牙周感染能否成立，是由細(xì)菌，宿主【注解1】，環(huán)境（三聯(lián)因）三方面條件決定的，影響動(dòng)態(tài)平衡的一些局部促進(jìn)因素如牙結(jié)石，牙面色素，牙體和牙周組織的解剖缺陷或異常，食物嵌塞，牙合創(chuàng)傷，不良習(xí)慣等，可增強(qiáng)細(xì)菌的積聚和侵襲力，一些全身促進(jìn)因素，如內(nèi)分泌失調(diào)，免疫缺陷，遺傳因素，吸煙，精神壓力，營(yíng)養(yǎng)不良等，可降低宿主的防御力或加重牙周組織的炎癥反應(yīng)。當(dāng)正常菌群間失去相互制約，或者牙周微生物與宿主之間失去平衡，便轉(zhuǎn)變成生態(tài)失調(diào)，發(fā)生牙周病。
【注解1】宿主：指毒素，細(xì)菌，真菌，螺旋體，原蟲(chóng)，昆蟲(chóng)等寄生物所寄生的植物，動(dòng)物和人，也稱為寄主。
細(xì)菌
牙周病的始動(dòng)因子，大量的研究顯示，口腔中的菌斑細(xì)菌及其產(chǎn)物是引起牙周病必需的始動(dòng)因子，是造成牙周組織破壞的決定性因素，證據(jù)如下：
1.有研究者選擇了一批牙周健康的志愿者，讓其停止口腔衛(wèi)生措施，不主動(dòng)清潔口腔，使菌斑在牙面積聚，幾乎所有的受試者在半個(gè)月內(nèi)均發(fā)生了實(shí)驗(yàn)性齦炎，菌斑量增多，牙齦出現(xiàn)炎癥，出血?；謴?fù)口腔衛(wèi)生措施，清除牙面菌斑后，牙齦的炎癥在幾天內(nèi)全部恢復(fù)健康，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中也證實(shí)長(zhǎng)期的菌斑堆積可導(dǎo)致牙周炎的發(fā)生。2.流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)牙周病的分布，患病率和嚴(yán)重程度與該人群的口腔衛(wèi)生情況，菌斑積聚多少呈正相關(guān)，口腔衛(wèi)生差，菌斑積聚多者，牙周病的患病率明顯高于口腔衛(wèi)生好者。3.采用機(jī)械除菌的方法，如潔治，刮治等可使袋內(nèi)的細(xì)菌明顯減少，牙齦的炎癥和腫脹消退，出血，溢膿停止，對(duì)阻止牙周破壞有效，抗菌藥物對(duì)急性壞死性潰瘍性齦炎有效，是明確支持細(xì)菌病因的直接例子，大量臨床觀察表明抗菌療法治療牙齦的炎癥和牙周炎有一定的療效，能緩解癥狀。4.在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究中，無(wú)菌動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明僅有牙石或絲線結(jié)扎等異物刺激如無(wú)細(xì)菌，不會(huì)引起齦炎，而用加有細(xì)菌的食物飼養(yǎng)，則可造成實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的牙周炎癥。5.在牙周病患者的血清或齦溝液內(nèi)，可檢測(cè)到對(duì)牙周可疑致病菌的特異抗體，這種抗體反應(yīng)在牙周治療后下降。
