第5課? 陰陽(yáng)五行概述
從這一課開(kāi)始，就進(jìn)入了教材的中篇，也就是《經(jīng)文選讀》，在《講義》的第27頁(yè)，這也是《內(nèi)經(jīng)》課的一個(gè)中心內(nèi)容。這一篇共分成了8章，其分類方法基本上是按醫(yī)學(xué)理論來(lái)命名的，只有這個(gè)《陰陽(yáng)五行》的這一章，是按《內(nèi)經(jīng)》理論體系的構(gòu)成劃分的話，它是屬于醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的部分。每章之下又分若干節(jié)，節(jié)的命名就是以《內(nèi)經(jīng)》原來(lái)的篇名作為節(jié)名，但由于《內(nèi)經(jīng)》在一篇當(dāng)中往往含有幾項(xiàng)內(nèi)容，比如說(shuō)一篇中它既包含藏象、又包含經(jīng)絡(luò)，還包含診法等等，所以《講義》就再細(xì)分成了節(jié)，也就是說(shuō)某一節(jié)就可能不是原來(lái)篇目的全部，而一篇的內(nèi)容就分到不同的章節(jié)上去了。所以在不同的章中，可能有相同的節(jié)的名稱。比如說(shuō)《陰陽(yáng)應(yīng)象大論》，既在本篇的第一章《陰陽(yáng)五行》里作為第一節(jié)出現(xiàn)，它還在《治則》當(dāng)中出現(xiàn)。
同時(shí)，在本篇每一章、每一節(jié)之下，又分這樣幾個(gè)部分：一是《內(nèi)經(jīng)》的［原文］，［原文］之下有［校注］，校就是?？?、注就是注釋，目的是幫助大家自己閱讀和學(xué)習(xí)。有時(shí)不校，對(duì)經(jīng)文很難讀下去，要不注釋呢，就不便于理解。［校注］之后有［理論闡釋］和［臨證指要］，這兩項(xiàng)內(nèi)容都是課程性質(zhì)或者教學(xué)目的要求當(dāng)中提高的內(nèi)容，提高什么呢？提高理論水平。當(dāng)然，理論闡釋的問(wèn)題，可以見(jiàn)仁見(jiàn)智，在同一個(gè)問(wèn)題上可以有不同的見(jiàn)解。而選在教材上的，一般來(lái)說(shuō)是在中醫(yī)學(xué)術(shù)界比較公認(rèn)的認(rèn)識(shí)。［臨證指要］的目的在于講臨床應(yīng)用的問(wèn)題，不能學(xué)了理論聯(lián)系不到臨床，這不就白學(xué)了嗎，特別是針對(duì)本科生的層次，一般來(lái)說(shuō)是培養(yǎng)應(yīng)用型人才，主要是臨床應(yīng)用型嗎，所以［臨證指要］就是要啟發(fā)讀者用理論來(lái)指導(dǎo)臨床。
第一章陰陽(yáng)五行
《講義》開(kāi)頭有一個(gè)沒(méi)有標(biāo)題的概說(shuō)，主要內(nèi)容，一是說(shuō)陰陽(yáng)五行本來(lái)是屬于古代哲學(xué)的一個(gè)內(nèi)容，引用到醫(yī)學(xué)里面來(lái)，它起到兩個(gè)方面的作用：第一用哲學(xué)來(lái)作為醫(yī)學(xué)的方法論和認(rèn)識(shí)論。第二是哲學(xué)與醫(yī)學(xué)理論密切結(jié)合起來(lái)，而成為醫(yī)學(xué)理論的組成部分。我們?cè)谏掀毒w論》中，是把陰陽(yáng)五行是放在哲學(xué)里面來(lái)介紹的，在中篇里呢，就重點(diǎn)說(shuō)醫(yī)學(xué)和哲學(xué)是怎么結(jié)合的了。
