(biāo)本送檢（2 分）； 4）留取標(biāo)本后，繼續(xù)抽取液體，首次抽液不超過(guò) 600-700 毫升，以后每次不超過(guò) l000 毫升（4 分）。 2.9 穿刺部位的處理 5 分 【評(píng)分點(diǎn)】 抽液畢拔出穿刺針，用紗布稍用力壓迫穿刺部位片刻，穿刺點(diǎn)消毒后覆蓋新的無(wú)菌紗布，正確取下洞巾，用膠布固定，囑患者靜臥。拔針、按壓、消毒、紗布覆蓋、固定（漏一項(xiàng)扣 1分）。 2.10 術(shù)后處理 6 分 【評(píng)分點(diǎn)】 1）觀察患者有無(wú)不良反應(yīng)（1 分）； 2）再次檢測(cè)患者生命體征（1 分）； 3）術(shù)后囑病人靜臥（1 分）； 4）告知注意事項(xiàng)，如多飲水，避免穿刺點(diǎn)污染等（1 分）； 5）物品復(fù)原整理到位，醫(yī)療垃圾分類處理正確（1 分）； 6）做好穿刺記錄（1 分）。 3.操作能力 3.操作能力 （10 分） 3.1 操作步驟及手法正確，無(wú)菌觀念強(qiáng)，無(wú)污染 4 分 【評(píng)分點(diǎn)】 操作熟練（1 分）、穩(wěn)重，操作順序有條理、不慌亂（1 分），有無(wú)菌意識(shí)（2 分， 操作過(guò)程中違反無(wú)菌原則不給分 ） 3.2 操作過(guò)程中注意觀察患者反應(yīng)并及時(shí)處理 4 分 【評(píng)分點(diǎn)】 操作中和患者保持溝通，不斷觀察有無(wú)異常反應(yīng)（2 分） 有不適反應(yīng)，及時(shí)解釋、處理，必要時(shí)停止穿刺，及時(shí)對(duì)癥處理（2 分） 3 3.3 在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成 操作 2 2 分 【評(píng)分點(diǎn)】 10 分鐘內(nèi)完成（2 分） 4.職業(yè)素質(zhì) 4.職業(yè)素質(zhì) （10 分） 4.1 珍視生命，尊重與關(guān)愛病人，具有人道主義精神 5 分 【評(píng)分點(diǎn)】 穿刺過(guò)程中關(guān)愛患者（1 分），消除患者緊張（1 分），盡量避免患者不適（1 分），保護(hù)患者隱私（2 分）。 4.2 注重交流與溝通，取得病人配合，操作認(rèn)真，觀察細(xì)致 5 分 【評(píng)分點(diǎn)】 注重交流與溝通，取得病人配合（2 分） 操作認(rèn)真（2 分），觀察細(xì)致（1 分）。 5.回答問(wèn)題 （5.回答問(wèn)題 （ 5 分 ） 提問(wèn)問(wèn) 題 ：（ 任選 2 2 題 ， 每題 5 2.5 分 ）1.胸腔穿刺的適應(yīng)癥？ 2.胸腔穿刺的禁忌癥？ 3.胸膜反應(yīng)臨床表現(xiàn)及處理措施？ 4.胸腔穿刺的常見并發(fā)癥有哪些？ 5.復(fù)張性肺水腫的處理措施？1.胸腔穿刺的適應(yīng)癥？ 2.胸腔穿刺的禁忌癥？ 3.胸膜反應(yīng)臨床表現(xiàn)及處理措施？ 4.胸腔穿刺的常見并發(fā)癥有哪些？ 5.復(fù)張性肺水腫的處理措施？ 5 分 選擇 1題提問(wèn)選擇 1題提問(wèn)總 分 100 分 主考（簽名）： 職 稱： 年 月 日 3 胸腔穿刺術(shù) 一、胸腔穿刺的適應(yīng)癥： 1、胸腔積液需要明確診斷 2、大量胸腔積液產(chǎn)生呼吸困難等壓迫癥狀，抽取液體，促進(jìn)肺復(fù)張，緩解癥狀。 3、胸膜腔內(nèi)給藥。 二、胸腔穿刺的禁忌癥： 1 ﹒ 體質(zhì)衰弱、病情危重難以耐受穿刺術(shù)者。 2. 對(duì)麻醉藥過(guò)敏。 3 ﹒ 凝血功能障礙, 嚴(yán)重出血傾向,患者在未糾正前不宜穿刺。 4 ﹒ 有精神疾病或不合作者。 5 ﹒ 疑為胸腔包蟲病患者，穿刺可引起感染擴(kuò)散，不宜穿刺。 6 ﹒ 穿刺部位或附近有感染。 三、胸膜反應(yīng)臨床表現(xiàn)及處理措施： 患者穿刺過(guò)程中出現(xiàn)頭暈、氣促、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、昏厥等癥狀，稱為胸膜反應(yīng)。多見于精神緊張患者，為血管迷走神經(jīng)反射增強(qiáng)所致。 處理：此時(shí)應(yīng)立即停止穿刺，囑患者平臥、吸氧，必要時(shí)皮下注射腎上腺素 0.3-0.5mg。 四、胸膜腔穿刺的常見并發(fā)癥有哪些？ 1、胸膜反應(yīng) 2、氣胸 3、出血、血胸 4、復(fù)張性肺水腫 5、腹腔臟器損傷 6、其他并發(fā)癥；如咳嗽、疼痛、局部皮膚紅腫感染 五、復(fù)張性肺水腫的處理措施 由于抽液、抽氣過(guò)快和過(guò)多，肺組織快速?gòu)?fù)張引起單側(cè)肺水腫，患者出現(xiàn)不同程度的低氧血癥和低血壓。大多發(fā)生于肺復(fù)張后即刻或 1 小時(shí)內(nèi)，一般不超過(guò) 24 小時(shí)?；颊弑憩F(xiàn)為劇烈咳嗽、呼吸困難、胸痛、煩躁、心悸等，繼而出現(xiàn)咳大量白色或粉紅色泡沫痰，有時(shí)伴發(fā)熱、惡心及嘔吐，甚至出現(xiàn)休克及昏迷。 處理措施:一旦發(fā)生肺水腫，應(yīng)立即停止操作，采取相應(yīng)搶救措施，如酒精濕化吸氧糾正低氧血癥，靜脈注射氨茶堿、強(qiáng)心劑和呋塞米（速尿）等穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，必要時(shí)給予機(jī)械通氣。