【個(gè)案總體情況】
一名中年女性，因強(qiáng)迫癥前來就診，癥狀主要是在給孩子穿衣、用洗衣機(jī)洗衣服、鎖門外出的時(shí)候，包括工作中打破秩序的一些偶發(fā)事件都會(huì)想到跟孩子相關(guān)的不好念頭，從而產(chǎn)生焦慮、擔(dān)心，導(dǎo)致反復(fù)穿脫衣服、反復(fù)按洗衣機(jī)按鈕、反復(fù)鎖門等行為，直到想到將不好的念頭轉(zhuǎn)移為止。這樣的癥狀也讓來訪者跟社會(huì)隔離，不能勝任工作而辭職。咨詢過程，來訪改變的意愿迫切、也在一定程度上減輕了焦慮，但是仍然反復(fù)用“萬一......怎么辦”表達(dá)疑慮，
【咨詢/理論/技術(shù)/方法】
督導(dǎo)指出認(rèn)知行為治療強(qiáng)調(diào)合作，這個(gè)合作建立在來訪者真正理解自己的發(fā)病機(jī)制。隨著治療的進(jìn)展，我們希望來訪者成為自己的認(rèn)知行為治療師，我們可以對(duì)案例進(jìn)行更清晰的概念化并分享給來訪者，對(duì)來訪者進(jìn)行心理教育，要注意使用病人能夠理解的語言，可以配合一些比喻、治療師的自我暴露等。比如幫助病人理解她的癥狀為什么會(huì)越來越嚴(yán)重，侵入性想法不等于現(xiàn)實(shí)，強(qiáng)迫行為可以在短期緩解焦慮但是長期是維持和加重焦慮的，還有幫助來訪者理解和承受萬一，等等。
暴露反防御的方法：可以將焦慮細(xì)化、分級(jí)，逐步推進(jìn)，以免病人的承受力不足，形成阻抗、喪失信心。
目前強(qiáng)迫癥最有效的還是藥物配合認(rèn)知行為心理治療，單純的認(rèn)知行為治療一般適用于半年內(nèi)急性強(qiáng)迫的癥狀。
認(rèn)知行為與精神分析可以結(jié)合，但是認(rèn)知行為為主導(dǎo)的咨詢是目標(biāo)取向的，時(shí)限和改變機(jī)制有別于精神動(dòng)力取向。越是長程，取向的差別越小，往往是整合性的。
【個(gè)案概念化】
1. 關(guān)于起病的深入探索
病人的起病線索比較清晰，跟N年前父親生?。ú⒉粐?yán)重，很快康復(fù)）有關(guān)，將自己在下雨天弄臟衣服跟當(dāng)天父親的并被診斷聯(lián)系起來，認(rèn)為弄臟衣服給家里帶來了霉運(yùn)。這里需要進(jìn)一步了解，當(dāng)時(shí)父親的并并不嚴(yán)重，但是對(duì)病人來說意味著什么，讓她如此擔(dān)心和自責(zé)、聯(lián)系到是自己的不好和過錯(cuò)導(dǎo)致的父親生病？為什么在那個(gè)階段出現(xiàn)這樣的問題？可以進(jìn)一步了解當(dāng)時(shí)她的生活狀況，了解其為何對(duì)這個(gè)事件如此聯(lián)系、賦意和解釋的背景？
2. 癥狀的情境轉(zhuǎn)移和泛化
在最初起病后的幾年，個(gè)案有了孩子，來訪者的癥狀加重，焦點(diǎn)指向?qū)⒆拥陌参?dān)心，并在工作當(dāng)中出錯(cuò)也會(huì)產(chǎn)生對(duì)孩子不好的聯(lián)想。這個(gè)“害怕疏忽、出錯(cuò)，導(dǎo)致災(zāi)難性后果”的核心，這個(gè)癥狀是在加重的。
需要理解生活中的強(qiáng)迫是不是都指向這一個(gè)主題，還有沒有其他情境和反應(yīng)
3. 進(jìn)一步理解起病的原因
更細(xì)致地從多方面了解個(gè)案的生物性影響因素和成長經(jīng)歷，幫助進(jìn)一步理解其起病的基礎(chǔ)原因。
生物性因素：比如，易感性，不確定性的承受力弱。根據(jù)自述，這個(gè)個(gè)案排除了家族內(nèi)焦慮、強(qiáng)迫等遺傳。
心理因素：早年依戀關(guān)系對(duì)嬰幼兒大腦神經(jīng)回路發(fā)展形成影響，不安全依戀模式會(huì)形成斷弦的神經(jīng)回路。
4. 核心信念、中間信念和應(yīng)對(duì)策略
強(qiáng)迫癥伴隨焦慮，核心信念總是跟安全有關(guān)：這個(gè)世界是不安全的，不可控的
中間信念：我必須時(shí)刻警惕，否則災(zāi)難就要發(fā)生。
應(yīng)對(duì)策略：以前可能一貫是謹(jǐn)小慎微、減少犯錯(cuò)，開始起病，形成反復(fù)、強(qiáng)迫行為，很可能是覺得以前的應(yīng)對(duì)模式不足以讓其感到安全；回避工作和社交。
5. 想法與現(xiàn)實(shí)的融合
突然冒出的不想要的侵入性想法，會(huì)給人帶來痛苦和焦慮。這些想法一般沒有問題，是可以消除的，對(duì)于強(qiáng)迫癥來說，通常將這些想法的嚴(yán)重性和可能性看得過高，將想法和現(xiàn)實(shí)進(jìn)行等同和融合。
6. 理解強(qiáng)迫行為應(yīng)對(duì)
強(qiáng)迫行為的目的通常一個(gè)是消除病人認(rèn)為的危險(xiǎn)，一個(gè)是緩解當(dāng)下的焦慮，短期效果好，但是長期是維持和加重焦慮的，因?yàn)樗鼊儕Z了病人獲得反證的機(jī)會(huì)，本質(zhì)上是回避，病程越長越難治
7.病人對(duì)于暴露治療的阻抗往往可能來自動(dòng)機(jī)、焦慮承受力、行為改變的理由的不足，需要針對(duì)性地理解和采取措施
【自我反思】
認(rèn)知行為療法是我個(gè)人有點(diǎn)阻抗的流派（感覺套路較多、比較刻板），沒有深入學(xué)習(xí)和實(shí)踐。但是徐老師的相關(guān)個(gè)案督導(dǎo)并不刻板，會(huì)比較多地跟精神動(dòng)力相結(jié)合、對(duì)來訪者或病人的成長史做更細(xì)致的理解。現(xiàn)在我理解認(rèn)知行為治療對(duì)于認(rèn)知偏差相關(guān)的障礙和病癥是一種比較直接的干預(yù)方法，適用于有一定理解和反思能力的病人。
（XY20200307）
