第一章總則

第一條制定目的

為深入貫徹落實《醫(yī)療機構手術分級管理辦法》《醫(yī)療質量安全核心制度要點》《2026年國家醫(yī)療質量安全改進目標》《醫(yī)療機構圍手術期管理指導原則》等國家、省、市衛(wèi)生健康行政部門相關法律法規(guī)、規(guī)章及診療規(guī)范，進一步強化四級手術（定義：風險高、過程復雜、難度大、資源消耗多，或涉及重大倫理風險、重要臟器功能、生命安全的手術）全流程質量與安全管控，規(guī)范醫(yī)務人員診療行為，防范化解圍手術期醫(yī)療風險，保障患者生命安全與合法權益，提升手術治療效果和醫(yī)療服務質量，推動醫(yī)院手術診療工作規(guī)范化、精細化、同質化發(fā)展，結合醫(yī)院臨床實際、學科發(fā)展現(xiàn)狀及設備資源配置情況，特制定本規(guī)范。本規(guī)范為2026年度醫(yī)院四級手術管理的核心依據，全體相關部門及人員必須嚴格遵照執(zhí)行。

第二條適用范圍

本規(guī)范適用于醫(yī)院所有開展四級手術的臨床科室（包括外科、骨科、婦產科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、介入科、麻醉科等）、醫(yī)技科室（影像科、病理科、檢驗科、藥學部、輸血科等）、職能管理部門（醫(yī)務部、質控科、護理部、感控科、設備科、倫理委員會等）及全體參與四級手術診療、護理、管理、保障的醫(yī)務人員。

本規(guī)范重點覆蓋以下各類四級手術：醫(yī)院常規(guī)開展的四級手術、外院專家來院會診開展的四級手術、醫(yī)院首例開展的四級手術、省級及以上限制類醫(yī)療技術涉及的四級手術、涉及多學科協(xié)作（MDT）的四級手術、急診搶救類四級手術、存在重大倫理爭議的四級手術、高風險特殊部位（如顱內、胸腔、腹腔重要臟器、大血管等）四級手術。上述各類手術均需嚴格按照本規(guī)范的全流程要求執(zhí)行，不得擅自簡化流程、降低標準。

第三條核心原則

1.依法依規(guī)原則：嚴格遵循國家衛(wèi)生健康委、省、市衛(wèi)健行政部門相關法律法規(guī)、規(guī)章、診療指南及技術操作規(guī)范，堅守醫(yī)療質量安全底線，杜絕違規(guī)開展手術、違規(guī)操作等行為，確保手術診療活動合法合規(guī)、有章可循。

2.全程管控原則：實現(xiàn)四級手術“術前評估、術中操作、術后監(jiān)護、隨訪復盤、質量改進”全鏈條、無死角管控，每個環(huán)節(jié)均明確標準、落實責任、留存記錄，確保手術全過程可追溯、可監(jiān)管。

3.多學科協(xié)作原則：強化MDT（多學科診療）模式應用，針對復雜、疑難四級手術，由牽頭科室組織相關學科專家開展會診討論，共同制定科學、合理、安全的手術方案，統(tǒng)籌解決術前評估、術中突發(fā)情況、術后并發(fā)癥等問題，提升手術安全性和有效性。

4.責任到人原則：明確術者、第一助手、麻醉醫(yī)師、手術護士、管床醫(yī)師、護士長、科室負責人及各職能部門管理人員的崗位職責，將手術質量安全責任層層分解、落實到人，形成“人人有責、層層負責、齊抓共管”的工作格局。

5.持續(xù)改進原則：建立四級手術質量安全指標監(jiān)測、問題分析、整改落實、效果評價、持續(xù)優(yōu)化的閉環(huán)管理機制，定期梳理手術管理中的薄弱環(huán)節(jié)，針對性制定改進措施，不斷提升四級手術管理水平和診療質量。

6.患者至上原則：始終將患者生命安全和健康權益放在首位，充分尊重患者知情權、選擇權和隱私權，術前詳細告知手術風險、方案、預后及替代治療方案，術中精心操作，術后規(guī)范監(jiān)護，為患者提供優(yōu)質、安全、人文的醫(yī)療服務。

第四條管理體系

為確保四級手術全過程管理工作有序推進，建立“醫(yī)院統(tǒng)籌、部門牽頭、科室落實、全員參與”的三級管理體系，明確各級組織及部門職責，協(xié)同推進各項工作：

1.醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會：作為四級手術管理的最高決策機構，由院長擔任主任，分管副院長擔任副主任，成員由醫(yī)務部、質控科、護理部、感控科、各臨床醫(yī)技科室主任及相關專家組成。主要職責包括：統(tǒng)籌決策四級手術管理重大事項，審批醫(yī)院四級手術目錄，審議醫(yī)師四級手術授權名單，督查各部門、各科室四級手術管理工作落實情況，審議四級手術相關重大醫(yī)療不良事件、重大倫理爭議，制定四級手術質量改進總體目標和措施，定期召開會議研究解決四級手術管理中的突出問題。

2.醫(yī)務部：作為四級手術日常管理的牽頭部門，配備專職管理人員負責具體工作。主要職責包括：牽頭制定和修訂本規(guī)范及相關配套制度，組織制定和動態(tài)調整醫(yī)院四級手術目錄，負責醫(yī)師四級手術授權的審核、備案及動態(tài)管理，組織開展四級手術術前病例討論、MDT會診，統(tǒng)籌協(xié)調手術資源（手術間、設備、人員等），督查四級手術術前、術中、術后各項流程落實情況，負責四級手術相關數據的收集、整理、分析及上報，協(xié)調處理四級手術相關醫(yī)療糾紛和不良事件，組織開展四級手術相關培訓和考核。