醫(yī)學之路，漫漫修遠。不僅治療技術(shù)千差萬別，診療理念也變化萬千。

初入醫(yī)門，自覺無病不可醫(yī)；闖蕩半生，方悟病去如抽絲。

當年很多老師教我們，要仁心良術(shù)，要多站在患者的立場，要為患者服務(wù)，我都聽懂了。直到一位老師教我要做的醫(yī)不叩門，我似懂非懂。

上網(wǎng)查了一下，是個古語，叫醫(yī)不叩門，師不順路，道不輕傳，術(shù)不賤賣?？傮w來說是別做干上趕著的買賣。

對此，我是深表不服的，自己一個正經(jīng)醫(yī)生，醫(yī)療是分內(nèi)之事，怎么還上升到這個高度了。因此一直我行我素，對于該做的醫(yī)療建議，向來毫不避諱積極推薦，總是希望通過自己的努力能給患者及家屬一個好的交代。

后來自己學習做手術(shù)，往往也把自己的理念貫徹到手術(shù)過程中。

最典型的是腹腔鏡膽囊手術(shù)。平時在門診，面對患者拿著腹部超聲提示膽囊結(jié)石，建議對方做手術(shù)的時候，經(jīng)常會被提問，甚至責問：我就是結(jié)石，現(xiàn)在什么事都沒有，為啥還要手術(shù)？

——膽囊結(jié)石可能會誘發(fā)急性膽囊炎、急性膽管炎、急性胰腺炎等一系列高風險疾病，甚至長期刺激可能誘發(fā)癌變，建議在沒有癥狀的時候預防性切除，將風險降到最低。

做手術(shù)不就沒有膽了嗎？那還能活嗎？

——膽囊是儲存和濃縮膽汁的作用，正常的膽汁是由肝臟產(chǎn)生分泌的，切除之后肝臟功能仍然正常，不影響生活和進食。

我現(xiàn)在不做，等犯病的時候再做不行嗎？

——如果結(jié)石誘發(fā)了急性膽囊炎，炎癥會刺激局部炎性水腫，會出血并造成解剖結(jié)構(gòu)不清晰，手術(shù)風險成倍增加；如果誘發(fā)了急性膽管炎甚至急性胰腺炎，不僅治療方法困難，甚至有可能危及生命。

苦口婆心的結(jié)果往往是患者認為外科大夫就會忽悠人做手術(shù)，鄙夷過后自己隨便找個中醫(yī)偏方去排石了。

對于急性膽囊炎的復雜程度，有經(jīng)驗的醫(yī)生都心有余悸。正常沒有炎癥的膽囊切除，往往半小時左右就可以完成，術(shù)后1天就可以出院。但是對于急性炎癥水腫期，連國內(nèi)最頂級的外科醫(yī)生都不敢輕易夸下海口，因為往往在最簡單的手術(shù)上面栽跟頭。

膽囊三角，是由膽囊管，肝總管及肝臟面構(gòu)成的三角形區(qū)域，邊長大概1-2cm左右，里面有膽囊動脈穿行。是膽囊手術(shù)必須清楚的解剖結(jié)構(gòu)。對于沒有炎癥的膽囊手術(shù)，膽囊三角結(jié)構(gòu)清晰，就如同解剖圖譜畫的一樣明了。但一旦炎性感染，特別是感染時間長了之后，整個膽囊三角水腫成致密的一坨組織，加上炎癥刺激一碰就出血，就好比在一米見方的渾濁水池中找一根針，難度可想而知。最主要的是，正常情況下醫(yī)生不僅要找到膽囊管，而且要找到膽囊管的根部，一方面找到根部就可以避免損傷膽總管和肝總管，而這兩個直徑約8mm的管腔一旦損傷會造成不可逆性甚至牽及一生的損傷；另一方面急性膽囊炎往往是結(jié)石嵌頓到了膽囊管根部，如果不從根部結(jié)扎很可能會殘留結(jié)石或造成膽囊殘株炎，很難治愈。

以往看老師做膽囊手術(shù)的時候，最后實在解剖不清，就戰(zhàn)略性放棄，在距離膽囊管很遠的安全位置結(jié)扎縫合膽囊以求保證安全，其結(jié)果就是會殘留一部分膽囊，將來可能還會誘發(fā)炎癥。不過隨著自己手術(shù)機會的增加，往往想嘗試在血泊中做到極致解剖，分離出膽囊管根部，將成功作為自己炫耀能力的證明。在最初幾次成功之后，心態(tài)開始飄飄然，認為自己能力了得，甚至開始隱隱鄙夷不敢冒險的老師們學藝不精。

