帶狀皰疹后神經(jīng)痛
Postherpetic neuralgia
水痘-帶狀皰疹病毒，是水痘和帶狀皰疹的罪魁禍?zhǔn)?/b>。
大多數(shù)急性帶狀皰疹，呈自限性。但疼痛能造成明顯的痛苦，尤其對(duì)于老人。
疼痛可嚴(yán)重到干擾睡眠、食欲。此外，在皮疹消退后，會(huì)有一些患者要繼續(xù)忍受數(shù)月～數(shù)年的疼痛，即帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)。
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發(fā)病機(jī)制
急性帶狀皰疹，是由水痘-帶狀皰疹病毒的再激活引起。
最初的感染消退后，病毒會(huì)在顱神經(jīng)或脊神經(jīng)的后根神經(jīng)節(jié)內(nèi)持續(xù)潛伏數(shù)年。
當(dāng)細(xì)胞免疫隨著年齡、或免疫功能受損而減弱時(shí)，病毒會(huì)沿著周?chē)窠?jīng)移動(dòng)，引起急性神經(jīng)炎。
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與皰疹病毒有關(guān)疼痛的三階段
疼痛分為3個(gè)階段：
①急性神經(jīng)痛，是指疼痛開(kāi)始于皮疹出現(xiàn)前、或伴隨皮疹出現(xiàn)，從發(fā)作起持續(xù)可達(dá)30日。
②亞急性神經(jīng)痛，指疼痛在皮疹治愈后仍持續(xù)，但在4個(gè)月內(nèi)消退。
③帶狀皰疹后神經(jīng)痛，是指疼痛持續(xù)、至超過(guò)皮疹初發(fā)4個(gè)月后。
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流行病學(xué)
發(fā)病率隨著年齡、疾病、或化療造成的免疫系統(tǒng)損傷而增加。
20歲以下健康人群的年發(fā)病率約為1/1000，而80歲以上人群的發(fā)病率高至5～10倍。
在癌癥患者、或HIV感染者中，帶狀皰疹發(fā)病率也高出幾倍。
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危險(xiǎn)因素
主要是較大的年齡、較嚴(yán)重的急性疼痛、以及較嚴(yán)重的皮疹。
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臨床表現(xiàn)
最常累及的是胸神經(jīng)，尤其是胸4～胸6，其次是頸神經(jīng)和三叉神經(jīng)。
表現(xiàn)為燒灼痛、刺痛，呈持續(xù)性或間歇性。超過(guò)90%也會(huì)有觸誘發(fā)痛，是指由輕觸誘發(fā)的疼痛。
患者往往會(huì)有感覺(jué)缺失區(qū)，以及受累皮區(qū)熱感覺(jué)、觸覺(jué)、針刺覺(jué)和振動(dòng)覺(jué)障礙。
帶狀皰疹后神經(jīng)痛，最常表現(xiàn)為帶狀皰疹急性期發(fā)作后，從未緩解的持續(xù)性疼痛。
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診斷
大多數(shù)情況下，當(dāng)疼痛持續(xù)超過(guò)4個(gè)月，且與先前確診的急性帶狀皰疹發(fā)作的分布區(qū)域相同，則可以診斷為帶狀皰疹后神經(jīng)痛。因此，帶狀皰疹后神經(jīng)痛的診斷只需基于臨床表現(xiàn)。
支持診斷的其他因素包括：
①高齡②急性帶狀皰疹伴前驅(qū)重度疼痛③先前存在嚴(yán)重的皮疹④分布于三叉神經(jīng)或臂叢區(qū)⑤存在觸誘發(fā)痛
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治療
首選藥物，通常為加巴噴丁、普瑞巴林、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥。
●對(duì)于大多數(shù)中～重度患者，建議初始治療使用加巴噴丁、或普瑞巴林。加巴噴丁和普瑞巴林，應(yīng)避免用于腎功能不全的患者。
●第二梯隊(duì)的選擇，是建議使用三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥。
對(duì)心臟病、癲癇、或青光眼、認(rèn)知損害或癡呆的患者會(huì)避免使用三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥。
●對(duì)于輕～中度局部疼痛的患者，若其不希望全身性治療，建議局部用辣椒堿或局部用利多卡因，可以提供短期的緩解作用。
●阿片類(lèi)藥物只能作為二線、三線治療藥物。
通常以小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量至起效。
建議治療方案為：第1日300mg，第2日一日2次、一次300mg，第3日一日3次、每次300mg；之后根據(jù)緩解疼痛的需要，逐漸增加劑量至1800～3600mg/d，分3次給予。
普瑞巴林
普瑞巴林，是γ-氨基丁酸的結(jié)構(gòu)類(lèi)似物，與加巴噴丁類(lèi)似。
推薦起始劑量為一日150mg，分為2次或3次給藥，并根據(jù)患者對(duì)藥物的耐受性和效果，增加至每日總劑量300mg。
三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥
這些藥物會(huì)抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)去甲腎上腺素、和5-羥色胺的再攝取，也會(huì)增強(qiáng)對(duì)外周疼痛信號(hào)的抑制作用。
優(yōu)選阿米替林，起始劑量為每晚10mg，在可耐受的情況下緩慢增加至起效劑量，最大日劑量為150mg。
抗膽堿能的副作用有鎮(zhèn)靜和口干，限制了患者對(duì)阿米替林的接受度，也是年齡較大成人需謹(jǐn)慎使用這類(lèi)藥物的原因。
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肉毒毒素
A型肉毒毒素注射，有益于減輕疼痛。
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脊髓刺激和外周神經(jīng)刺激
此種侵入性神經(jīng)調(diào)節(jié)策略，對(duì)大約一半的患者有效。