目前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)有充分證據(jù)的牙周致病為以下二種：伴放線放線桿菌，牙齦卟啉單胞菌，福賽坦氏菌。有中等證據(jù)的致病菌是，具核梭桿菌，中間普氏菌，變黑普氏菌等，在牙周病的病因研究中，有關(guān)細(xì)菌的研究較多，病毒的研究也日益受關(guān)注，普遍認(rèn)為皰疹病毒與牙周病之間有密切的聯(lián)系。
環(huán)境
一，牙周病的局部促進(jìn)因素，“局部”促進(jìn)因素是指影響牙周健康的口腔和牙，牙合的局部因素，這些局部因素會(huì)促進(jìn)或有利于牙菌斑的堆積，或造成對(duì)牙周組織的損傷，使之容易受細(xì)菌的感染，或?qū)σ汛嬖诘难乐懿〖又鼗蚣铀倨茐牡淖饔谩?/p>
1.牙結(jié)石，牙結(jié)石是沉積在牙面或修復(fù)體上的已鈣化的或正在鈣化的菌斑及沉積物，由唾液或齦溝液中的礦物逐漸沉積而成，牙結(jié)石的量與牙周炎呈明顯的正相關(guān)，牙結(jié)石對(duì)牙周組織的主要危害來(lái)自其表面堆積的菌斑，由于牙石的存在使得菌斑與組織表緊密接觸，引起組織的炎癥反應(yīng)。
2.口腔組織的解剖因素，某些牙體和牙周組織的發(fā)育異?；蚪獠咳毕?，常成為牙周疾病發(fā)生的有利條件，或加重牙周病的進(jìn)程。（1）牙齒的解剖因素，牙齒的根分叉的解剖位置以及根面凹陷，牙頸部釉質(zhì)和釉珠，腭側(cè)溝等易使菌斑積聚，容易引起牙周組織的炎癥，牙根形態(tài)異常，如牙根過(guò)短或過(guò)細(xì)，錐形牙根，磨牙牙根融合等均使這些牙對(duì)牙合力的承受能力降低，牙周疾病進(jìn)展快。牙齒的冠根比例失調(diào)，因其他原因或重癥牙周炎患者造成牙周支持組織高度降低，牙槽吸收，臨床牙冠變長(zhǎng)，冠根比例失調(diào)，牙齒應(yīng)力的增長(zhǎng)幅度明顯增大，因而可進(jìn)一步造成牙周組織創(chuàng)傷，加重牙周炎的發(fā)展。（2）牙槽骨的厚薄，在上下頜的前牙區(qū)，下前磨牙區(qū)及上第一磨牙區(qū)，由于唇頰側(cè)骨板很薄，牙的頰向錯(cuò)位，牙隆凸過(guò)大或骨質(zhì)吸收等，可能發(fā)生根面的骨質(zhì)很薄，甚至缺失，根面反覆蓋骨膜和增厚的牙齦，容易發(fā)生牙齦退縮或深牙周袋。
（3）口腔內(nèi)的膜齦異常，唇頰系帶附著位置過(guò)高時(shí)，當(dāng)咀嚼或唇頰活動(dòng)時(shí)，牙齦易被拉高牙面，加重了菌斑滯留和牙周病的發(fā)生及牙齦退縮。臨床上一般認(rèn)為牙齒的附著齦是抵御感染，防止附著喪失的屏障，附著齦過(guò)窄不利于牙周的健康。
3.牙齒位置異常，擁擠和錯(cuò)牙合畸形，個(gè)別牙的錯(cuò)位，扭轉(zhuǎn)，過(guò)長(zhǎng)或萌出不足等，均易造成接觸區(qū)位置改變或邊緣嵴高度不一致等導(dǎo)致菌斑堆積，食物嵌塞，因而好發(fā)牙周疾病。
4.牙合創(chuàng)傷，不正常的牙合接觸關(guān)系或過(guò)大的牙合力，造成咀嚼系統(tǒng)各部位的病理性損害或適應(yīng)性變化稱為牙合創(chuàng)傷，當(dāng)人們?cè)诰捉朗澄镆Ш狭Τ^(guò)牙齒的牙周組織承受力時(shí)，便造成牙周損傷，可使牙周纖維破壞，牙槽骨吸收，牙骨質(zhì)損壞并停止新生，導(dǎo)致牙齒松動(dòng)，單純的牙合創(chuàng)傷只引起牙槽骨，牙周膜和牙骨質(zhì)的改變，而不影響牙齦組織，然而當(dāng)牙周組織先已存在因菌斑引起的牙周炎時(shí)，牙合創(chuàng)傷便會(huì)起到協(xié)同破壞作用，牙合創(chuàng)傷是一個(gè)重要的牙周病局部促進(jìn)因素。
