【基本介紹】
《薄世寧醫(yī)學(xué)通識講義》，中信出版集團(tuán)2020年1月出版，16.8萬字。
薄世寧，北京大學(xué)第三醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)科副主任醫(yī)師，2001年從業(yè)至今。
全書共七大主題，分別講述了醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)共識、疾病的緣起、醫(yī)療活動的實質(zhì)、需要重新認(rèn)知的疾病、醫(yī)學(xué)的重大里程碑、改變醫(yī)學(xué)的大醫(yī)生、醫(yī)生的精進(jìn)與病人的修煉。誠如本書書封面所說“一生需要上一次醫(yī)學(xué)院”。希望這本書，能夠成為我們每個人的醫(yī)學(xué)院。
【擷取摘要】
1.
作者在“理解醫(yī)學(xué)的前提”這一章，提出了醫(yī)學(xué)的五大基礎(chǔ)共識。
共識1－醫(yī)學(xué)存在的終極理由：生命第一。具體有三層含義：一是活著?！跋染让边@個原則要求醫(yī)生必須突破各種不確定的限制，為病人爭取生的各種可能。有時候甚至需要踏入禁區(qū)。二是讓病人有尊嚴(yán)地活著。三是支持生命的意義。
共識2－疾病與生命同行。疾病是生命的一種常態(tài)，疾病與人終生相伴。學(xué)會與疾病共存，因為真正的健康，是包容疾病的。
共識3－醫(yī)療的本質(zhì)是支持生命自我修復(fù)。所有的醫(yī)療行為只起到了支持的作用，最終治愈疾病的，還是病人的自我修復(fù)能力。自我修復(fù)，是人類戰(zhàn)勝疾病的終極武器。醫(yī)療手段是自我修復(fù)的助攻手。
共識4－醫(yī)學(xué)一直都具有科學(xué)性和人文性的雙重性格。沒有人文的科學(xué)是傲慢，沒有科學(xué)的人文是濫情。醫(yī)學(xué)就像個“倔強的老頭”，它的慈愛藏在了冰冷的面具背后。
共識5－醫(yī)患關(guān)系的實質(zhì)是聯(lián)盟。醫(yī)生與患者不是利益對立的甲方乙方，而是聯(lián)盟。醫(yī)療活動不是消費。中國外科學(xué)泰斗、普通外科專業(yè)的主要開拓者和創(chuàng)始人裘法祖先生打過一個比方：治療就像過河。醫(yī)生和病人都以彼岸為目標(biāo)，由醫(yī)生背著病人過河。但是在渡河的過程中，只能制定一個大概的路線和方向。是否會遇到暗流、波折，是否能順利到達(dá)彼岸，何時到達(dá)，誰都不知道。首先，在治病過程中，不僅僅是醫(yī)生，患者也是積極主動的，是有貢獻(xiàn)的。如，1982年，61歲的巴尼·克拉克走上手術(shù)臺接受了人工心臟植入手術(shù)。他說，“只愿醫(yī)生經(jīng)此獲得的經(jīng)驗，在未來可以用于拯救他人。”其次，雙方優(yōu)勢互補，共同決策，分擔(dān)利益和風(fēng)險。如，某產(chǎn)婦的丈夫是這樣和醫(yī)生溝通的，“我完全相信你。我只問你一句話，如果這是你的家人，你做還是不做？”作者說，作為醫(yī)生，我最喜歡聽病人說的一句話是：“我相信你，我們一起努力?！蔽乙蚕嘈牛∪思覍僮钕矚g聽醫(yī)生說的一句話是：“如果這個病人是我的家人，那么我會選擇……”
2.
作者說，世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《國際疾病分類》第11次修訂本中共收錄了26 000多條疾病名稱。若每天了解一種，也至少需要71年。而他只想在原理層面幫我們建立對疾病的整體認(rèn)知，讓我們像站在高處看山脈、看水系一樣掌握全局。
2.1 疾病：人類進(jìn)化的遺產(chǎn)
1-基因的不完美。各種遺傳病都與基因有關(guān)，比如血友病、地中海貧血。
2-器官的不完美。我們身上的所有器官，是進(jìn)化為了人類的生存和延續(xù)而“精心打造”的利益和風(fēng)險的共同體，而疾病就是妥協(xié)和折中必須付出的代價。
3-人體適應(yīng)能力的不完美。細(xì)胞遇到糖分趕緊存儲起來的行為，容易引起代謝性疾病（如糖尿?。?/p>
2.2 病因追溯：疾病認(rèn)知的歷史演化
通常把人體解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)這三門基礎(chǔ)學(xué)科的建立，看作現(xiàn)代醫(yī)學(xué)誕生的標(biāo)志。
2.3 病與癥：不用治的“病”？
病和癥狀不是一回事。病是人體出問題了，但是癥狀卻是人體的一種自我保護(hù)。如，發(fā)熱可以調(diào)動人體的免疫系統(tǒng)，殺死細(xì)菌和病毒；創(chuàng)傷性大出血時出現(xiàn)的低血壓，就是為了降低出血速度。
癥狀的作用可以總結(jié)成8個字：病在說話，人在防護(hù)。如，腦梗死通常會出現(xiàn)三個癥狀“120”：“1”是指一張臉左右不對稱，口角歪斜；“2”的意思是將兩只胳膊平舉時，胳膊無力、下垂；“0”則指病人說話時口齒不清。若同時出現(xiàn)這三個癥狀，90%以上的可能患有腦梗死。
要從病入手治療，對癥狀適度干預(yù)。癥狀是人體的智慧，不過度干預(yù)癥狀同樣也是一種治療。
