一、案情簡介
2023年5月，張先生在家中突發(fā)高熱伴抽搐，被緊急送往醫(yī)院。
入院記錄顯示，其意識喪失，格拉斯哥昏迷評分（GCS為4分雙側(cè)瞳孔，對光反射遲鈍，呼吸微弱，需立即行氣管插管，并接入呼吸機(jī)維持生命體征。
經(jīng)診斷為“急性壞死性腦病”，病情迅速地惡化，雖經(jīng)全力以赴地?fù)尵?，不過因中樞功能衰竭，在機(jī)械通氣的支持下僅僅維持了47小時，便宣告了臨床死亡。
張先生生前為自己投保了一份終身重大疾病保險，保額達(dá)100萬元。條款明確規(guī)定：“昏迷48小時”屬于中癥保障范疇，能獲賠基本保額的50%，也就是50萬元。家屬依照約定申請理賠，不過保險公司卻以“未達(dá)到合同所約定的48小時持續(xù)使用呼吸機(jī)”為借口拒絕給予賠付。
家屬不服，遂提起訴訟。在案件審理過程中，爭議焦點(diǎn)集中于：是否一定要嚴(yán)格滿足“滿48小時”這樣的時間條件呢？倘若患者在臨近該時限時，因病情已不可逆轉(zhuǎn)而離世，那是否依然應(yīng)當(dāng)將其納入保障范疇呢？
這起案件并非單獨(dú)的個例。這幾年因“昏迷未滿48小時”被拒絕賠付的情況多次出現(xiàn)。背后反映出保險合同中的格式化條款與現(xiàn)實醫(yī)學(xué)進(jìn)展明顯沖突；也是對公平原則和最大誠信原則的一次次嚴(yán)峻考驗
作為曾長期從事商事審判，主審過百余起保險糾紛案件的法官，又曾擔(dān)任多家保險公司法律顧問的執(zhí)業(yè)律師，我深知這類條款背后的邏輯設(shè)計——它們看似極為嚴(yán)謹(jǐn)，實則常常會將處于極端危重狀態(tài)下的患者無情地排除在保障之外。今天我想從法律、醫(yī)學(xué)以及人性這三個維度，深入地剖析這一問題的本質(zhì)。
二、保險合同如何定義“昏迷48小時”
我們來看一份典型的重疾險條款關(guān)于“昏迷48小時”的約定：
處于昏迷的狀態(tài)，對外界刺激或體內(nèi)需求無反應(yīng)，并已經(jīng)使用插管和機(jī)械性呼吸的方法來維持生命48個小時?；杳缘脑\斷及有關(guān)證明必須由本公司認(rèn)可醫(yī)院的神經(jīng)科專科醫(yī)生確定，但未達(dá)到本合同所指重大疾病“深度昏迷”或中癥“昏迷72小時”的標(biāo)準(zhǔn)。
因酗酒或藥物濫用導(dǎo)致的昏迷不在保障范圍內(nèi)。
乍看之下，這條款清晰明了，需要滿足四個要件，分別是——意識喪失，無反應(yīng)進(jìn)行機(jī)械通氣，且要持續(xù)48小時。這幾個要件缺一不可。
但從法律解釋的角度出發(fā)，這種“剛性量化”標(biāo)準(zhǔn)存在明顯的問題。
首先，《中華人民共和國保險法》第三十條規(guī)定：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋?！?/span>
也就是說，條款在表述方面，可能存在著歧義。法院并不會刻板地依據(jù)文字的，字面含義去進(jìn)行解釋，而是會將普通人在理解“重大疾病”之時所具備的合理預(yù)期結(jié)合起來，從而作出判斷。
其次現(xiàn)代醫(yī)學(xué)早已認(rèn)識到，某些神經(jīng)系統(tǒng)疾病的進(jìn)展是不可逆且高度個體化的。比如急性壞死性腦病、爆發(fā)性病毒性腦炎等，往往在極短時間內(nèi)造成全腦功能衰竭。在這種情況下，要求患者“恰好撐夠48小時”，本質(zhì)上是一種脫離臨床實際的形式主義。
我在法院工作期間曾審理過一起類似案件：一名兒童因流感并發(fā)腦炎陷入深度昏迷，GCS評分僅為3分，已在ICU接受呼吸機(jī)支持超過40小時，家屬出于痛苦選擇放棄治療。
保險公司以“未滿48小時”拒賠。
最終法院判決支持了原告，理由正是——“病情嚴(yán)重程度遠(yuǎn)超條款設(shè)定的時間門檻，若因此不予賠付，違背了投保人購買重疾險的根本目的。”
這也驗證了一個關(guān)鍵的看法，也就是在保險合同里，時間限制，不應(yīng)被用作回避實質(zhì)風(fēng)險的手段，而應(yīng)致力于促進(jìn)風(fēng)險的識別。
更進(jìn)一步講，“48小時”作為一個靜態(tài)的指標(biāo)，它忽略了醫(yī)學(xué)干預(yù)那動態(tài)的過程。在現(xiàn)實當(dāng)中，許多家屬在醫(yī)生告知“已無救治希望”之后便會選擇停止那些無效的搶救。此刻倘若僅僅因為提前了幾個小時撤機(jī)，就被判定不符合條款，明顯是有失公平的。