5.食物嵌塞，在咀嚼過(guò)程中，食物被咬和壓力鍥入相鄰兩牙的牙間隙內(nèi)，稱為食物嵌塞。由于嵌塞食物的機(jī)械刺激作用和細(xì)菌的定植，除引起牙周組織炎癥外，還可引起牙齦退縮，齦乳頭炎，鄰面齲，牙槽骨吸收和口臭等。食物嵌塞不但可以引起牙齦炎和牙周炎，也可以加重牙周組織原已存在的病理變化。
6.不良習(xí)慣，口呼吸人群中患者，換牙齦炎和牙齦肥大的機(jī)會(huì)較大，一般認(rèn)為，口呼吸者的牙齦表面因外露而干燥，以及牙面缺乏自潔作用，均可使菌斑堆積而產(chǎn)生齦炎，吐舌習(xí)慣對(duì)牙（尤其前牙）造成過(guò)度的側(cè)方力，使牙齒傾斜，移位，致使前牙出現(xiàn)間隙，開(kāi)牙合，牙松動(dòng)等，使上下牙合關(guān)系紊亂，以及食物嵌塞等。
宿主
一，牙周病的全身促進(jìn)因素。牙周致病菌的存在是牙周病發(fā)生的必要條件（始動(dòng)因子），但單有微生物尚不足以引起病損，宿主的易感性也是基本要素，大量的臨床事實(shí)和流行病學(xué)研究表明，一些口腔衛(wèi)生不良的人群也可以不發(fā)生牙周病，或長(zhǎng)期停留在牙齦炎階段，而不發(fā)展為牙周炎；相反，有些人菌斑量很少，卻發(fā)展成迅速而廣泛的牙周支持組織破壞。
大量的研究揭示了宿主反應(yīng)在牙周病發(fā)生，發(fā)展過(guò)程中起著十分重要的作用，有些學(xué)者甚至以為宿主因素是決定性因素，這里主要介紹牙周炎的一些全身性促進(jìn)因素或稱易感因素危險(xiǎn)因素。它們與牙周炎之間構(gòu)成復(fù)雜的相互關(guān)系，而非簡(jiǎn)單的因果關(guān)系。
1.遺傳因素，盡管牙周炎的發(fā)生是細(xì)菌，毒素因子和機(jī)體間的防御功能的平衡被打破所致，但越來(lái)越多的研究表明，與遺傳有關(guān)的宿主易感性可能是侵襲性牙周炎或重度牙周炎發(fā)病的主要決定因素之一，個(gè)體的遺傳因素能影響和改變宿主對(duì)微生物的反應(yīng)，并決定疾病的進(jìn)度速度和嚴(yán)重程度。
2，性激素，內(nèi)分泌功能紊亂對(duì)牙周病發(fā)生和發(fā)展的影響至為重要。牙齦細(xì)胞中含特異性雌激素和睪丸素受體，牙齦是一些性激素的靶器官，許多研究表明，妊娠婦女的菌斑指數(shù)與妊娠前相比無(wú)明顯改變，但牙齦炎癥的發(fā)生率和嚴(yán)重性都增加，分娩后炎癥可消減。同樣，青春期少年牙齦炎的程度加重而菌斑并無(wú)增加。
3.吸煙，吸煙是人類許多疾病的一個(gè)重要病因，屬于個(gè)人行為因素，許多橫向和縱向研究均證實(shí)吸煙是牙周病尤其是重度牙周炎的高危因素，吸煙者較非吸煙者牙周炎的患病率高，病情重，失牙率和無(wú)牙率均高。吸煙導(dǎo)致牙周病發(fā)病的機(jī)制尚未明了，但普遍認(rèn)為吸煙影響局部的血液循環(huán)，影響體液免疫，細(xì)胞免疫和炎癥過(guò)程，尤其是削弱口腔中性多形核白細(xì)胞的趨化和吞噬功能，吸煙者口腔衛(wèi)生一般較差，牙面菌斑沉寂多，牙石形成增加，舌側(cè)牙齦退縮。