2.4 代償：疾病不是突然發(fā)生的，而是突然發(fā)現(xiàn)的
所謂代償，就是代替、補償。身體某些組織或者器官持續(xù)受損，已經(jīng)沒辦法恢復(fù)原樣，人體就會調(diào)動沒有受損的部分，加快補充或者代替受損的部分完成工作。
代償是慢性病發(fā)展過程中人體的妥協(xié)。應(yīng)對所有的慢性病時，人體都會啟動代償機制。只有到了疾病晚期，代償不動或者器官的需求超過代償極限了，癥狀才會出現(xiàn)。
代償帶給我們的疾病防治啟示：1-既然很多慢性病在早期沒有癥狀，我們就要主動篩查。2-從源頭上預(yù)防或者從中間環(huán)節(jié)阻斷，可以有效防止慢性病的發(fā)展。3-巧妙地放大代償機制。急性損傷靠修復(fù)，慢性和持續(xù)性的損傷就只能依靠代償。
2.5 共生：認(rèn)知疾病的新角度
人和體表、體內(nèi)的常駐菌群是共生關(guān)系，即相愛相殺，互利互惠。細(xì)菌不僅可以幫助人類抵御其他有害菌的攻擊，幫助人體合成實現(xiàn)生理功能必需的一些關(guān)鍵物質(zhì)，還可以鍛煉人體的免疫系統(tǒng)。
打破共生就會帶來疾病。1-共生關(guān)系被打破，細(xì)菌發(fā)生“移位”就會帶來疾病。如，引起口腔潰瘍的白色念珠菌可以移位到大腦中，可能引起阿爾茨海默病的病理改變。2-其他致病微生物乘虛而入時也會帶來疾病。3-細(xì)菌合成的化學(xué)物質(zhì)出現(xiàn)異常時也會帶來疾病。
如何保護(hù)共生關(guān)系？1-少用抗生素。健康的人不要經(jīng)常性地使用含殺菌劑的任何洗液或者漱口水。2-別“過度干凈”。3-多吃膳食纖維豐富的食物。4-少吃糖。糖不僅可以讓人變胖，而且可以引起腸道菌群發(fā)生改變。
2.6 健康的底層邏輯：人體免疫
大部分疾病都與人體免疫相關(guān)。這可以從三個層面來理解：一是人體免疫認(rèn)不出“壞人”。如，流感病毒為了逃避人體免疫系統(tǒng)的攻擊，會不斷變換病毒表面的H蛋白。二是把“好人”當(dāng)“壞人”。如，過敏性疾病不是因為免疫力低或者免疫亢進(jìn)，而是免疫系統(tǒng)把本來無害的物質(zhì)辨別為“敵人”，產(chǎn)生過度的反應(yīng)。三是免疫系統(tǒng)即使能夠認(rèn)出“壞人”，但是有心無力打不過“壞人”。如，免疫功能低下。
增強免疫力的三個方法：一是認(rèn)真打疫苗。疫苗接種是目前我們能夠獲得的最好、最客觀的完善人體免疫系統(tǒng)的方法。二是善待共生的細(xì)菌。三是正確看待感染性疾病，尤其是不嚴(yán)重的感染?！罢嬲慕】凳潜┞队诓《尽⒓?xì)菌的危險之下，還依然健康。”
3.
作者從診斷、治療、臨床診治指南、藥、醫(yī)院、公共衛(wèi)生等六個角度，說明了醫(yī)療活動的實質(zhì)。
3.1 診斷：假設(shè)與驗證的循環(huán)
高手做診斷時必備三種能力：一是知識儲備和經(jīng)驗。高手因為具有豐富的知識儲備和經(jīng)驗，提出的假設(shè)更接近真相。二是保持開放性思維。三是發(fā)現(xiàn)和利用反常疑點。如，作者舉了一個“擬移植變硬了、病因不明的的肺”為例，吸毒、腫瘤、鉛中毒、細(xì)菌性肺炎？醫(yī)生發(fā)現(xiàn)肺里有大量的白細(xì)胞后提出假設(shè)：肺部變硬是由嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎引起的。又從患者生前經(jīng)歷推測他對雪茄過敏，故而給這個肺注射大量的抗過敏藥，奇跡很快出現(xiàn)。
3.2 治療：醫(yī)學(xué)目標(biāo)與患者需求的互動
一是治療的核心問題是目標(biāo)問題。比如，高血壓、糖尿病、高血脂在當(dāng)今的醫(yī)療條件下無法治愈，那么治療的目標(biāo)就應(yīng)該是將這些異常的指標(biāo)降低到一定程度，減少由這些異常導(dǎo)致的器官損害。又如，多數(shù)癌癥至今無法徹底治愈，那治療目標(biāo)就是將癌癥變成“慢性病”而讓病人與癌共存，盡量改善病人的生存質(zhì)量，延長病人的生存時間。到了癌癥晚期，病人可能無法延長生命了，那么治療的目標(biāo)又轉(zhuǎn)變?yōu)楸M量減少病人的痛苦，盡量讓病人在沒那么痛苦的狀態(tài)下走完生命的最后一程。
二是患者需求決定治療目標(biāo)。即便是同一種病，每個病人希望達(dá)到的目標(biāo)也并不是完全相同的，所以醫(yī)生需要根據(jù)患者的需求制定不同的治療目標(biāo)。
三是用醫(yī)學(xué)目標(biāo)匹配患者需求?；颊咝枨笫且环N主觀要求，既不客觀也不精確。醫(yī)生必須通過醫(yī)學(xué)上專業(yè)的、可量化的、標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)或者指標(biāo)來實現(xiàn)患者需求。
3.3 臨床診治指南：是地板，而不是天花板
這可以從三個方面理解：一是指南保證基本和規(guī)范的治療。二是指南不斷迭代升級，永葆前沿性和時效性。制定指南用到的科學(xué)方法，叫作循證醫(yī)學(xué)。循證，就是遵循證據(jù)，讓證據(jù)說話，把證據(jù)轉(zhuǎn)化為最好的臨床診治建議。三是靈活運用指南會帶來更好的治療效果?！拔覀冎贫ㄒ?guī)則以減少錯誤，但只有靈活運用規(guī)則，才會帶來卓越。”