三、如何判斷自己是否符合“昏迷48小時”的理賠條件
如果你或家人經(jīng)歷了類似的病情，該如何評估能否獲得理賠？我總結(jié)了以下幾個關(guān)鍵判斷維度：
1.醫(yī)學(xué)證據(jù)是否完整
是否有明確的住院病歷記載“意識喪失”“對外界無反應(yīng)”？
是否進(jìn)行了格拉斯哥昏迷評分（GCS）？評分是否≤8分通常認(rèn)為屬昏迷）？
是否實施了氣管插管和機(jī)械通氣？起止時間是否有記錄？
是否由神經(jīng)科?？漆t(yī)生出具診斷意見？
這些材料，是理賠的核心依據(jù)。我在處理此類案件時發(fā)現(xiàn)，不少家庭，因缺乏系統(tǒng)的整理，遺漏了關(guān)鍵時間節(jié)點(diǎn)的護(hù)理記錄，或交接班日志，導(dǎo)致無法還原真實的治療過程。
2.是否達(dá)到“功能性障礙”的實質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)
即便未滿48小時，也要看是否具備同等嚴(yán)重的后果。例如：
是否出現(xiàn)腦干反射消失，是否雙側(cè)瞳孔散大固定，是否自主呼吸完全停止，是否多器官功能衰竭？
這些體征，表明神經(jīng)系統(tǒng)已處于，不可逆轉(zhuǎn)的損傷狀態(tài)，其嚴(yán)重性，不亞于持續(xù)地，維持呼吸機(jī)48小時的情形。
參考某中級人民法院的一起判例：被保險人昏迷之后，僅維持機(jī)械通氣，42小時便去世了，不過病歷多次記載“深昏迷對光反射消失，無自主呼吸”。法院認(rèn)為：“其生命終結(jié)，系因原發(fā)病所致，并非人為地去中斷治療”，最終判定保險公司應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。
這說明司法實踐，正在逐步地突破“唯時間論”的桎梏轉(zhuǎn)而對疾病后果的嚴(yán)重性進(jìn)行綜合的評價。
3.是否存在免責(zé)情形
特別注意條款中排除的責(zé)任，是否涉及酒精、毒品或管制藥物，是否為自殺或自傷行為所致？是否在等待期內(nèi)發(fā)??？
只要不屬于上述情形，即使最終未能存活至48小時，也不應(yīng)輕易被拒賠。
此外，還需關(guān)注“認(rèn)可醫(yī)院”“?？漆t(yī)生”等程序性要求。若就診醫(yī)院不具備相應(yīng)資質(zhì)，或診斷非由神經(jīng)科醫(yī)生作出，也可能成為拒賠理由。建議在投保時就了解清楚保險公司的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單。
四、保險公司常見的拒賠理由及專業(yè)反駁觀點(diǎn)
在實踐中，保險公司針對“昏迷未滿48小時”的拒賠，通常提出以下幾種抗辯思路。以下是我在代理多起此類案件中總結(jié)的專業(yè)應(yīng)對策略：
理由一：“未滿足合同約定的48小時持續(xù)使用呼吸機(jī)，故不符合賠付條件。”
反駁觀點(diǎn)：
該主張屬于典型的“形式合規(guī)、實質(zhì)違約”。根據(jù)《民法典》第四百九十六條，提供格式條款的一方未履行提示或者說明義務(wù)，致使對方?jīng)]有注意或者理解與其有重大利害關(guān)系的條款的，對方可以主張該條款不成為合同的內(nèi)容。
更重要的是，《保險法》第十九條規(guī)定：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中的下列條款無效：（一）免除保險人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險人責(zé)任的；（二）排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權(quán)利的。”
試想，一個病人昏迷47小時9分鐘，另一個昏迷48小時1分鐘，兩者在醫(yī)學(xué)上并無本質(zhì)區(qū)別，為何前者就不能獲得保障？這種“一刀切”的時間設(shè)定，實際上排除了部分最需要救助群體的權(quán)利，涉嫌違反公平原則。
我在擔(dān)任保險公司法律顧問時就曾指出：此類條款應(yīng)設(shè)置“寬限期”或“等效替代機(jī)制”，如允許通過其他生命體征（如腦電圖平直、腦干誘發(fā)電位消失）作為輔助判斷標(biāo)準(zhǔn)，而非單純依賴時間長度。
理由二：“家屬主動放棄治療，屬于中斷醫(yī)療行為，不能視為自然病程發(fā)展。”