4.糖尿病，糖尿病與牙周病之間是雙向的相互關(guān)系，醫(yī)學(xué)界確認(rèn)糖尿病是牙周病的危險(xiǎn)因素之一（牙周病三中有相關(guān)論述）。
5.骨質(zhì)疏松癥。是骨量的減少和骨組織的細(xì)微結(jié)構(gòu)受損，使骨的脆性增加，易發(fā)生骨折，牙周炎和骨質(zhì)疏松癥有一些共同的危險(xiǎn)因素包括患病率隨年齡增長(zhǎng)而增加，受吸煙，疾病和藥物管理局的影響等，目前的研究對(duì)于骨質(zhì)疏松與牙周炎的關(guān)系尚缺乏確切的證據(jù)，但值得進(jìn)一步研究。
6.精神壓力，是機(jī)體對(duì)感受到的精神壓力或不幸事件的心理和生理反應(yīng)。精神壓力增加了激素及免疫介質(zhì)的釋放，從而影響宿主防御系統(tǒng)的功能。精神壓力不僅降低了機(jī)體的抵抗力，而且可以改變個(gè)體的生活方式，如可能忽略口腔衛(wèi)生，致使菌斑堆積過(guò)多而加重牙周炎。另外，有精神壓力者，可能吸煙量增加，飲酒過(guò)度，同樣也可以加重牙周病。此外，老齡，種族，另外，有牙周炎既往史，口腔衛(wèi)生不良，牙科保健條件不夠等均是牙周病的危險(xiǎn)因素。
二，牙周組織的防御機(jī)制（宿主的防御機(jī)制）
人體的牙周組織中具有天然免疫防御系統(tǒng)，在口腔不斷受到微生物及其毒性產(chǎn)物和抗原成的挑戰(zhàn)時(shí)，唾液沖洗著口腔表面，清除口腔表面附著松散的微生物。此外，齦溝液流動(dòng)，口腔衛(wèi)生措施和口腔黏膜上皮細(xì)胞脫落都具有去除口腔表面細(xì)菌的作用，齦牙結(jié)合部是齦上和齦下菌斑聚集處，是宿主防御系統(tǒng)與細(xì)菌相互抗?fàn)幍闹匾獔?chǎng)所。也是牙周病的始發(fā)部位。牙周組織的防御機(jī)制包括：
1.上皮屏障。人牙齦上皮是特異性復(fù)層鱗狀上皮，可以進(jìn)一步分為口腔上皮，齦溝上皮和結(jié)合上皮。這此上皮覆蓋的小生態(tài)區(qū)無(wú)論在健康還是疾病狀態(tài)下常常受到微生物的侵?jǐn)_。因此，牙齦上皮在控制微生物感染，保護(hù)上皮下組織和維持牙周組織穩(wěn)態(tài)方面具有非常重要的作用。牙齦上皮在宿主免疫防御中對(duì)微生物不僅具有物理屏障的作用，而且通過(guò)表達(dá)多種模式識(shí)別受體識(shí)別微生物相關(guān)分子模式，在宿主免疫識(shí)別和啟動(dòng)方面發(fā)揮著主動(dòng)的生物屏障作用。積極參與宿主的先天性免疫反應(yīng)和獲得性免疫反應(yīng)。
2.吞噬細(xì)胞（一）中性多形核的細(xì)胞。齦溝內(nèi)的中性多形核白細(xì)胞受細(xì)菌及其產(chǎn)物脂多糖等的刺激，在細(xì)胞因子，粘附因子和趨化因子的調(diào)節(jié)下，通過(guò)粘附貼壁和趨化等系列活動(dòng)穿越血管內(nèi)皮，，到達(dá)炎癥部位，吞噬細(xì)菌，再通過(guò)釋放溶酶體酶或呼吸爆發(fā)活動(dòng)殺滅細(xì)菌，如果中性多形核白細(xì)胞趨化或黏附功能降低或有缺陷，將嚴(yán)重影響中性多形核白細(xì)胞的殺菌功能。有證據(jù)表明，某些伴有中性多形核白細(xì)胞減少或功能缺陷的的全身疾病患者常伴有嚴(yán)重的牙周炎。（二）單核/巨噬細(xì)胞。單核/巨噬細(xì)胞是宿主防御系統(tǒng)的重要組成部分，在動(dòng)員宿主的防御機(jī)制抗細(xì)菌感染中發(fā)揮關(guān)鍵作用，維持著宿主-微生物之間的平衡，在微生物感染時(shí)，單核/巨噬細(xì)胞要發(fā)揮防御功能，必須向感染部位移出和聚集，因此單核細(xì)胞的趨化和吞噬能力如何，直接影響其防御功能的發(fā)揮。有報(bào)告顯示，有些快速進(jìn)度性牙周炎患者的單核細(xì)胞有趨化功能的異常。