3.4 藥：醫(yī)學(xué)解決方案的物質(zhì)載體
讓藥物真正做到越來越“好”，不是主要依靠監(jiān)管，而是有賴于醫(yī)學(xué)整體認(rèn)知水平的提高。
首先，藥是一種載體，它承載著醫(yī)學(xué)共同體對某種疾病的整體認(rèn)知和解決方案。這就有如著名科幻小說《2001：太空漫游》中人類在月球上發(fā)現(xiàn)的那塊黑色方碑，它就是承載外星人科技水平的物質(zhì)載體。其次，藥物反映醫(yī)學(xué)整體認(rèn)知水平。每一種藥，都代表了不同的醫(yī)學(xué)認(rèn)知水平。格列衛(wèi)的研發(fā)過程就是很好的例證。它的發(fā)明是為了治療慢性粒細(xì)胞性白血病。再次，認(rèn)知提高保障藥物的安全有效。如，用砒霜來治療某種類型的急性白血病?！耙粋€好的解決方案是把一個痛點解決到極致，越簡單，越震撼。”
3.5 醫(yī)院：醫(yī)療服務(wù)最高效的組織形式
這可以從三個角度來理解：一是高度分工協(xié)作。包括基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分工協(xié)作。二是能量高效利用。醫(yī)院這個平臺讓醫(yī)生、技術(shù)、設(shè)備的能量，實現(xiàn)了最高效的匹配和利用。三是信息高效流動。只有見過大量的病例，醫(yī)生才能積累大量的經(jīng)驗和教訓(xùn)，“我見過”是“我可以”的底氣。
3.6 公共衛(wèi)生：性價比最高的健康工程
從三個方面理解：一是公共衛(wèi)生的效益非即時顯現(xiàn)。二是公共衛(wèi)生制定權(quán)衡利益和風(fēng)險。比如麻疹疫苗，只有在接種率達(dá)到90%以上的時候，才能達(dá)到集體保護(hù)的效果。計劃免疫也是權(quán)衡了利益和風(fēng)險的做法。三是公共衛(wèi)生是人類性價比最高的健康工程。
4.
作者帶我們了解了癌癥、冠心病、心身疾病、醫(yī)源性損害、疼痛、衰老等6種需要重新認(rèn)識的“疾病”。
4.1 癌癥：時間的老朋友
作者以“同歸于盡的瘋狂跑車”，描述了癌癥的生成機制，將癌癥發(fā)生發(fā)展的六個環(huán)節(jié)，喻為存在安全隱患的跑車從制造到上路，到徹底失去控制的全過程。
引發(fā)癌癥的最大危險因素是年齡增大。引起癌癥最大的危險因素是染色體在復(fù)制過程中發(fā)生的隨機錯誤。壽命越長，細(xì)胞分裂的次數(shù)越多，基因出現(xiàn)隨機錯誤的概率就越大，癌癥發(fā)生的風(fēng)險也就越高。40歲以上的人患癌癥的風(fēng)險呈指數(shù)級增長。如果人的壽命達(dá)到85歲，累計患癌風(fēng)險高達(dá)36%。
癌癥是長壽者必須付出的代價，它就像時間的老朋友，如果我們越來越長壽，那么這個老朋友登門造訪的概率就會越高。為此，作者給出了建設(shè)：一是消除致癌因素，改變生活方式。二是定期進(jìn)行疾病篩查。三是既然我們越來越長壽，那就接納癌癥，與它共存。
4.2 冠心?。翰恢皇瞧鞴賳栴}，而且是全身病
冠心病就是給心臟供血的動脈血管——冠狀動脈發(fā)生病變，血管腔狹窄程度超過一定范圍而造成的心臟病。
患有冠心病的病人，也容易得其他由動脈缺血引起的病。解決一個點的擁堵問題，并不能一勞永逸地解決整體問題。這就有如上下班高峰期，整個交通都不通暢，而一座橋的擁堵只是其中的一個爆發(fā)點而已。
對于患有急性心肌梗死的病人來說，冠狀動脈介入手術(shù)是救命的最優(yōu)選擇。冠狀動脈介入手術(shù)只是單點突破，它的基礎(chǔ)必須是全身治療，也就是改變生活方式加用藥。
4.3 心身疾?。翰粌H是心病，而且是身病
作者以“遭電擊的猴子與胃潰瘍”的科學(xué)實驗、“列寧格勒保衛(wèi)戰(zhàn)與幸存者原發(fā)性高血壓高發(fā)”為例，說明心身疾病的三個環(huán)節(jié)----應(yīng)激、心理改變、軀體疾病，缺一不可。
人的性格差異導(dǎo)致患心身疾病的風(fēng)險不同。如，A型性格的人容易患高血壓、冠心病等心身疾病。C型性格的人容易患腫瘤疾病。
治療原則：心身同治?！罢嬲耐{不是壓力，而是你處理壓力的方式。”
4.4 醫(yī)源性損害：制度才能讓它最小化
這可以從三個方面理解：一是醫(yī)源性損害的發(fā)生可以減少，卻很難完全避免。二是所有和醫(yī)療行為直接或者間接相關(guān)的人員，都可能帶來醫(yī)源性損害。如，清潔人員消毒工作不到位，引起病人感染和死亡率上升。三是正確區(qū)分醫(yī)療事故和醫(yī)療局限性這兩類醫(yī)源性損害。
4.5 疼痛：不僅是癥，還可能是病
疼痛是癥狀，它是對我們的提醒，是對我們的一種保護(hù)，讓我們躲避損傷。慢性疼痛是病。醫(yī)學(xué)上把持續(xù)時間大于一個月的疼痛稱為慢性疼痛。
治療疼痛的前提必須是確診。在確診之前，盲目使用止痛藥可能會掩蓋病情。一旦明確病情之后，所有的疼痛都不需要忍，免除疼痛是人類的基本權(quán)利。把忍痛當(dāng)成所謂的美德，非常不科學(xué)，更不人道。