陰陽(yáng)五行學(xué)說(shuō)在《內(nèi)經(jīng)》162篇文章當(dāng)中，可以說(shuō)每篇都滲透著它的思想，而專題討論陰陽(yáng)五行的文章也有若干篇，比如說(shuō)《陰陽(yáng)應(yīng)象大論》、《臟氣法時(shí)論》、《六微旨大論》、《金匱真言論》、《陰陽(yáng)離合論》等，這些篇都是專題討論陰陽(yáng)五行的問(wèn)題，本章只摘要介紹前三者。當(dāng)然，它討論時(shí)也沒(méi)有離開(kāi)天、地、人，也沒(méi)有離開(kāi)醫(yī)學(xué)問(wèn)題。
下面我們就講第一節(jié)：《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》(節(jié)選)，《講義》選了其中的7段。
第一段是講陰陽(yáng)的概念與應(yīng)用，我現(xiàn)在把這一段讀一遍：
［原文］
黃帝曰：陰陽(yáng)者，天地之道也，萬(wàn)物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也。治病必求于本。
故積陽(yáng)為天，積陰為地。陰?kù)o陽(yáng)燥，陽(yáng)生陰長(zhǎng)，陽(yáng)殺陰藏，陽(yáng)化氣，陰成形。寒極生熱，熱極生寒。寒氣生濁，熱氣生清。清氣在下，則生飧(sūn)泄；濁氣在上，則生(月真)脹。此陰陽(yáng)反作，病之逆從也。
故清陽(yáng)為天，濁陰為地。地氣上為云，天氣下為雨；雨出地氣，云出天氣。故清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅；清陽(yáng)發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽(yáng)實(shí)四肢，濁陰歸六腑。
這一段，是陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)的一個(gè)重要的論述，應(yīng)該熟記或者說(shuō)背記，下面逐字逐句地講解。
先說(shuō)這題目：陰陽(yáng)應(yīng)象。陰陽(yáng)就是陰陽(yáng)，就不用解釋了?！皯?yīng)象”是說(shuō)陰陽(yáng)和宇宙、天地萬(wàn)物之象相通、相應(yīng)，所有的事物都有個(gè)象，而這個(gè)象都和陰陽(yáng)相通相應(yīng)，用陰陽(yáng)可以稀釋世間的萬(wàn)事萬(wàn)物，所以“陰陽(yáng)應(yīng)象”就是講陰陽(yáng)與天地萬(wàn)物之象相通相應(yīng)的問(wèn)題。因?yàn)椤秲?nèi)經(jīng)》寫(xiě)作手法主要是用黃帝和他的臣下，岐伯、雷公、少師等對(duì)話的形式寫(xiě)成的，多半是這樣一種體例，也有一些篇沒(méi)有對(duì)話，但不多。但不采取對(duì)話的方式，也不影響采取問(wèn)答的形式。
“天地之道”?！疤斓亍本褪怯钪?、自然；“道”是規(guī)律。“天地之道”就是講的宇宙、自然界的規(guī)律是什么、就是陰陽(yáng)。
“萬(wàn)物之綱紀(jì)”。“綱紀(jì)”是提挈事物者，大者為綱、小者為紀(jì)，“萬(wàn)物之綱紀(jì)”是說(shuō)用陰陽(yáng)可以提挈世間一切事物。
