一、案情簡介

2023年5月18日凌晨，38歲的張先生因突發(fā)高熱伴意識模糊被家屬緊急送往某三甲醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科搶救。入院記錄顯示，患者呈深昏迷狀態(tài)，格拉斯哥評分（GCS為4分雙側(cè)瞳孔對光反射遲鈍，呼吸微弱，需立即行氣管插管并連接呼吸機輔助通氣。經(jīng)腦脊液檢查及頭顱MRI提示：急性病毒性腦炎合并腦水腫，病情危重。

住院期間，張先生持續(xù)處于，無自主呼吸、對外界刺激無反應(yīng)的狀態(tài)，輕松愉快地靠著呼吸機和升壓藥物來維持生命體征。至第68小時之時，家屬因治療未見成效便毅然決然地放棄搶救，張先生于當日被宣告臨床死亡。

張先生生前曾為某知名保險公司投保終身重大疾病保險，基本保額達80萬元，在合同中“深度昏迷”被列為重大疾病保障項目之一。其妻子作為受益人向保險公司申請理賠，不過卻收到了《拒賠通知書》，理由是：被保險人雖處于昏迷狀態(tài)，但是未滿足條款所規(guī)定的“持續(xù)使用呼吸機72小時”這一標準，故而不符合重大疾病的定義”

一場與時間賽跑的生命抗爭，最終在保險理賠這個環(huán)節(jié)，遭遇了制度性的門檻。這不僅是醫(yī)學方面的判斷問題，更是法律層面的解釋以及公平價值之間的深層次碰撞。

二、保險合同如何定義“深度昏迷”

我們來看本案所涉保險合同關(guān)于“深度昏迷”的具體約定：

處于昏迷的狀態(tài)，對外界刺激或體內(nèi)需求無反應(yīng)，并已經(jīng)使用插管和機械性呼吸的方法來維持生命72個小時?；杳缘脑\斷及有關(guān)證明必須由本公司認可醫(yī)院的神經(jīng)科?？漆t(yī)生確定，但未達到本合同所指重大疾病“10.12 深度昏迷”的標準。

因酗酒或藥物濫用導致的昏迷不在保障范圍內(nèi)。

這個條款看似嚴謹，實則暗藏三重風險點：

1.“72小時”是硬性條件還是合理限制

表面上，“72小時”是用以界定病情嚴重程度的時間標準，其目的在于，排除短暫性意識障礙的情形。但從臨床實際狀況來看，諸多重癥，像爆發(fā)性腦炎、急性壞死性腦病等，發(fā)展極為迅速，在短時間內(nèi)，便可能引發(fā)不可逆轉(zhuǎn)的腦損傷，甚至致使死亡。倘若患者于第71小時離世，即便他的昏迷狀況，相較于存活至96小時的病患更為嚴重，依舊無法獲得保險賠付。這般條款的設(shè)置，真的符合重疾險設(shè)立的初衷嗎？

更關(guān)鍵的是，《健康保險管理辦法》第二十三條規(guī)定：“保險公司在健康保險產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標準應(yīng)當符合通行的醫(yī)學診斷標準，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢。”

”而現(xiàn)行臨床上對于“重度腦功能衰竭”的判定，早已不再單純地依賴時間這一維度，而是將影像學、電生理以及腦干反射等多維度指標相結(jié)合來進行綜合評估

將“72小時”作為唯一的或是具有決定性的標準，已然脫離了現(xiàn)代醫(yī)學所達成的共識。

2.“必須由本公司認可醫(yī)院的神經(jīng)科專科醫(yī)生確定”

這一表述給予保險公司極為巨大的解釋權(quán)。所謂“認可醫(yī)院”，常常被限定為少量的公立三甲醫(yī)院；而“神經(jīng)科專科醫(yī)生”的認定標準也不是很透明。一旦主治醫(yī)師給出了明確的診斷意見，但是保險公司以“不是我方指定的醫(yī)生”這樣的理由而不予采納，就非常容易引發(fā)爭議。

值得注意的是，在（2024）豫10民終1582號判決中，法院明確指出：“醫(yī)院出具的死亡醫(yī)學證明書載明的死亡原因?qū)儆诒ｋU條款約定賠付的重大疾病范圍的，保險人應(yīng)當按照保險條款約定進行賠付。”換句話說，專業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)依據(jù)搶救過程而作出的醫(yī)學結(jié)論，應(yīng)該擁有優(yōu)先的證明力，不能夠輕易地被格式化條款所否定。