醫(yī)學(xué)只做了三件事：發(fā)現(xiàn)并治療疼痛背后的病，然后止痛，讓我們在沒有疼痛中變老。
4.6 衰老：老不是問題，衰才是關(guān)鍵
年齡只能反映衰老，不能定義衰老。
衰老的本質(zhì)是自我修復(fù)能力下降。衰老包括三個層面：一是基因損傷。二是細(xì)胞功能異常。三是自我修復(fù)能力下降。只有自我修復(fù)能力下降，人體無法修復(fù)基因損傷、無法恢復(fù)細(xì)胞功能的時候，人才是真的衰老了。
延緩衰老：激發(fā)自我修復(fù)和代償。研究指出，清除動物大腦內(nèi)的衰老細(xì)胞，有助于緩解認(rèn)知衰退的狀況；運動可以幫助我們清除體內(nèi)廢物，增強自我修復(fù)能力和代償能力；戒煙限酒可以減少基因損傷，減慢衰老的速度。
5.
作者回顧了醫(yī)學(xué)史上13個里程碑，帶我們縱覽了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展史。
里程碑1-疫苗：對抗疾病的新邏輯。疫苗的工作原理分為三層：一是用生小病來預(yù)防大病。如，接種牛痘預(yù)防天花。二是不生小病，也能預(yù)防病。如，新型乙型肝炎疫苗。三是不僅防病，還能治病。如，HPV治療性疫苗。應(yīng)該從疫苗的工作原理、生產(chǎn)設(shè)計、覆蓋率三個層面重新理解疫苗的安全性。疫苗講求群體保護(hù)效應(yīng)?！八腥吮Ｗo(hù)所有人，才是對所有人的保護(hù)?！?/p>
里程碑2-靜脈輸液：給藥途徑的新思路。輸液始于19世紀(jì)英國發(fā)生的霍亂。1832年，靜脈輸液技術(shù)開始得到傳播。但直到70年后，當(dāng)電解質(zhì)平衡理論和低血容量性休克的病理生理機制得到闡釋之后，靜脈輸液的標(biāo)準(zhǔn)才逐漸建立，這一技術(shù)也被迅速推廣。
里程碑3-麻醉：不疼，才有無限可能。麻醉藥物的出現(xiàn)是醫(yī)學(xué)發(fā)展的分水嶺。波士頓公園中樹立著乙醚紀(jì)念碑。1842年3月30日，美國克勞福德醫(yī)生在給病人吸入乙醚后，成功進(jìn)行了世界上第一臺麻醉手術(shù)。3月30日也被定為“國際醫(yī)生節(jié)”，紀(jì)念麻醉藥給醫(yī)學(xué)帶來的巨大改變。1853年，英國維多利亞女王使用麻醉無痛分娩。這是推動麻醉藥物普及的一個里程碑事件?！疤凼巧囊徊糠?，但是不疼，才有了無限可能?！?/p>
里程碑4-護(hù)理：既是醫(yī)囑執(zhí)行者，又是安全代言人。護(hù)理事業(yè)的開創(chuàng)者——弗洛倫斯·南丁格爾，世界上第一個真正的女護(hù)士。國際護(hù)理的最高獎項——南丁格爾獎就是以她的名字命名的，而每年5月12日的國際護(hù)士節(jié)就是她的生日。南丁格爾的偉大之處，除了其關(guān)愛精神外，還在于：① 她證明了治療并不只是吃藥和手術(shù)。醫(yī)生不是醫(yī)療活動的全部，缺了護(hù)理人員也不行。② 她開創(chuàng)了專業(yè)化護(hù)理教育，使護(hù)理學(xué)習(xí)從學(xué)徒制轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)校教育。③ 她的成就向我們證明護(hù)理不只是關(guān)懷，更是一門技術(shù)。認(rèn)識護(hù)理三個層面：護(hù)理是醫(yī)療體驗的核心環(huán)節(jié)；決定醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵因素；醫(yī)療流程的監(jiān)督者、患者安全的代言人。
里程碑5-X射線：最小干預(yù)獲取信息的新起點。1895年，德國物理學(xué)家倫琴在一個黑暗的實驗室里發(fā)現(xiàn)了X射線。很快X射線就被用于醫(yī)學(xué)檢查，并在全世界迅速推廣。X射線初期是“拿著生命在攝影”。在X射線的故鄉(xiāng)德國，有一座X射線紀(jì)念碑，用來紀(jì)念X射線發(fā)現(xiàn)初期殉職的350名醫(yī)生和技師。倫琴故鄉(xiāng)北威州的倫琴博物館里有件特殊的展品——一只截下來的手。手的主人是一位著名的醫(yī)生，他用這只手向后人警示：如果忽視安全，任何技術(shù)在帶來進(jìn)步的同時，也一定會讓人類付出代價。1925年，也就是X射線被發(fā)現(xiàn)的30年后，第一屆國際放射學(xué)學(xué)術(shù)大會首次提出了X射線的防護(hù)問題。
里程碑6-抗生素：物種競爭關(guān)系的巧妙利用。1928年，英國弗萊明博士發(fā)現(xiàn)青霉素后，霍華德·弗洛里（Howard Florey）和恩斯特·錢恩（Ernst Chain）完成了青霉素的提純，并促成了青霉素的量產(chǎn)。青霉素是第一個抗生素?！翱股笔侵敢环N微生物對另外一種微生物的生長繁殖有抑制或者殺滅作用。過度利用抗生素會造成細(xì)菌耐藥、二重感染、菌群紊亂。三條使用抗生素的建議：在醫(yī)生的指導(dǎo)下規(guī)范使用、任何感染都不能單純地靠“殺”、避免擅自應(yīng)用抗生素。