“變化之父母”。世間一切事物都是在不斷地運(yùn)動(dòng)變化當(dāng)中，而運(yùn)動(dòng)變化是出于陰陽(yáng)，“父母”就是所由出也、所由生也，一切變化都出自陰陽(yáng)。
“生殺之本始”?！吧本褪巧L(zhǎng)，“殺”就是消亡，不管是生長(zhǎng)還是消亡，最根本的還是出自陰陽(yáng)，陰陽(yáng)是一切事物生長(zhǎng)、消亡的本源所在。
“神明之府也”。變化莫測(cè)者謂之神明，世間萬(wàn)物有的我們認(rèn)識(shí)清楚了，有的我們目前、甚至永遠(yuǎn)還沒(méi)有認(rèn)識(shí)清楚的東西都是有的。但不管是哪一種，有一點(diǎn)是可以肯定的，就是說(shuō)都是出自于陰陽(yáng)?！案笔歉畮?kù)、儲(chǔ)藏的意思，也是所出的意思。神明、變化莫測(cè)的東西出自哪兒，出自陰陽(yáng)。因?yàn)槭沁@樣，所以一下子就聯(lián)系到醫(yī)學(xué)里面來(lái)了：
“治病必求于本”。這個(gè)治病就包括診、治、防了，這個(gè)本就是陰陽(yáng)、是陰陽(yáng)變化的規(guī)律。當(dāng)然后世有所引申，說(shuō)本是證候、是病因。
“故積陽(yáng)為天、積陰為地”，這就開(kāi)始講陰陽(yáng)是怎么回事了，用綱領(lǐng)性的、大的方面來(lái)舉例說(shuō)明什么叫陰，什么叫陽(yáng)，陰陽(yáng)在性質(zhì)上有什么不同?！胺e”就是積累，“天”是什么，天是陽(yáng)積累得多了形成的，天是清天嘛、陽(yáng)是清陽(yáng)之氣嘛。同樣，陰積累得多了就是地，濁陰是地。天是清天，地是厚土。所以天是陽(yáng)積而成、地是陰積而成。
“陰?kù)o陽(yáng)燥”。從性質(zhì)是講呢，叫“陰?kù)o陽(yáng)躁”。陰的特點(diǎn)是靜，安靜、平靜，陽(yáng)的特點(diǎn)是躁、躁動(dòng)、興奮。
“陽(yáng)生陰長(zhǎng)，陽(yáng)殺陰藏”。這句話有多種解釋，我先初步順一下。說(shuō)陽(yáng)主生發(fā)、而陰主壯大，陽(yáng)主肅殺、收斂，陰主潛藏。生和長(zhǎng)看來(lái)都屬陽(yáng)，但是相對(duì)而言，陰陽(yáng)中還有陰陽(yáng)，所以生又是陽(yáng)、長(zhǎng)又是陰。殺藏本來(lái)都屬于陰，但是陰陽(yáng)中還有陰陽(yáng)，所以殺藏相對(duì)而言，殺就屬于陽(yáng)、藏就屬于陰。舉例來(lái)說(shuō)，春生夏長(zhǎng)，秋收冬藏，也可以解釋這句話。當(dāng)然，在后邊我們還具體分析這句話，還有不同的解釋。在《緒論》中我們?cè)f(shuō)到，《內(nèi)經(jīng)》中有一些段落、句子，甚至一些文字可以有不同的解釋，它符合《內(nèi)經(jīng)》理論體系、符合臨床實(shí)際，不是的解釋都是合理的。所以上述的解釋只是初步的，下面還要具體分析。
“陽(yáng)化氣、陰成形”。陽(yáng)的特點(diǎn)是主動(dòng)、是主氣化的作用，陽(yáng)可以化為氣，陽(yáng)性熱，所以可以化氣；陰性寒，陰性凝斂，陰性靜，所以陰可以凝聚而成形。動(dòng)則化為氣，靜則凝為形。