3.齦溝液。齦溝液指通過(guò)齦溝內(nèi)上皮和結(jié)合上皮從牙齦結(jié)締組織滲入到齦溝內(nèi)的液體。齦溝液的液體成分主要來(lái)源于血清。其他成分則分別來(lái)自鄰近的牙周組織和細(xì)菌。若細(xì)菌或其他顆粒性物質(zhì)進(jìn)入齦溝后，它們?cè)跀?shù)分鐘后隨齦溝液的流出而被清除。齦溝液這種清洗的作用是局部防御機(jī)制的一種重要方式。齦溝液中的免疫球蛋白與口腔防御功能有關(guān)，具有針對(duì)不同致病菌的特異抗體功能，其中IgG水平高于IgA和IgM。白細(xì)胞是齦溝液中的重要防御細(xì)胞。齦溝內(nèi)的大多數(shù)白細(xì)胞均有活性，具有吞噬和殺菌能力。因此這些白細(xì)胞組成了一個(gè)防御外源性菌斑進(jìn)入齦溝的主要防線。齦溝液中含有多種酶，其中天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶，堿性磷酸酶，膠原酶等與牙周病的嚴(yán)重程度和活動(dòng)期等有一定的關(guān)系。從全身途徑進(jìn)入體內(nèi)的某些藥物如抗生素等。也可進(jìn)入齦溝液，并達(dá)到高而持久的濃度，因而可被利用來(lái)進(jìn)行牙周治療。
4，唾液。唾液是一種維持口腔健康的重要體液。每晝夜平均分泌600ml唾液，由三對(duì)誕腺和許多小誕腺分泌，也有齦溝液的滲入。唾液具有潤(rùn)滑，緩沖，清潔，抗微生物，凝聚，薄膜形成，消化等多種功能，是宿主口腔免疫防御系統(tǒng)的重要組成部分之一。唾液的保護(hù)作用與其有效成分，流量，流速有密切聯(lián)系，唾液功能失調(diào)會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的口腔軟硬組織疾患。唾液的物理特性可以起到生理性保護(hù)作用。有效的唾液流量，流速可以提供必要的潤(rùn)滑作用，幫助運(yùn)送作用，清除細(xì)菌和脫落的上皮以及不斷補(bǔ)充新鮮的抗菌成分。唾液的緩沖作用對(duì)保持釉質(zhì)的動(dòng)態(tài)平衡是非常關(guān)鍵的，唾液物理特性的改變，如流量/流速的減少或緩沖作用的降低都將導(dǎo)致唾液防御功能的下降，進(jìn)而引起齲齒和牙周病的發(fā)生和發(fā)展。綜上所述，上皮附著的封閉作用，結(jié)合上皮細(xì)胞的快速更新和修復(fù)能力，唾液的沖洗，凝集素和IgA的保護(hù)作用，齦溝液的沖洗，調(diào)理和IgG，補(bǔ)體的免疫作用以及中性粒細(xì)胞和單核/巨噬細(xì)胞的吞噬和殺菌作用等，構(gòu)成了牙周組織的多重防御機(jī)制，此防御機(jī)制對(duì)于抵抗牙菌斑向齦溝延伸，保護(hù)牙周組織免受細(xì)菌入侵和破壞起了極其重要的作用。
總之，牙周病的發(fā)生是由細(xì)菌，牙齒，機(jī)體三方面的互相作用決定的。