里程碑7-呼吸機：熱修復(fù)的新起點。熱修復(fù)是計算機術(shù)語，它的核心是在不停機的情況下修復(fù)功能。20世紀(jì)上葉，與脊髓灰質(zhì)炎戰(zhàn)斗的過程，說明”熱”的兩層含義：支持和替代器官功能；降低器官功能，用“冷”來保證“熱”?！焙粑鼨C是用來保命的，是用來給他時間慢慢修復(fù)的?！?/p>
里程碑8-癌癥的免疫療法：激發(fā)生態(tài)韌性。免疫療法徹底轉(zhuǎn)變了癌癥治療的思路。在此之前，醫(yī)生用手術(shù)、化療、放療這些方法直接攻擊癌癥組織，其本質(zhì)都是外部干預(yù)。但是免疫療法靠的是“增強內(nèi)力”——用各種藥物或者技術(shù)手段增強人體免疫功能以殺傷癌細(xì)胞?！爸亟ㄉ鷳B(tài)的核心，是激發(fā)生態(tài)本身的能力。”
里程碑9-氯丙嗪：精神病治療的第一道曙光。精神病藥物治療先驅(qū)，法國醫(yī)生亨利·拉伯里特，1949年找到一種藥。1951年，一家制藥公司在拉伯里特用的藥的基礎(chǔ)上，改良出一種新藥，即氯丙嗪。它給醫(yī)學(xué)帶來了三個進(jìn)步：一是趕走了所有對精神疾病不科學(xué)的解釋。二是拓展了醫(yī)學(xué)的治療思路，從干預(yù)因果到干預(yù)因果鏈條。三是讓醫(yī)學(xué)的人道主義照亮了最后一片黑暗之地。一種今天看起來慘無人道的外科手術(shù)——前額葉切除術(shù)，在當(dāng)時卻成為可能治愈精神病的希望。該手術(shù)的發(fā)明者也因此獲得1949年的諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎，直到今天，這個獎項都被看成是諾貝爾獎歷史上最大的恥辱。1989年氯氮平問世，1993年利培酮問世，這兩種藥是抗精神病藥物的第二代。2002年，第三代抗精神病用藥阿立哌唑問世?！搬t(yī)學(xué)無意于消除偏見，但它在不停探索和揭露真相，從而將偏見連根拔起。”
里程碑10-腦死亡：重新定義生命終點。1968年，美國哈佛醫(yī)學(xué)院制定出人類歷史上第一個腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)。迄今有100多個國家制定了腦死亡標(biāo)準(zhǔn)，其中有90多個國家通過了腦死亡立法。植物人還活著，有蘇醒的可能，依然有救治的價值，但是腦死亡者永遠(yuǎn)不會出現(xiàn)奇跡，二者是生與死的區(qū)別。
里程碑11-循證醫(yī)學(xué)：如何獲得最佳治療方案？循證醫(yī)學(xué)的定義是，把當(dāng)前能獲得的最好的研究證據(jù)、醫(yī)生的專業(yè)技能和經(jīng)驗以及病人的價值和愿望三者結(jié)合起來，為病人制訂治療方案。所以循證醫(yī)學(xué)就是“證據(jù)+經(jīng)驗+患者意愿”，其中證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的核心。循證醫(yī)學(xué)把證據(jù)分成了五級，從第五級到第一級，即從醫(yī)生的個人經(jīng)驗、治療前后的對比研究、對照研究、通過隨機對照試驗得到的證據(jù)、到Meta分析（薈萃分析），可信程度依次遞增。
里程碑12-避孕藥：把女人的身體還給女人。口服避孕藥的主要目的不是治病，而是以藥的形式把女人的身體還給女人。1957年美國FDA批準(zhǔn)了避孕藥的使用。1960年，美國FDA正式批準(zhǔn)其可以作為一種口服的避孕藥使用。醫(yī)學(xué)讓生育和死亡分割、和年齡分割。權(quán)威期刊《英國醫(yī)學(xué)雜志》把口服避孕藥評為醫(yī)學(xué)界的里程碑之一，和抗生素、疫苗、DNA的發(fā)現(xiàn)并駕齊驅(qū)。
里程碑13-諾貝爾獎：所有的科學(xué)獎都是醫(yī)學(xué)獎。從1901年第一次頒獎到2018年，諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎一共頒發(fā)了109次，中間因為戰(zhàn)爭暫停過9次。雖然諾貝爾科學(xué)獎分為物理、化學(xué)、醫(yī)學(xué)等多個獎項，但各學(xué)科之間的界限沒法明確區(qū)分，各學(xué)科交叉融合，所有前沿的研究成果都可以為醫(yī)學(xué)所用。從這個意義來說，所有的科學(xué)獎都是醫(yī)學(xué)獎。醫(yī)學(xué)發(fā)展的三大特點：一是自然科學(xué)的成果為醫(yī)學(xué)所用。二是基礎(chǔ)研究推動臨床技術(shù)的飛躍。近幾十年來大多數(shù)獲獎的項目都是基礎(chǔ)研究。也就是說，以病因和機制研究為主的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)始終是醫(yī)學(xué)研究的熱點。三是醫(yī)學(xué)研究越微觀，越治本。1962年是個轉(zhuǎn)折點。在這一年，諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎頒發(fā)給了發(fā)現(xiàn)DNA雙螺旋結(jié)構(gòu)的科學(xué)家。DNA結(jié)構(gòu)的發(fā)現(xiàn)，讓醫(yī)學(xué)研究從宏觀到微觀成為可能。
6.