“寒極生熱、熱極生寒”。寒屬于陰、熱屬于陽(yáng)，這里談到了轉(zhuǎn)化的問(wèn)題，陰陽(yáng)可以轉(zhuǎn)化，陰發(fā)展到極致、在一定條件下，它就可以轉(zhuǎn)化為陽(yáng)，當(dāng)然，古時(shí)候沒(méi)有講前提條件，但是還用“極”來(lái)說(shuō)明了，它是古代的一種基本的認(rèn)識(shí)方法，物極必反、否極泰來(lái)嘛，生活中說(shuō)樂(lè)極生悲嘛，這都是物極必反的意思。陰極時(shí)可以生熱，化生為陽(yáng)；同樣的，陽(yáng)極時(shí)可生寒而轉(zhuǎn)化為陰。比如說(shuō)一年四季、春溫夏熱，熱到極致就開(kāi)始轉(zhuǎn)涼、轉(zhuǎn)為寒，過(guò)了冬至，溫度就開(kāi)始上升，逐漸又轉(zhuǎn)化為溫、轉(zhuǎn)化成為熱。
“寒氣生濁，熱氣生清”。寒的性質(zhì)有凝斂的作用，所以生濁；熱氣生清也就是前面所說(shuō)的陽(yáng)化氣。這句話應(yīng)該是加重前面說(shuō)過(guò)的話。
“清氣在下，則生飧泄”。是相對(duì)人體來(lái)說(shuō)，應(yīng)該是清氣在上，濁陰在下。如果清氣在下，就要生飧(sūn)泄，飧就是完谷不化，泄就是腹瀉，“飧”字之意是水谷相合，就是水谷合起來(lái)并沒(méi)有消化。聯(lián)系到生理、病理上來(lái)說(shuō)，這是指的脾氣虛。大家知道脾屬陰，但是脾氣以升為順，如果脾陽(yáng)不升反而下陷，就是脾氣虛，從而出現(xiàn)完谷不化的泄瀉。
“濁氣在上，則生瞋(chēn)脹”，就是脘腹脹滿，濁氣在這里具體而言是講的水谷、糟粕之氣，換句話說(shuō)是胃中之氣，相對(duì)脾的清氣而言，這都叫做濁氣，胃以降為和，如果胃氣不降，就會(huì)出現(xiàn)脘腹脹滿，就是消化不良、腹部脹滿，胃脘不舒的癥狀。聯(lián)系到臨床診斷脾虛腹瀉的話，那是由于中氣虛陷，你應(yīng)該補(bǔ)氣、升舉清氣就行了，治療時(shí)就應(yīng)該和胃、也就是降胃，用什么降胃藥？反正“辛甘發(fā)散為陽(yáng)、酸苦涌泄為陰”。
“此陰陽(yáng)反作，病之逆從也”。這句話是一個(gè)小結(jié)，說(shuō)明陰陽(yáng)相反了、相逆了，“逆從”在這里是個(gè)偏義復(fù)詞、偏于“逆”，說(shuō)明病產(chǎn)生于陰陽(yáng)逆亂。
“故清陽(yáng)為天，濁陰為地”。它和前面“積陽(yáng)為天、積陰為地”是一個(gè)意思。也就是說(shuō)天是屬于清陽(yáng)之氣，濁陰屬于地之氣。
“地氣上為云，天氣下為雨”。這幾句講的，是說(shuō)天地陰陽(yáng)升降的問(wèn)題，是講的陰中有陽(yáng)、陽(yáng)中有陰的，而且陰陽(yáng)相互聯(lián)系關(guān)系的問(wèn)題。天為陽(yáng)、雖然是主上升，但是陽(yáng)中還要有降；地雖然是濁陰、是主下降的，但是降中它得有升。同時(shí)，天之所以有降，是因?yàn)橛械仃幍奈坏刂杂猩?，是由于天之?yáng)氣的吸引。所以這幾句話不能光從字面上理解，說(shuō)水氣到了天上就成云彩了、雨是從天上落下來(lái)的，這不用醫(yī)學(xué)專家來(lái)講，看來(lái)這很淺顯。但它只不過(guò)是用淺顯的東西、現(xiàn)象來(lái)解釋陰陽(yáng)中的所含有的比較深?yuàn)W的道理。