3.免責條款是否履行了提示說明義務(wù)

根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規(guī)定：“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力?！?/span>

現(xiàn)實中多數(shù)情況下的投保，是通過線上來完成的。保險公司僅僅是以彈出窗口讓用戶進行勾選的這種方式，要求用戶去確認“已經(jīng)閱讀并且同意了相關(guān)條款”。

不過我在擔任保險公司法律顧問期間，曾參與制定了多份投保流程合規(guī)審查方案，他深知此類“一鍵同意”的模式很難構(gòu)成有效的告知。

尤其當涉及“72小時”這類情況時，它是會直接對理賠結(jié)果產(chǎn)生影響的技術(shù)性條件。此刻如果沒有采用加粗、跳轉(zhuǎn)至獨立頁面、強制停留進行閱讀等方式，這樣法院通常會認為，沒有切實盡到提示的義務(wù)。

正如吉林省某判例所展示的那樣，即便有投保人簽字予以確認，要是保險公司不能夠拿出證據(jù)來證明其針對免責條款進行了具有實質(zhì)意義的解釋，這樣相關(guān)的條款依然有可能會被判定為無效。

三、如何判斷自己是否符合“深度昏迷”的理賠條件

面對如此嚴苛的條款設(shè)定，普通消費者該如何，自我進行評估呢？以下幾點建議可供參考：

（一）關(guān)注醫(yī)學記錄中的關(guān)鍵信息

格拉斯哥昏迷評分（GCS），是否5分？此乃國際通用的昏迷程度評估工具，得分越低，則意味著意識障礙越發(fā)嚴重。

是否有氣管插管+機械通氣記錄？必須有明確醫(yī)囑和護理記錄支持。

是否存在腦干反射消失，,雙側(cè)瞳孔散大且固定，,無自主呼吸等征象？這些統(tǒng)統(tǒng)都為深度昏迷的重要臨床表現(xiàn)。

是否由神經(jīng)科醫(yī)生出具正式診斷意見呢？比如在出院小結(jié)、會診記錄、病程記錄中，若有“深昏迷”“腦功能衰竭”等這樣的描述，那就會更具說服力啦。

（二）核實保險條款的具體表述

不同公司對“深度昏迷”的定義存有差異，有的要求“持續(xù)96小時”，有的則是“72小時”，還有的附加“需將酒精或藥物影響排除在外”。務(wù)必一字一字地去比對合同原文，萬萬不可僅僅憑借宣傳材料來判斷。

（三）保留完整醫(yī)療資料

包括但不限于，急診病歷，入院記錄，護理記錄（特別是呼吸機使用起止時間），醫(yī)學影像報告（CTMRI），死亡醫(yī)學證明，醫(yī)生書面診斷意見。

這些材料，將成為未來維權(quán)的核心證據(jù)鏈。何帆律師，曾在法院審理一起類似案件時，發(fā)現(xiàn)保險公司以“護理記錄未連續(xù)記載呼吸機使用情況”為由拒賠，但是主審法官最終采納了每日交班記錄，與設(shè)備運行日志，認定事實成立。由此可見，細節(jié)決定成敗。

四、保險公司常見的拒賠理由及法律反駁觀點

實踐中針對“深度昏迷”類理賠保險公司常提出以下幾種拒賠理由。以下結(jié)合司法裁判規(guī)則逐一拆解：

理由一：“未滿72小時，不符合合同約定”

這是最典型的拒賠說辭。但法律上能否站得住腳？

答案是否定的。

反駁觀點：首先從合同解釋原則看，《中華人民共和國保險法》第三十條明確規(guī)定：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構(gòu)應(yīng)當作出有利于被保險人和受益人的解釋?！?/span>

試問：一名患者昏迷68小時后因腦疝死亡，與另一名患者昏迷96小時靠機器維持生命，誰的病情更嚴重？顯然前者更為危急。若僅因差4小時便拒絕賠付，不僅違背常識，也違反公平原則。