作者從貢獻(xiàn)、精神和帶來的理念轉(zhuǎn)變這三個角度，選取具有代表性的6位醫(yī)生，并說明他們是如何推動醫(yī)學(xué)發(fā)展的。希波克拉底，展示出了醫(yī)生必備的職業(yè)道德——“自律”；威廉·奧斯勒，提出了培養(yǎng)年輕醫(yī)生的核心理念——“實踐”；沃納·福斯曼，開啟了對醫(yī)學(xué)未知領(lǐng)域的“探索”；塞麥爾維斯用“自省”讓體系不斷自我糾錯；伍連德以肉身之軀挽救災(zāi)難中的黎民百姓，其“犧牲”精神感人之極；林巧稚則用“人文”之光，彰顯職業(yè)光芒。
1-希波克拉底：2500年前的誓言為什么今天還在用？古希臘醫(yī)生希波克拉底，幫助人們樹立了正確的疾病觀，開發(fā)了相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)，確立了行業(yè)規(guī)則和職業(yè)道德規(guī)范，他也因此被視為西方醫(yī)學(xué)奠基人，被尊稱為“西方醫(yī)學(xué)之父”。
2-威廉·奧斯勒：實踐為什么成為醫(yī)學(xué)的核心理念？醫(yī)學(xué)教育家，“現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之父”。美國醫(yī)學(xué)教育的典范----約翰·霍普金斯大學(xué)的醫(yī)學(xué)教育模式，就源于奧斯勒的設(shè)想。奧斯勒終生都在推行用實踐培養(yǎng)醫(yī)生的理念、“床邊教學(xué)”制度和規(guī)范化培訓(xùn)。實踐是臨床醫(yī)學(xué)的核心理念，他在理論和診斷之間，理論和臨床治療之間，搭起了一座橋梁。
3-沃納·福斯曼：醫(yī)療禁區(qū)是如何一個一個被打破的？醫(yī)學(xué)探索有三個困境：技術(shù)規(guī)范困境、倫理困境、特殊的現(xiàn)實困境。沃納·福斯曼是探索醫(yī)學(xué)禁區(qū)的代表人物，他曾把導(dǎo)管親手插到了自己的心臟里，打破了醫(yī)療上的一個禁區(qū)。幾十年后，美國的兩位醫(yī)生在福斯曼的研究基礎(chǔ)上，開發(fā)出了心臟導(dǎo)管技術(shù)。
4-塞麥爾維斯：如何糾正體系的無知之錯？匈牙利產(chǎn)科醫(yī)生塞麥爾維斯，被譽為“手衛(wèi)生之父”“母親的救星”。只要經(jīng)過嚴(yán)格洗手這項簡單的操作，就可以在一定程度上有效地預(yù)防產(chǎn)褥熱。1850年，塞麥爾維斯宣布了他的發(fā)現(xiàn)。但是他等來的不是歡呼，而是集體攻擊。后來他丟了工作，還因為精神失常被送進(jìn)了精神病院，最后被精神病院的保安用棍棒打死，終年47歲?！爸挥嗅t(yī)學(xué)整體認(rèn)知水平提高了，才是消除無知之錯的根本?！?/p>
5-伍連德：公共衛(wèi)生如何戰(zhàn)勝大規(guī)模傳染?。?/b>伍連德使用科學(xué)的公共衛(wèi)生手段，戰(zhàn)勝100多年前發(fā)生在中國東北大地上那場慘絕人寰的鼠疫。伍連德采用了管理傳染源、切斷傳播途徑、保護(hù)易感人群三個原則控制鼠疫，不到4個月的時間——1911年3月1日，肺鼠疫死亡人數(shù)零報告，他是中國檢疫、防疫的先驅(qū)者之一。
6-林巧稚：為什么現(xiàn)在女醫(yī)生那么多？林巧稚是中國婦產(chǎn)科學(xué)的主要開創(chuàng)者和奠基人之一，學(xué)術(shù)貢獻(xiàn)、職業(yè)精神 、職業(yè)道德堪稱楷模。畢業(yè)留院時，醫(yī)院給她的聘書是這樣寫的：“聘任期間凡因結(jié)婚、懷孕、生育者，作自動解除聘約論。”她親自接生了5萬多名嬰兒，被稱為“萬嬰之母”。
7.