“雨出地氣，云出天氣”。這句話是對(duì)陰陽(yáng)之間聯(lián)系的引申，沒(méi)有地氣上升為云，天氣就不可能下降為雨，二者是不可脫離的；同樣的，云雖然是地氣上升而成，但是云是出自天氣，沒(méi)有天陽(yáng)之氣的蒸化，地氣就不可能上升為云。所以此為“陽(yáng)施陰受”，陰陽(yáng)是相互聯(lián)系的，只有陰的吸納，天氣才能下降；只有陽(yáng)氣的蒸化，地氣才能上升。再具體來(lái)說(shuō)，天是陽(yáng)、陽(yáng)主升，但是主升當(dāng)中它必須有降，沒(méi)有降老往上飛不就陰陽(yáng)決裂了嗎，天地決裂開(kāi)了，世間不就沒(méi)有萬(wàn)事萬(wàn)物了嗎。因此，升當(dāng)中有降、降當(dāng)中有升，這樣的話才會(huì)有陰陽(yáng)交泰，才有陰陽(yáng)相合，才有云雨，有云雨才能化生萬(wàn)物。所以進(jìn)一步深入地理解陽(yáng)升、陰降的時(shí)候，還要看到陽(yáng)升中有降、陰降中有升，之所以這樣，是因?yàn)殛庩?yáng)交互、相互發(fā)揮作用。
“故清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅；清陽(yáng)發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽(yáng)實(shí)四肢，濁陰歸六腑”。這幾句話是具體聯(lián)系到人體中的生理，清陽(yáng)之氣要走上七竅、耳目口鼻，包括濁陰之陽(yáng)的肺氣、鼻涕、眼淚、唾液、津液等等；而濁陰、就是二便排泄物要走下二竅。“清陽(yáng)發(fā)腠理，濁陰走五臟”。這句話可以看作是屬于營(yíng)衛(wèi)的問(wèn)題，發(fā)腠理之氣是衛(wèi)氣，衛(wèi)氣對(duì)營(yíng)氣而言，衛(wèi)屬于陽(yáng)、營(yíng)屬于陰。衛(wèi)氣用于“溫分肉，肥腠理，司開(kāi)合”。營(yíng)氣行于內(nèi)、走五臟。這句話用氣血來(lái)理解也可以，氣屬于陽(yáng)、發(fā)散腠理；血為陰、行于內(nèi)。而“衛(wèi)主氣，營(yíng)主血”，這樣理解都可以。兩句話都有“清陽(yáng)”，雖然是同一個(gè)詞，但具體所指不同，第一個(gè)“清陽(yáng)”是屬于出上竅的涕淚唾液之類，第二個(gè)“清陽(yáng)”看來(lái)指的是衛(wèi)氣、人身之氣；同樣，兩個(gè)“濁陰”也不一樣。“清陽(yáng)實(shí)四肢，濁陰歸六腑”這里的清陽(yáng)、濁陰又和前面兩個(gè)又不一樣了，這里的“清陽(yáng)”是指脾所化生的水谷精微之氣，脾主四肢嘛，有了水谷精微之氣充實(shí)于四肢，我們?nèi)梭w才能夠正常的運(yùn)動(dòng)?！皾彡帤w六腑”里的“濁陰”就是那個(gè)水谷糟粕，包括腸道、膀胱中的東西，當(dāng)然了，這個(gè)糟粕跟大小便那個(gè)糟粕還是有區(qū)別的。
那么，這一段就是講了陰陽(yáng)的概念，并舉例說(shuō)明陰陽(yáng)在自然界、在人體當(dāng)中的基本現(xiàn)象。再回過(guò)頭來(lái)看題目中的“應(yīng)象”，它是把陰陽(yáng)和升、降、云、雨、殺、藏、動(dòng)、靜、五臟、六腑、四肢、腠理、九竅等聯(lián)系起來(lái)，來(lái)進(jìn)一步解釋陰陽(yáng)的概念，當(dāng)然也涉及到一些應(yīng)用的問(wèn)題。這個(gè)“象”可以再補(bǔ)充一下，實(shí)際上這個(gè)“象”其實(shí)它就是具體的方法，用的是取象類比的方法，以后這一篇都是用的這種方法。