一次，一個60多歲的老大爺，在急性膽囊炎患病后，積極中藥治療1個多月后無奈找到了我?；颊咝g(shù)前已經(jīng)黃疸，而且發(fā)燒了將近2周。術(shù)前從CT片上看到，膽囊腫大，壁水腫，周圍大量炎性滲出。膽囊頸部一塊結(jié)石嵌頓得死死的，而且壓迫了肝總管，形成了典型的Mirizzi綜合征。

按照常規(guī)，這個患者應(yīng)該先在超聲引導下膽囊穿刺造瘺，就是在膽囊上穿一個管子引流到腹壁外，充分引流一個月，等炎癥緩解之后再考慮手術(shù)。但是患者的老伴在聽到這一治療方案后，一把鼻涕一把淚的表示不能接受，說老頭身子骨弱，有高血壓、糖尿病、心臟病，要帶一個月的管，人就不行了。在膨脹的自信下，我決定試試。

術(shù)中情況比我預先判斷的還差。整個膽囊腫得和茄子一樣大，膽囊床周圍全是膿苔，到處出血，事后我才知道老太太沒騙我，她老伴確實心臟不好，不過她沒告訴我老頭一直吃阿司匹林預防血栓，怕說了我們不給做手術(shù)。

簡單的分離就花費了一個多小時的時間，出血已經(jīng)達到500ml。執(zhí)拗的我雖然也額頭冒汗，但還是瞪著眼睛在血泊里找膽囊管。不過功夫不負執(zhí)拗人，我終于找到膽囊管的輪廓。收手嗎？我有些猶豫。膽囊管找到了，但是從CT上看，膽囊管末端還有結(jié)石，現(xiàn)在終止可能風險最低，是大部分人希望的，但卻不是我所希望的，我想也不會是患者希望的，手術(shù)后仍殘留結(jié)石。我咬著牙，繼續(xù)分離殘破的膽囊管，我堅信自己能完成完美的手術(shù)，這是我一直追求的目標。超聲刀一點一點的咬合，以毫米的距離蠶進，漸漸的，我在血泊中看到了希望。末端輪廓顯現(xiàn)，不是既往常見的收束變細，而是一個膨大的隆起。下面我要做的，就是把用鉗子把石頭擠向膽囊方向，之后再結(jié)扎。最后的一步了，左手用力上提，抻直膽囊管，右手用鉗子沿著膨大的邊緣，一點一點用力。成功在望！突然，我左手一松，心也跟著一沉，肝總管被我拉破了。金黃色的膽汁緩緩流淌，浮于紅色的血液之上，像是在證明自己膽道的身份，又像是在嘲笑我的莽撞。努力失敗了！

之后的過程很簡單，也很復雜。手術(shù)由微創(chuàng)的膽囊切除，變?yōu)殚_腹進行膽道縫合修補，由最開始預計的3天出院，變成了2周，術(shù)后半年，再次出現(xiàn)膽道狹窄，在外院進行了二次手術(shù)。

對于這個病例，我深深的愧疚，愧疚于自己的莽撞，愧疚于自己的盲目自信，愧疚于自己的經(jīng)驗不足。如果當時能及時收手，如果當時能先穿刺帶管1個月，如果……。沒有那些如果。開弓沒有回頭箭！事后家屬找我抱怨了幾次，我如實告知情況。我心知她們一定心中不滿，換做任何人都不希望如此，但，哎。

醫(yī)學就是這樣，是科學和經(jīng)驗的結(jié)合體，不是不能試錯，只不過有時失敗的代價太大。萬分之一的并發(fā)癥發(fā)生率，對于那個萬里挑一的人來說，是極不公平的。但是，那個萬里挑一又是誰來選擇呢？對此，我不清楚，也不想碰到。我能夠做的，就是不斷積累經(jīng)驗，包括成功的經(jīng)驗，包括失敗的經(jīng)驗，更包括及時撤退的經(jīng)驗。偶爾的低頭，可能沒有想象中那么丟人，戰(zhàn)術(shù)性撤退，也許帶來的價值更多。

PS：Mirizzi綜合征，是膽囊頸或膽囊管結(jié)石嵌頓，外壓并可累及肝總管，導致梗阻性黃疸與膽管炎的少見膽石并發(fā)癥，約占膽囊切除術(shù)的0.7%–1.4%，需要早期手術(shù)，解除狹窄后預后良好；延誤可致膽管狹窄、膽漏、膽管癌等嚴重并發(fā)癥。