在“醫(yī)生的精進(jìn)與病人的修煉”這一章中，作者說明了醫(yī)生在成長過程中需要闖過哪些關(guān)卡，病人又該如何聰明地管理健康、在疾病面前如何科學(xué)決策、如何理性面對生命終點。
醫(yī)生精進(jìn)第一關(guān)：少即是多
多治療不等于徹底治療?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)之父威廉·奧斯勒說過：“年輕醫(yī)生在職業(yè)生涯剛開始時，治一種病用20種藥。年長醫(yī)生在職業(yè)生涯要結(jié)束時，則用一種藥治20種病?！?/p>
誤區(qū)：1-認(rèn)為越多越安全。美國的一項研究表明，大約20.6%的檢查和治療并非必需。2-把所有異常都當(dāng)成病，必須糾正到正常值。3-把高消費當(dāng)成好醫(yī)療。
做到“少即是多”的三個方法：一是尋找杠桿解。挖掘問題的癥結(jié)所在，找到一個關(guān)鍵節(jié)點，用最小的干預(yù)獲得最大的效益。二是在效益相似的情況下，尋求代價最小的解決方案。代價不僅指花費，還包括病人為了治療付出的其他代價，比如器官功能的損害程度、治療給病人未來生活帶來的影響等。三是終局思維。從終點出發(fā)考慮問題，并決定當(dāng)下的選擇，也就是“倒著思考”，根據(jù)結(jié)果決定治療方案。
醫(yī)生精進(jìn)第二關(guān)：在信息不完備的情況下快速決策
四條決策法則：
一是唐僧法則（也稱為第一生命法則）?！爸灰粕钪?，就有辦法”。同理，在醫(yī)學(xué)上，只要先保證病人活著，就有希望。這條法則的核心就是先把緊急事件轉(zhuǎn)化為常規(guī)事件，從而給病人爭取更多的時間，然后做進(jìn)一步的判斷和處理。
二是第一張骨牌法則（也稱為簡約法則）。在診斷中，無論病人的病情有多么復(fù)雜，能用一種疾病解釋病人出現(xiàn)的所有癥狀，就不考慮太多其他疾??；能用一種治療方法給病人醫(yī)治，就盡量避免所謂的面面俱到。
三是馬蹄聲法則。醫(yī)學(xué)院的老師經(jīng)常會告訴學(xué)生們一句話：“如果你聽到馬蹄聲，先想馬，不要猜斑馬?！瘪R蹄聲法則說的其實就是概率問題。醫(yī)生在決策的時候，要優(yōu)先考慮大概率的常見病、多發(fā)病，根據(jù)概率大小，逐一落實，最后再考慮罕見病。
四是高爾夫法則。打高爾夫的人為了讓球最終進(jìn)洞，會不斷調(diào)整自己站立的位置和揮桿的角度。醫(yī)生也一樣，從最開始決策時，就需要有一個不斷校正的過程。高爾夫法則就是用于糾正醫(yī)生的主觀偏差的。“在醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性面前，靈活帶來的優(yōu)勢越來越小，原則帶來的優(yōu)勢越來越大?！?/p>
醫(yī)生精進(jìn)第三關(guān)：克服不理性的沖動
作者舉了他為弟弟治病的例子，說明不理性狀態(tài)下的窄化效應(yīng)。一是不理性會帶來窄化效應(yīng)，窄化效應(yīng)會讓醫(yī)生過度關(guān)注某一診斷，從而忽略其他的線索；二是不理性會讓醫(yī)生過度關(guān)注疾病最壞的結(jié)局，變得激進(jìn)和冒險，從而忽視了疾病的發(fā)展規(guī)律。
美國自由撰稿人朱莉婭·加萊夫在TED演講中提到：在決策時，人的思維會有兩種模式，“士兵思維”和“偵察兵思維”。
醫(yī)生的“士兵思維”就是把所有符合他直覺的診斷信息當(dāng)成自己的戰(zhàn)友保護(hù)起來，把不符合他判斷的信息當(dāng)成敵人過濾掉、消滅掉。而醫(yī)生的“偵察兵思維”就是摒除內(nèi)心的歧視、偏見和強烈的傾向，盡可能客觀地找出所有有價值的證據(jù)?！耙粋€醫(yī)生同時有理性思維和不理性思維，還能正確決策，這是一流醫(yī)生智慧的標(biāo)志?！?/p>
病人修煉第一關(guān)：健康的智慧是把自己擋在去醫(yī)院的路上
多數(shù)慢性病出現(xiàn)癥狀前的因果關(guān)系鏈條可以概括為：高危因素----人體修復(fù)、代償能力下降----疾病隱性期。只要打斷疾病因果關(guān)系鏈條中的某個環(huán)節(jié)，同樣可以預(yù)防疾病。
一要避免高危因素，與常見的慢性病相關(guān)的危險因素主要包括基因、慢性病毒或者細(xì)菌感染、不健康的飲食習(xí)慣、肥胖。作者建議：①預(yù)防或者治療慢性感染。②避免高危行為。包括吸煙、過度飲酒、熬夜、飲食過燙、食用可能含有亞硝酸鹽或者黃曲霉素的食物等。③健康飲食。
二要保護(hù)機體的修復(fù)和代償能力。作者建議：①適度節(jié)食。②盡量保證每天的睡眠時間為7~8小時。③第三，適量運動。與不運動和肥胖的人群相比，持續(xù)鍛煉（相當(dāng)于每周＞150分鐘快走）和體重正常的人群，平均壽命會增加7.2年。