［校注］，好像就不需要再講了，28頁(yè)的［理論闡釋］我說(shuō)一下。第一個(gè)問(wèn)題說(shuō)的是“治病必求于本”，是說(shuō)當(dāng)中醫(yī)在診治時(shí)，首先要辨別陰陽(yáng)，要用陰陽(yáng)的方法來(lái)認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)里邊的具體問(wèn)題，所以《講義》中引用了“謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之，以平為期”，就是在診治時(shí)，要看陰陽(yáng)失調(diào)了是在哪兒失調(diào)的、具體部位，把具體部位的陰陽(yáng)調(diào)和到相對(duì)平衡了，就達(dá)到了治療的基本目的。第二個(gè)問(wèn)題就是前面說(shuō)的“陽(yáng)生陰長(zhǎng)，陽(yáng)殺陰藏”，《講義》中有三種解釋法，我只是舉例來(lái)說(shuō)、舉例來(lái)說(shuō)是“春生夏長(zhǎng)、秋收冬藏”來(lái)解釋，我舉的例子，相當(dāng)于《講義》中的第一個(gè)、張志聰?shù)慕忉?。《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)集注》的解釋，就是按春生夏長(zhǎng)、秋收冬藏來(lái)解釋的，只不過(guò)春夏為陽(yáng)，陽(yáng)中有陽(yáng)、陽(yáng)中有陰，所以說(shuō)春夏雖然為陽(yáng)，但是春是屬陽(yáng)、夏屬陽(yáng)中之陰。
第二個(gè)解釋選得是第介賓《類經(jīng)》的解釋，是按陰陽(yáng)中又有陰陽(yáng)，但它具體的是用《易經(jīng)》的四象，說(shuō)陰陽(yáng)中又有陰陽(yáng)、陽(yáng)分太少。四象是什么呢，四象的解釋也有幾種，這個(gè)四象是說(shuō)太極生兩儀，兩儀就是陰陽(yáng)，陰陽(yáng)生四象。四象的一種解釋是最有太陽(yáng)、少陽(yáng)，陰有太陰、少陰。
第三種解釋選的是李中梓《內(nèi)經(jīng)知要》的解釋，就用“和”與“逆”來(lái)解釋。他把陽(yáng)生陰長(zhǎng)說(shuō)成是正常的，陽(yáng)殺陰藏是變異的，對(duì)人體來(lái)說(shuō)，生理的就是陽(yáng)生陰長(zhǎng)，病理的就是陽(yáng)殺陰藏。
(我來(lái)解釋：第一種“春生夏長(zhǎng)、秋收冬藏”應(yīng)該對(duì)，但解釋得不夠淺顯。應(yīng)解釋為：春夏陽(yáng)升，促使果實(shí)成形，成形之因是陰所使之，即所說(shuō)的“陰成形”也，陰成形可理解為“陰長(zhǎng)也；秋冬時(shí)陽(yáng)氣殺，陰之果實(shí)應(yīng)該收藏了)
第三個(gè)問(wèn)題是說(shuō)清陽(yáng)濁陰在人體中的不同分布與走向。剛才講得已經(jīng)比較詳細(xì)了，所以就不再重復(fù)了。
［臨證指要］是在臨床上怎么運(yùn)用的問(wèn)題，《講義》選了“清氣在下，則生飧泄；濕氣在上，則生(月真)脹”，選了清代王九峰的脾虛泄瀉的醫(yī)案。又選了《名醫(yī)類案》中李東垣濁氣不降的病例。這兩種病例是臨床最為常見(jiàn)的類型，第一個(gè)例子是用升脾氣的辦法為主，當(dāng)然也加了一些舒肝的藥，第二個(gè)例子是以降胃氣為主。