其次從立法精神來看，重疾險的本質(zhì)是對“高額醫(yī)療支出與收入中斷”進行經(jīng)濟補償，而非獎勵“活得久”。若保險公司設(shè)置不合理的時間門檻，變相規(guī)避賠付責任，實質(zhì)上構(gòu)成了《中華人民共和國民法典》第四百九十七條所禁止的“不合理地免除或者減輕其責任、加重對方責任、限制對方主要權(quán)利”的情形應(yīng)屬無效。

理由二：“家屬提前終止治療，視為自動放棄生命維持”

反駁觀點：此類說法極具道德綁架色彩。殊不知放棄治療往往是家屬在醫(yī)生充分告知預后極差的情況下作出的痛苦抉擇，屬于合法的醫(yī)療自主權(quán)范疇。

在四川某判例中，法院明確指出：“被保險人因突發(fā)急性心肌梗塞死亡，醫(yī)院出具的死亡醫(yī)學證明書載明的死亡原因?qū)儆诒ｋU條款約定賠付的重大疾病范圍的，保險人應(yīng)當按照保險條款約定進行賠付?！奔词刮赐瓿扇繖z查項目或提前離院，只要醫(yī)學結(jié)論成立，保險公司不得拒賠。

同理昏迷患者家屬選擇不再繼續(xù)維持生命系統(tǒng)，不應(yīng)成為保險公司拒賠的理由。否則等于強迫家庭在悲痛之余還要承受經(jīng)濟打擊，既不合法也不合情。

理由三：“診斷非由我司認可醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)生作出”

反駁觀點：此為典型的程序性抗辯。但需注意，《健康保險管理辦法》第二十三條強調(diào)：“被保險人根據(jù)通行的醫(yī)學診斷標準被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金?！?/span>

也就是說，只要診斷符合臨床規(guī)范，無論出自哪家醫(yī)院，均應(yīng)予以認可。更何況，“認可醫(yī)院”本身屬于格式條款中的限制性內(nèi)容，若未顯著提示，亦可主張無效。

除此之外，何帆律師在處理多起保險糾紛案件之時，發(fā)現(xiàn)部分保險公司刻意地拖延理賠周期，待超出訴訟時效之后再予以拒賠。對此，《中華人民共和國民法典》第一百八十八條規(guī)定，權(quán)利人向義務(wù)人提出履行請求的，訴訟時效中斷。因此，及時提交完整理賠申請即構(gòu)成有效主張，切勿因等待回復而錯過維權(quán)期限。

結(jié)語

張先生的遭遇，并非孤例。這幾年，“重疾險拒賠”之事頻上熱搜，公眾的質(zhì)疑聲，不斷。一面是百姓花數(shù)十年的保費，去購買保障，另一面卻是那冰冷的條款文字，筑起了理賠的高墻。

我們不禁要問：保險究竟是那種風險共擔的社會機制呢，還是在精算模型之下的利潤游戲呢？

作為一名曾在基層法院擔任員額法官，親歷數(shù)百起保險糾紛審判的法律人，何帆律師深知，很多拒賠案件，并非出于惡意，而是源于保險公司內(nèi)部風控機制僵化，理賠人員缺乏醫(yī)學背景，上級考核壓力過大等因素疊加所致。而在轉(zhuǎn)型期，越來越多保險公司也開始重視客戶體驗，優(yōu)化條款設(shè)計。

但從法律角度看，真正的進步不應(yīng)依賴企業(yè)自覺，而應(yīng)建立在司法裁判的引領(lǐng)之上。

正如河南許昌中院在判決中所寫：“深度昏迷后去世，此情形比之持續(xù)使用呼吸機達96小時，病情更為嚴重卻無法獲得賠償，這并不符合公平原則?！边@句話闡明了保險的本質(zhì)——它并非僅僅是冰冷的數(shù)字游戲，而是對人類所遭遇困境的一種基本回應(yīng)。

我們期待未來的保險條款，能更貼近醫(yī)學現(xiàn)實，少一些“72小時”，少一些“90天后復查”之類的機械設(shè)定，多一些對生命尊嚴的理解，多一些對生命尊嚴的尊重。

而對于每一位正在面臨拒賠困境的家庭，我想說的是：你們并不孤單。法律站在你們這邊。只要證據(jù)扎實、邏輯清晰、敢于主張，就有機會贏得應(yīng)有的賠償。