反駁觀點(diǎn)：
此說法混淆了“放棄治療”與“逃避責(zé)任”的界限。我國法律并未禁止臨終關(guān)懷或姑息治療。《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》明確規(guī)定公民有權(quán)知情同意并選擇治療方案。
在前述許昌市中級人民法院審理的案件中，法院明確指出：“家屬基于醫(yī)學(xué)判斷作出終止搶救決定，系出于減輕痛苦之目的，不應(yīng)因此剝奪其獲得保險賠償?shù)臋?quán)利?！?/span>
況且，許多情況下，繼續(xù)維持呼吸機(jī)已無任何恢復(fù)可能，只是延長死亡過程。若因此拒賠，不僅不合情理，也違背社會倫理。
理由三：“條款已加粗提示，投保人簽字確認(rèn)，視為知曉并接受。”
反駁觀點(diǎn)：
簽字≠知情。特別是在網(wǎng)絡(luò)投保日益普及的今天，大量投保流程采取“勾選式閱讀”，缺乏強(qiáng)制停留時間和交互式說明。
根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十一條，保險人應(yīng)以“足以引起投保人注意的文字、字體、符號或其他明顯標(biāo)志”進(jìn)行提示，并對條款內(nèi)容作明確說明。
我在審理保險糾紛案件時發(fā)現(xiàn)，很多所謂的“加粗”僅體現(xiàn)在PDF文檔中，手機(jī)端顯示極為模糊；更有甚者，關(guān)鍵免責(zé)條款藏于長達(dá)百頁的附件之中，普通消費(fèi)者根本無法有效識別。
因此，僅憑一份電子簽名，不足以證明保險公司已盡到充分提示義務(wù)。
理由四：“該病癥未列入行業(yè)協(xié)會發(fā)布的《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》?！?/strong>
反駁觀點(diǎn)：
這是一個常見的認(rèn)知誤區(qū)?，F(xiàn)行《規(guī)范》僅為行業(yè)指導(dǎo)性文件，并非強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)。保險公司完全可以在規(guī)范基礎(chǔ)上擴(kuò)展保障范圍，但也必須對其自行設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)負(fù)責(zé)。
若其將“昏迷48小時”作為獨(dú)立保障項目寫入合同，則構(gòu)成承諾，不得事后以“非標(biāo)準(zhǔn)病種”為由推諉。
正如上海金融法院在一起中暑致死案中所強(qiáng)調(diào)：“保險合同未明確將某種情形排除在外，且該情形符合‘外來、突發(fā)、非本意’特征的，應(yīng)納入意外傷害范疇。” 同樣邏輯適用于重疾險。
結(jié)語
“昏迷48小時”之爭，表面看是一個技術(shù)性條款的適用問題，實則關(guān)乎我們對保險本質(zhì)的理解。
保險，本應(yīng)是對沖不確定性的制度安排，是在人生至暗時刻托住我們的最后一道防線。然而，當(dāng)它變成一場“卡時間點(diǎn)”的博弈，當(dāng)一條條精密計算過的免責(zé)條款像篩子一樣過濾掉真正需要幫助的人時，它的溫度就被消解了。
作為一名畢業(yè)于985高校法學(xué)專業(yè)的法律人，我始終相信：法律不僅是規(guī)則的集合，更是價值的體現(xiàn)。在保險糾紛領(lǐng)域尤其如此——它考驗的不只是合同解釋能力，更是對生命尊嚴(yán)的尊重。
我曾在法院看到一位母親抱著孩子的CT片痛哭，只為爭取那幾十萬元的理賠款；我也曾在調(diào)解室聽見父親低聲說：“我不是想要錢，我只是想讓他們知道，我兒子真的病得很重?！?/span>
這些聲音提醒我們：保險不該是冷冰冰的數(shù)字游戲，而應(yīng)承載最基本的善意與共情。
作為兼具法官、企業(yè)法務(wù)與執(zhí)業(yè)律師多重身份的從業(yè)者，我的優(yōu)勢在于既能穿透條款的技術(shù)外殼，又能洞察裁判者的思維路徑，更能站在客戶立場構(gòu)建有力論證體系。面對不合理拒賠，我不只提供法律服務(wù)，更致力于推動個案正義向制度改進(jìn)轉(zhuǎn)化。
如果你正面臨類似困境，請記?。翰灰p信保險公司的口頭答復(fù)；及時保存所有醫(yī)療文書和溝通記錄；尋求專業(yè)律師介入，盡早啟動法律程序。
因為每一份保單的背后，都是一份沉甸甸的信任。而維護(hù)這份信任，是我們共同的責(zé)任。