三要進(jìn)行疾病早期篩查。
病人修煉第二關(guān)：做聰明的患者
病治決策體系分為三個環(huán)節(jié)——知情、選擇、尋求支持。
知情的目的是讓病人在短時間內(nèi)了解所有的現(xiàn)實情況，從而為決策的第二個環(huán)節(jié)——選擇做準(zhǔn)備。用五個核心問題就可以梳理出知情所需要溝通的基本內(nèi)容：我真的需要做這個檢查、治療或者手術(shù)嗎？有什么風(fēng)險或者不足之處？可能會有什么副作用？還有其他更簡單、更安全的選擇嗎？如果我什么都不做，會怎么樣？
選擇的核心是，根據(jù)當(dāng)下的信息、概率和病人意愿，做出最理性和最客觀的判斷。最終結(jié)果如何，并不能完全作為評判決策是否正確的依據(jù)。醫(yī)患共同決策可減少選擇失誤。美國醫(yī)生葛文德在他的《醫(yī)生的修煉》一書中提到的一項調(diào)查顯示，有64%的人表示，如果自己得了癌癥，他們希望自己決定治療方式；但是在真正得了癌癥的人中，只有12%的人希望自己做決定，大多數(shù)癌癥患者更傾向于在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行選擇，也就是說共同決策。這是因為越是在疾病狀態(tài)下，個人選擇就越容易受到人性弱點的干擾，越容易出錯。
主管醫(yī)生是尋求支持的第一人選。
病人修煉第三關(guān)：最后的告別，還有更好的選擇
要想做到“善終”，需要從三個層面做起：自己的成長、醫(yī)學(xué)的溫情、社會的支持。
一是所謂自己的成長，就是你要了解什么是“善終”?！吧平K”的六個要求：無痛苦的死亡；公開承認(rèn)死亡即將到來；在家中去世，有家屬和朋友陪伴；“明明白白”地死，內(nèi)心沖突和未盡事宜都得到了解決；認(rèn)定死亡是個體的成長過程；用與個人愛好和與個人特征相符合的方式死亡。
二是醫(yī)學(xué)的溫情，讓死亡更有尊嚴(yán)。有學(xué)者認(rèn)為，英國、美國、日本以及中國臺灣地區(qū)死亡質(zhì)量指數(shù)排名靠前的一個主要原因，就是率先推行了緩和醫(yī)療。緩和醫(yī)療有三個原則：重視生命并承認(rèn)死亡是一種正常過程；不加速也不延后死亡；提供解除臨終痛苦和不適的辦法。
三是社會的支持。生前預(yù)囑是更好的選擇。生前預(yù)囑的內(nèi)容可以通過“我的五個愿望”的形式來實現(xiàn)，包括：我要或者不要什么醫(yī)療服務(wù)、我希望使用或者不使用生命支持治療、我希望別人怎樣對待我、我想讓我的家人和朋友知道什么、我希望誰幫助我。在我國，盡管生前預(yù)囑不像遺囑那樣有繼承法的保護(hù)，在實踐層面會有不被遵守的法律風(fēng)險，但是毫無疑問，它是推動有尊嚴(yán)死亡的一個有益探索。
8.
作者對醫(yī)學(xué)的未來，做了“萬物基因互助”的暢想，并提出了未來醫(yī)學(xué)的三個發(fā)展方向：一是數(shù)據(jù)和算法在醫(yī)學(xué)中得到普及。醫(yī)生必須不斷積累數(shù)據(jù)，掌握算法才可以掌握未來的醫(yī)學(xué)發(fā)展。二是醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)實現(xiàn)互聯(lián)互助。世界上每一個人都構(gòu)成了網(wǎng)絡(luò)中的節(jié)點，世界上每個人的健康數(shù)據(jù)都聯(lián)系在一起。三是基因互換技術(shù)廣泛用于疾病治療。充分利用自然界帶來的基因突變的優(yōu)勢，將突變基因用于疾病治療。
醫(yī)學(xué)永遠(yuǎn)在繼承與叛逆中成長。但以下三點永遠(yuǎn)不會變：一是醫(yī)學(xué)永遠(yuǎn)是為人服務(wù)的，這一終極目標(biāo)永存。二是醫(yī)學(xué)研究的方法永遠(yuǎn)建立在科學(xué)的基礎(chǔ)上，科學(xué)方法永存。三是醫(yī)學(xué)帶給我們的希望永存。“人類是一個命運共同體，醫(yī)學(xué)永遠(yuǎn)釋放著光，這道光照亮我們前行的路，讓我們在攙扶和彼此的鼓舞中成長?！?/p>
【寫在最后】
剛開始被書名唬住了，以為是一本很專業(yè)、很枯燥的學(xué)術(shù)著作。沒想到粗略一翻，竟很快被迷住了，迅速進(jìn)入詳讀狀態(tài)。
作者從健康、疾病的基本原理出發(fā)，通過醫(yī)生的視角，講述健康、疾病、醫(yī)療活動的本質(zhì)，而且對醫(yī)學(xué)發(fā)展史上的重大技術(shù)和理論進(jìn)步等也做了梳理和總結(jié)，講得不僅透徹，而且易懂。
可以說，這是我讀過的最系統(tǒng)、最樸素、最具有普及意義的醫(yī)學(xué)通識講義。
感謝作者，讓我在工作之余、在八小時之外、在家中就上了一次醫(yī)學(xué)院。
